Hastalık Salgını Haberi

27 Aralık 2018  

Pakistan Sağlık Otoriteleri, Kasım 2016'da Sindh eyaletinin Haydarabad bölgesinde başlayan ve devam etmekte olan yaygın ilaca dirençli (XDR) tifo hastalığı salgınını bildirmiştir. Salmonella enterica serovar Typhi (veya S. Typhi) 'nin antimikrobiyal dirençli (AMR) suşlarının neden olduğu tifo humması vakalarında artan bir eğilim, dikkate değer bir halk sağlığı kaygısı oluşturmaktadır. Mayıs 2018'de, Pakistanlı epidemiyolog, klinisyen ve mikrobiyologlardan oluşan uzman grubu tarafından yapılan incelemenin ardından, Karaçi'deki Bölgesel Hastalık Gözetleme ve Müdahale Birimi (RDSRU) tarafından dirençsiz, birden çok ilaca dirençli (MDR) ve XDR tifo hastalığı için vaka tanımları resmen kabul edilmiştir. 2016 ve 2018 yılları arasında bildirilen tüm tifo hastalığı vakaları incelenmiş ve bu vaka tanımlarına göre sınıflandırılmıştır (bkz. Tablo 1).  

Tablo 1. Pakistan'da 2018 Yılı Tifo Hastalığı Vakalarının İlaç Direnç Durumuna Göre Sınıflandırılması

1 Kasım 2016 ile 9 Aralık 2018 tarihleri arasında, Pakistan'ın Sindh eyaletindeki İl Hastalık Sürveyans ve Yanıt Birimi (PDSRU) tarafından toplam 8.288 tifo vakasının 5.747’sinde XDR tifo vakası bildirilmiştir. Vakaların % 69'u Karaçi'de (başkent), % 27'si Haydarabad'da, % 4'ü diğer ilçelerde bildirilmiştir (Tablo 2).

S. Typhi haplotype 58'in dolaşımdaki XDR suşu, birinci ve ikinci basamak antibiyotiklere ve ayrıca üçüncü kuşak sefalosporinlere karşı dirençlidir. Pakistan'ın diğer bölgelerinde meydana gelen XDR tifo vakalarının resmi olmayan raporları yapılmış olup bunların doğrulanması gerekmektedir.

Tablo 2. Pakistan'ın Sindh Eyaletindeki bildirilen XDR tifo ateş vakalarının dağılımı [1 Kasım 2016 - 9 Aralık 2018]

Bununla beraber  Ocak-Ekim 2018 tarihleri arasında, Pakistan’a seyahat eden kişilerde XDR tifo suşunun uluslararası iletimini gösteren raporlar bulunmaktadır. 6 seyahate bağlı XDR tifo vakası bildirilmiştir; 1'i Büyük Britanya Birleşik Krallığı ve Kuzey İrlanda  ve 5'i Amerika Birleşik Devletleri'nde. Seyahatle ilgili vakaların 4'ü Pakistan'da Karaçi (Sindh eyaleti), Lahor (Pencap eyaleti) ve / veya İslamabad'ı ziyaret etmiş veya buralarda ikamet etmiştir.

Bu dört dava ile ilgili detaylar aşağıdaki gibidir:

• Vakaların 2'si Karaçi, Lahor ve İslamabad'a gitmiştir.
• Vakalardan sadece 1'i Karaçi'ye gitmiştir.
• Doğrulanmayı bekleyen bir vaka ise ABD'ye seyahat geçmişi olan ve orada teşhis ve tedavi edilmiş Lahor'da ikamet eden biri olup Pakistan'a dönmüştür.

Bu vakaların hastalığa maruz kalma yolları ya da tam hastalık başlangıç tarihleri hakkında sınırlı bilgi mevcuttur ancak seyahatle ilişkili tüm vakaların başarılı bir şekilde tedavi edildiğine dair kanıtlar vardır.

