Hastalık Salgını Haberleri

24 Kasım 2020

1 Kasım 2020'de, Nijerya'nın güneyinde yer alan Delta ve Enugu olmak üzere iki eyalette Olaya Dayalı Sürveyans yoluyla, teşhis edilmemiş bir hastalıktan kaynaklanan bir grup ölüm raporları bildirilmiştir. Delta Eyaleti sağlık sürveyans sistemi, benzer semptomlarla ortaya çıkan bir grup ölümün ardından 30 Ekim 2020'de salgından haberdar edilmiştir.

Şekil 1. Delta ve Bauchi eyaletleri için şüpheli vakaların salgın eğrisi

2 Kasım 2020'de Nijerya Hastalık Kontrol Merkezi (NCDC), DSÖ'ye Delta Eyaletinin Ika Kuzey-Doğu yerel yönetim bölgesindeki (LGA) Ute Okpu topluluğunda bir dizi ölüm bildirmiştir. Ika Kuzeydoğu'nun diğer 4 bölgesinden (Idumessah, Owa Alero, Owanta ve Umunede) ek vakalar da bildirilmiştir. 5 Kasım 2020'de Delta Eyaleti için hazırlanan bir ön raporda, 30 ölüm (CFR b,5) ile birlikte 48 şüpheli sarıhumma  vakası bildirilmiştir. En sık görülen semptomlar, 1 haftalık ateş, kusma (kanlı veya kansız), kanama, nöbetler ve bilinçsizliği içermektedir. Bir hastada öksürük, boğaz ağrısı ve hıçkırık olduğu bildirilmiştir. Bildirilen bu 48 vakanın ana mesleği çiftçiliktir ve erkekler ağırlıklı olarak etkilenmiştir (%75). Şüpheli vakaların çoğunun sarıhumma aşı durumu bilinmemektedir. Endeks vakası 24 Temmuz 2020'de semptomlar geliştirmiş ve 28 Temmuz 2020'de hayatını kaybetmiştir. Ön soruşturma önemli bir seyahat geçmişi ortaya çıkarmamıştır. 31 Ekim 2020'de burun ve boğaz swabları ile birlikte iki kan örneği alınmıştır. Delta Eyaletindeki Irrua İhtisas Eğitim Hastanesi'nin (ISTH) mobil laboratuvarında laboratuvar incelemeleri gerçekleştirilmiştir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile test edilen tüm kan örnekleri Lassa ateşi için, boğaz sürüntüsü de şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 için negatiftir. Altı kan örneği daha toplanmış ve ISTH, Edo Eyaletine gönderilmiştir ve hepsi Lassa ateşi için negatifken, üçü PCR ile sarıhumma için pozitiftir. 10 Kasım 2020 itibariyle 33 ölüm dahil 65 şüpheli vaka bildirilmiştir. 27 vakadan numuneler toplanmıştır ve yedisi, PCR testi sonucunda sarıhumma için pozitif çıkmıştır.

4 Kasım 2020'de Enugu Eyaleti epidemiyoloğu, NCDC'ye nedeni bilinmeyen bir dizi ölüm bildirmiştir. 4 Kasım 2020'de Enugu Eyaleti için Hızlı Müdahale ekibi tarafından yapılan soruşturmalar, çoğunluğu 4-65 yaş arası ve çiftçi olan erkeklerde olmak üzere 10 ölüm bildirmiştir. En sık görülen semptomlar, idrarda kan, ağız kanaması, solunum yolunda kanama, kanlı gözler ve solunum sisteminde ağrıya ek olarak yüksek dereceli ateş, konvülsiyon ve sonunda komadır. Düşündürücü ayırıcı tanı Lassa ateşi, sarıhumma, serebrospinal menenjit ve COVID-19'dur. Toplam 13 kan örneği toplanmış ve viral hemorajik ateşler için test edilmek üzere Abuja'daki Ulusal Referans Laboratuvarı'na gönderilmiştir. 10 Kasım 2020'de alınan sonuçlarda Enugu Eyaletinde 6 PCR pozitif Sarıhumma vakası çıkmıştır.

8 Kasım 2020'de Bauchi Eyaleti, NCDC Ulusal Referans Laboratuvarı'nda PCR ile test edilen 8 numunenin sarıhumma için pozitif olduğunu bildirmiştir (7'si Ganjuwa LGA'dan, 1'i LGA'nın bilinmeyen bir bölgesinden). Bu örneklerden dördü ayrıca sarıhumma için IgM pozitiftir. Ayrıntılı vaka incelemeleri devam etmekte ve sıra listesi şu anda güncellenmektedir.

15 Kasım 2020'de, Benue Eyaletindeki Ogbadibo LGA'dan sarıhumma için 3 PCR pozitif numune bildirilmiştir. Bu numuneler ayrıca NCDC, Ulusal Referans Laboratuvarı'nda da test edilmiştir. Ek olarak, Ebonyi Eyaletindeki Ohaukwu LGA'dan bildirilen sarıhumma için PCR pozitif bir numune de vardır. Bu LGA aynı zamanda ulusal referans laboratuvarında IgM pozitif olan ve başlangıç tarihleri Temmuz-Ağustos 2020 olan olası sarıhumma vakalarının bir kümesinin de yeri olmuştur. LGA'daki güvenlik sorunları, ilk bildirim sırasında tam soruşturma ve çalışmayı engellemiştir.

