Hastalık salgını haberi 
30 Ocak 2019

Uluslararası Sağlık Tüzüğü (UST) Büyük Britanya ve Kuzey İrlanda Birleşik Krallığı Ulusal Odak Noktası 7 Ocak 2019'da,  Birleşik Krallık'ta yaygın  ilaca dirençli (XDR)  2  Neisseria gonorrhoeae enfeksiyonu (Bel Soğukluğu) vakasının  görüldüğünü  DSÖ’ye bildirmiştir.

İlk vaka, Ekim 2018’de İngiltere’de cinsel sağlık hizmetlerine başvuran heteroseksüel bir kadındı. Eylül 2018’de İspanya’nın İbiza kentinde erkek İngiltere vatandaşları ile cinsel ilişkiye girdiğini bildirmiştir. Vaka, Birleşik Krallık vatandaşlarıyla İbiza'daki cinsel birliktelikleri  ve Birleşik Krallık'ta cinsel sağlık hizmetlerine ilk başvurusu  arasında antibiyotik tedavisi almamıştı. Vaka  ampirik olarak seftriakson 500 mg ve azitromisin 1 g ile tedavi edildi. Bir tedavi testi (TOC) yapıldı ve patojenin temizlendiği görüldü.

İkinci vaka, Kasım 2018’de Birleşik Krallık’ta cinsel sağlık hizmetlerine başvuran heteroseksüel bir kadındı. Haziran- Eylül  2018 tarihleri arasında  İspanya’nın  İbiza kentinde olduğu bilinen bir erkekle,  Kasım 2018’de Birleşik Krallık’ta günü birlik bir cinsel ilişki yaşadığını bildirmiştir. Vaka ampirik olarak seftriakson 1 g ile tedavi edildi. Bir tedavi testi  yapıldı ve patojenin temizlenmediği tesbit edildi. Daha sonra gentamisin 240 mg (intramüsküler) ve azitromisin 2 mg (oral) verildi. Belirtiler düzelmediği için 3 gün boyunca intravenöz ertapenem uygulandı. Daha sonra  yapılan testte  patojenin temizlendiği görüldü.

İzole edilen iki suş, seftriaksona (MIC 1.0 mg / L) dirençlidir ve azitromisine (MIC 0.5 mg / L) karşı orta derecede  duyarlılığa sahiptir. İzolatlar ayrıca sefiksim, penisilin, siprofloksasin ve tetrasikline dirençlidir, ancak spektinomisine duyarlıdır. Bu izolatlar, daha önce Birleşik Krallık tarafından Mart 2018'de bildirilen vakadan ve Nisan 2018'de Avustralya’dan bildirilen azitromisine karşı yüksek direnç gösteren 2 vakadan  farklıdır.

Halk sağlığı yanıtı

İngiltere Halk Sağlığı Kurumu, temaslıların izlenmesini sağlamak ve yayılımı önlemek için, inceleme  ve iletişimi koordine etmek üzere bir vaka yönetim ekibi oluşturmuştur. 

İspanya’nın  İbiza kentine  seyahat eden Birleşik Krallık vatandaşlarının cinsel ilişkileriyle muhtemel bir epidemiyolojik bağlantısı olması nedeniyle, Birleşik Krallık, İspanya'yı Avrupa Birliği Erken Uyarı ve Cevap Sistemi (EWRS) aracılığıyla bu vakalar hakkında bilgilendirdi.

Balear Adaları ve İbiza Halk Sağlığı hizmetleri kurumları, İspanya İbiza'ya seyahat eden XDR N. gonorrhoeae ile enfekte  İngiltere vatandaşları ile ilgili bu halk sağlığı uyarısı hakkında bilgilendirildi.

İbiza'da cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların (CYBE) tedavisi Balear Adaları Halk Sağlığı Servisi tarafından verilen hizmetlere dahildir ve teşhis İbiza'daki ana devlet hastanesinin laboratuvarında yapılır. Halen İbiza'da, Birleşik Krallık tarafından tanımlanan direnç modeline sahip  izole edilmiş N. gonorrhoeae suşu yoktur.

İngiltere Halk Sağlığı Kurumunca, vakaların Birleşik Krallık temaslılarının muhtemel cinsel partnerleri hakkında ki mevcut bilgiler kesinleştirildikten sonra ileri halk sağlığı kontrol önlemlerinin alınması göz önünde bulundurulacaktır.

DSÖ risk değerlendirmesi

Bu, Birleşik Krallık'taki XDR N. gonorrhoeae enfeksiyonu ile ilgili dördüncü rapordur. Mevcut vakalar seftriaksona dirençli  ve azitromisine  orta derecede duyarlıdır ki bu  DSÖ tarafından  gonore tedavisinde önerilen ikili tedavi için (seftriakson 250 mg ve azitromisin 1 g) gittikçe artan bir tehlike işaretidir. Gonore vakalarının çoğu asemptomatik olduğu için, dirençli gonore  suşlarının yayılması mümkündür ve yüksek riskli popülasyonlarda hızla yayılabilir.