Halk sağlığı yanıtı

Ocak 2017'de, Pakistan Hükümeti Sindh eyaletindeki artan sayıda XDR tifo vakası sayısıyla ilgili olarak  halk sağlığı yanıtı başlatmıştır. Sonuçlanan faaliyetlerin içeriği aşağıdaki gibidir:

• Haydarabad'da el hijyeni konusunda özel sağlık eğitimi, güvenli içme suyu kullanımı ve çevresel temizlik dahil olmak üzere güvenli hijyen ve sanitasyon uygulamaları konusunda toplum ve okul farkındalığı kampanyaları yürütülmüştür.
• Haydarabad'da klor tabletlerinin etkilenen topluluklara dağıtılması da dahil olmak üzere su arıtma ve sanitasyon faaliyetleri gerçekleştirilmiştir.
• Haydarabad'da ki pratisyen hekimler ve klinisyenler, DSÖ'nün desteğiyle Sağlık Bakanlığı ve ortaklarının tifo hastalığına karşı antimikrobiyallerin rasyonel kullanımı konusunda duyarlı hale getirilmiştir.
• 5 Ağustos 2017 tarihinde Haydarabad'da Vi-polisakkarit tifo aşısı (ViPS) ile tifo aşılama kampanyası başlatılmıştır. 6 ay ila 10 yaş arasında yaklaşık 6.000 çocuk aşılanmıştır.
• Ocak 2018'de Haydarabad'da konjuge tifo aşısı (TCV) ile yapılan müteakip toplu aşılama kampanyası başlatılmış olup bugüne kadar 6 ay ila 10 yaş arasında olan yaklaşık 118.000 çocuğun aşılanmasıyla sonuçlanmıştır. Pakistan Hükümeti ayrıca, 2019'dan başlayarak, Ulusal Aşılama Programı rutinine 3 yıllık bir TCV aşılaması eklemek üzere GAVI'den destek talebinde bulunmuştur. 3 yıllık bir TCV aşılaması öncesinde kentsel alanlarda aşamalı telafi kampanyaları yürütülecektir. Bu aktivite için seçilen hedef yaş grubu 9 ay ila 15 yaş arası çocuklardır.
• Temmuz 2018'de XDR Ulusal Görev Gücü  ve ortak bir DSÖ ve Birleşik Devletler Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (ABD CDC) misyonu kurulmuştur. Bu işbirliğinin tavsiyeleri şu anda Pakistan'da bir taslak ulusal eylem planına çevrilmektedir.
• Güncellenmiş sürveyans araçları ve tifo vakalarında veri toplama için bir sıralama listesi şablonu 7 Eylül 2018'de tüm il sağlık birimleri ile paylaşılmıştır. Bunun amacı, özellikle XDR tifosunun Pakistan'ın diğer kısımlarına ve ötesine yayılması hakkında ek bilgi toplamak ve sürveyansı arttırmaktır.

DSÖ, devam eden antimikrobiyal direnç probleminde (AMR) sürdürülebilir bir fark yaratmak için öncü girişimlerde bulunmaktadır. Bu girişimler şunları içermektedir:

1. Küresel Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (GLASS): GLASS-EAR (Gelişmekte Olan Antimikrobiyal Direnç) yoluyla ortaya çıkan direnç raporları dahil, antimikrobiyal dirençle (AMR) ilgili verilerin toplanması, analizi ve paylaşılmasına standart bir yaklaşım. Bu aktivitenin amacı karar verme konusunda bilgilendirmek ve yerel, ulusal ve bölgesel eylemleri teşvik etmektir.

2. DSÖ, Sağlık Genel Müdürü başkanlığında, AMR1 ile ilgili Ulusal Eylem Planının geliştirilmesinde  Pakistan'daki XDR Ulusal Görev Gücünü desteklemiştir.

3. Küresel Antibiyotik Araştırma ve Geliştirme Ortaklığı (GARDP): DSÖ ve İhmal Edilen Hastalıklar için İlaçlar girişiminin (DNDi) tifo hastalığı da dahil olmak üzere kamu-özel araştırma ortaklıklarını teşvik eden ortak bir girişim.

DSÖ risk değerlendirmesi

XDR S. Typhi'nin ulusal düzeyde riski, yetersiz su, zayıf temizlik ve hijyen (WASH) uygulamaları, düşük aşılama kapsamı ve tifo hastalığı için sınırlı sürveyans nedeniyle Pakistan'da yüksek olarak kabul edilmektedir. AMR S. Typhi doğrulama testinin ve antimikrobiyal duyarlılık testinin yalnızca büyük laboratuvarlar ve üçüncü basamak hastaneler tarafından yapılması gerçeği, risk açısından diğer öncelikli hususlardır. İdealin altında antibiyotik reçeteleme uygulamaları ile birlikte bu faktörler, XDR S. Typhi'nin oluşumunu, yayılmasını ve kontrol edilmesini takip etme yeteneğini sınırlamıştır.

MDR tifo salgınları ve seftriakson dirençli S. Typhi ile sporadik enfeksiyon vakaları birçok ülkede bildirilmiştir. Ancak, ilk kez Pakistan'da XDR S. Typhi'nin neden olduğu büyük bir salgın gözlenmiştir.

Bölgesel düzeydeki risk, benzer ortamlar ve tifo hastalığının tedavisine yaklaşımların yanı sıra, bölgedeki kayda değer düzeyde göç seviyelerinin bir araya geldiği yaygın olarak kullanılan anti-mikrobiyallerin aşırı kullanımı nedeniyle ılımlı olarak kabul edilmektedir.

Küresel olarak, antimikrobiyallerin ve rasyonel reçetelendirme uygulamalarının mevcudiyeti nedeniyle risk düşük olarak kabul edilir. Bununla birlikte, S. Typhi küresel bir dağılıma sahiptir ve seyahat edenlerin bu dayanıklı klonu, özellikle de WASH altyapısının zayıf olduğu ülkelerde yayma potansiyeli ortadan kaldırılamaz. Pakistan'ın bir bölümünde dolaşımda olduğu tespit edilen H58 klonal suşunda geleneksel birinci basamak antibiyotiklere karşı yüksek direnç, her üç seviyede de potansiyel riski arttırmaktadır.

DSÖ önerileri

Bu salgın, dirençli ve dirençsiz patojenlerin yayılmasını önlemek için halk sağlığı önlemlerinin önemini vurgulamaktadır. S. Typhi'de ortaya çıkan direnç tedaviyi zorlaştırırken, tifo hastalığı, sağlık koşullarının iyi olmadığı ve güvenli içme suyunun bulunmadığı yerlerde yaygındır. Güvenli suya erişim ve uygun temizlik, gıda işiyle uğraşanların arasında hijyen ve tifo aşılaması ana ve en önemli önerilerdir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), tifo hastalığının onaylanmış salgınlarına yanıt olarak tifo aşılamasını önermektedir ve tifo-endemik bölgelere seyahat edenler aşılamayı düşünmelidir. Ayrıca, TCV'nin lisanslandığı yerde, DSÖ, tercih edilen tifo aşısı olarak TCV'yi önerir. Tifo aşılaması, hastalığı kontrol altına almak için diğer çabalarla birlikte uygulanmalıdır.

S. Typhi'nin hızlı bir şekilde yeni direnç mekanizmaları kazanması ile ilgili gözlenen kapasitenin ışığında, DSÖ, bilinen direnci izlemek, yeni ve ortaya çıkan direnci saptamak ve yayılımını azaltmak için AMR'nin gözetimi dahil olmak üzere tifo hastalığı sürveyansının güçlendirilmesini tavsiye etmektedir. DSÖ ayrıca sürveyans verilerinin yerel ve uluslararası düzeyde zamanında paylaşılmasını önermektedir.

Günümüzde, azitromisin, düşük kaynak ayarlarında XDR tifo hastalarını yönetmek için kalan tek güvenilir ve uygun fiyatlı ilk basamak oral tedavi seçeneğidir. Tifo olduğundan şüphelenilen hastalar, S. Typhi'yi tespit etmek ve hasta yönetimini bilgilendirmek ve sürveyans çabalarına katkıda bulunmak için mümkün olan her yerde antimikrobiyal duyarlılığı tanımlamak için mikrobiyolojik olarak test edilmelidir. Olağandışı dirençli S. Typhi suşlarının doğrulanması ve ileri testleri (moleküler yöntemler dahil), bu kapasiteye sahip ülkeler içinde doğrulayıcı testler sağlayan uzman laboratuvarlar tarafından yapılmalıdır. Söz konusu laboratuvar kapasitesine sahip olmayan ülkelerde, komşu bir ülkenin referans laboratuvarının veya bir DSÖ İşbirliği Merkezinin bu rolü üstlenebileceği bölgesel işbirliği bir seçenek olabilir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki linklere bakınız:

• WHO recommends use of first typhoid conjugate vaccine
• Antimicrobial Resistance in Typhoid: implications for policy & immunization strategies
• Surveillance standards recently published by WHO “Typhoid and other invasive salmonellosis”
• Antimicrobial Resistance, National Action Plan, Pakistan