Bu iki vaka için, İspanya’nın  İbiza kentinde ki Birleşik Krallık vatandaşları veya İbiza’da bulunmuş Birleşik Krallık vatandaşları ile cinsel karşılaşmalarda epidemiyolojik bir bağlantı vardır ki bu da dirençli gonore türünün uluslararası yayılma potansiyeli olduğunu göstermektedir.     

Hem Birleşik Krallık'ta hem de İspanya'da, epidemiyolojik bağlantının, bulaş kaynağının ve Birleşik Krallık’ta ki vakaların cinsel partnerlerinin belirlenen temaslılarının doğrulanması  için daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.  Bu, özgün halk sağlığı önlemlerini uygulamak ve enfeksiyonun bulaşmasını durdurmak için yapılmalıdır; önlemler şunları içerir:

Gonorede antimikrobiyal direnç (AMR) sürveyansının güçlendirilmesi ve zamanında raporlamanın sağlanması.

İngiltere Halk Sağlığı tarafından kondom promosyonu dahil, temaslı takibi ve yanıt önlemleri alınmıştır  ve bu 2 vakanın  Birleşik Krallık'ta  potansiyel olarak  daha fazla bulaştırma riski şu an için düşük olarak kabul edilmektedir.

DSÖ tavsiyesi

Devam eden çoklu ilaca dirençli N. gonorrhoeae enfeksiyonu  probleminde sürekli bir fark yaratmak için, birbiriyle örtüşen iki hedefin gerçekleştirilmesi gerekir:

İlaç direncinin geniş tabanlı kontrolü ve gonokok enfeksiyonunun kontrolü. Her ikisine de, antimikrobiyal direncin evrensel kontrolü için daha geniş çerçevede  yaklaşılmalıdır. Gonokokal enfeksiyonlar için halk sağlığı yaklaşımı öğrenilen dersler üzerine bina edilmeli ve aşağıdaki noktaları harekete geçirmelidir:

• Gonokok enfeksiyonlarının etkili bir şekilde önlenmesi ve kontrolü için kondom kullanılması, yüksek riskli popülasyonlar için cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) taraması ve sağlık yönetimi ve davranış değişikliği danışmanlığı yoluyla bulaşmanın ve yeniden enfeksiyonun önlenmesi amacıyla teşhis ve uygun tedavi rejimlerinin  sağlanması için etkin  CYBE vaka yönetimi.
• Etkili ilaç düzenlemeleri dahil, uygun antibiyotik kullanımı.
• Ulusal gonore tedavi kılavuzlarını ve halk sağlığı politikalarını oluşturmak ve küresel olarak karşılaştırılabilir ve kaliteli veri sağlamak için, özellikle de gonokoksik enfeksiyon yoğunluğu olan ülkelerde zamanında raporlama da dahil olmak üzere, gonore AMR sürveyansının kurulması ve güçlendirilmesi.
• Kaliteli kontrol mekanizmaları ile gonokok kültürü ve antimikrobiyal duyarlılık testlerini yapmak üzere bölgesel ve ulusal laboratuvar ağları kurmak için kapasite oluşturulması.
• Gonore vakalarının tesbit ve takibinin güçlendirilmesi, başarısız tedavi vaka tanımı baz alınarak yapılacak  başarısız tedavi vakalarının yönetimi ve takip protokolleri ile başarısız tedavilerin sistematik takibi.       
• Gonore teşhisi için bakım noktası testlerinin ve yeni moleküler izlem metodlarının geliştirilmesinin hızlı takibi ve antibiyotik yönetimini desteklemek amacıyla  antimikrobiyal direncin belirlenmesi.     
• Gonokok enfeksiyonları için etkili  alternatif  tedavi rejimlerinin araştırılması ve tanımlanması.

Antimikrobiyal direnç veya CYBE hakkında daha fazla bilgi için, lütfen  bakınız:

• Antimikrobiyal direnç bilgi formu
• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE) bilgi formu

Referanslar:

• Tapsall, J. W., Ndowa, F., Lewis, D. A. and Unemo, M. Meeting the public health challenge of multidrug- and extensively drug-resistant Neisseria gonorrhoeae. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 7(7), 821-834 (2009)
• Global antimicrobial resistance surveillance system (GLASS) report. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259744/9789241513449eng.pdf;jsessionid=4B802AA0C5D5E58AE164EDD835140CC6?sequence=1 [accessed 23 March 2018]
• Emergence of multi-drug resistant Neisseria gonorrhoeae - Threat of global rise in untreatable sexually transmitted infections Fact sheet. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/who_rhr_11_14/en/ [accessed 27 March 2018]
• Cole M, Underwood A, Templeton K, et al. Does high-level azithromycin resistance emerge from low-level resistance in neisseria gonorrhoeae? Sex Transm Infect 2017;93:A11.
• Public Health England notification: https://www.gov.uk/government/news/two-cases-of-resistant-gonorrhoea-diagnosed-in-the-uk [accessed 9 January 2019]