Salgın Nijerya'daki 5 eyaleti kapsamaktadır: Delta, Enugu, Bauchi ve Benue ve Ebonyi (Şekil 2).

Şekil 2. Nijerya'da etkilenen eyaletlerin ve yerel yönetim alanlarının coğrafi dağılımı

Nijerya, aynı anda birden fazla patojen salgınıyla karşı karşıyadır. Ülkenin Güney-Güney jeopolitik bölgesinde bulunan Delta Eyaleti, sarıhumma sıcak nokta eyaletlerinden biri olarak kabul edilmese de, Lassa ateşinden etkilenen eyaletlerden biridir. 2020'de, 3 ölüm dahil 140 şüpheli vakadan 18 Lassa ateşi vakası laboratuvarda doğrulanmıştır. Ülkenin Güneydoğu jeopolitik bölgesinde yer alan Enugu eyaleti, doğrulanmış 3 Lassa ateşi vakasının bulunduğu Benue (Ogbadibo LGA) ve Lassa ateşi salgını için sıcak nokta eyaletlerinden biri olan Ebonyi eyaleti ile sınırlarını paylaşmaktadır. Bugüne kadar, Enugu eyaletinden 2 ölüm (%20 CFR) dahil olmak üzere 10 Lassa ateşi vakası rapor edilmiştir. Lassa ateşi vakaları yıl boyunca rapor edilirken, en yoğun dönem Aralık'tan Nisan'a kadar olan zamandır.

Delta, Enugu, Benue ve Ebonyi eyaletlerinin Lagos ile olan göreceli yakınlığı, COVID-19 bağlamında nüfus hareketleri (ve dolayısıyla yayılma riski) azalmış olsa da ek bir endişe kaynağıdır. Ancak bununla ilgili veri eksikliği vardır ve yayılma riski izlenmelidir.

COVID-19 müdahale çabaları, ülkenin sağlık sisteminden olağanüstü miktarda zaman ve kaynak talep ederken, sokağa çıkma yasakları, seyahat kısıtlamaları ve yayılmayı yavaşlatan diğer kısıtlamalar, temel sağlık hizmetlerine erişimi ciddi şekilde kesintiye uğratmıştır. Ulusal yetkililer ve eyalet yetkilileri şu anda COVID-19 pandemisine odaklanmış durumdadır ve sarıhumma salgınları için soruşturma ve müdahale faaliyetlerini yürütmek amacıyla gereken insan kaynaklarını sınırlamaktadır. COVID-19 önlemlerinin son zamanlarda gevşetilmesi, nüfus hareketliliğini artıracak ve böylece özellikle şehir merkezlerine sokulursa sarıhummanın artma riskini artıracaktır. Kentsel ortamlardaki nüfus hareketliliği, operasyonun boyutu ve tanısal zorlukları nedeniyle toplu aşı kampanyaları yürütürken özellikle zor olabilir (SAGE 2016). 23 Kasım 2020 itibariyle Nijerya'da 1.167 ölüm dahil 66.383 COVID vakası bildirilmiştir.

Halk Sağlığı Müdahalesi

Orta düzeydeki mevcut müdahale:

• 7 Kasım 2020 itibariyle, sarıhumma Ulusal Acil Durum Operasyon Merkezi (EOC), NCDC tarafından, etkilenen eyaletlerdeki Devlet sarıhumma EOC ile yakın koordinasyon içinde faaliyete geçirilmiş ve yönetilmiştir.
• Kaliteyle ilgili ayrıntılı incelemeler ve müdahaleyi sağlamak için etkilenen eyaletlere teknik desteğin koordinasyonu ve dağıtılması
• Pozitif numunelerin ikinci aşama teyidi için bölgesel referans laboratuvarı Pasteur Dakar Enstitüsüne taşınmasının sağlanması
• Test için belirlenmiş ulusal referans laboratuvarları (Merkezi Halk Sağlığı Laboratuvarları ve Ulusal Referans Laboratuvarı) şu anda sırasıyla seroloji ve PCR kullanarak numuneleri test etmektedir.
• Reaktifler ve sarf malzemeleri tüm test laboratuvarlarında mevcuttur
• Sarıhumma vaka yönetimi için resimli yardım araçları güncellenmiş ve tamamlanmaktadır
• Müdahale için bir Olay Eylem Planının (IAP) geliştirilmesi devam etmektedir
• Aktif vaka arama için vaka tanımları geliştirilmiş ve etkilenen eyaletlerle paylaşılmıştır
• Sürveyans Salgın Müdahale Yönetim ve Analiz Sistemi (SORMAS) kullanılarak etkilenen eyaletlerden alınan sürveyans verilerinin günlük olarak izlenmesi ve analizi
• Günlük güncellemeler için Hızlı Müdahale Ekipleri ve Eyalet Epidemiyologları ile ilişki kurmak
• Nijeryalılara ülkedeki sarıhumma durumu hakkında güncel bilgiler vermek ve bilgi sağlamak için basın bültenleri yayınlamak
• Sosyal ve geleneksel medya platformlarında devam eden söylenti takibi
• Önleme mesajlarının NCDC sosyal medya platformlarında yayılması
• TV Abuja & Wazobia FM Lagos kanallarında iki organize röportaj
• Yüksek sarıhumma riskli devletlerde/LGA'larda risk değerlendirmeleri yapmak ve topluluklarda aktif vaka araştırmasını sağlamak
• Kampanyalar için COVID-19 önleme standartlarıyla uyumlu kaliteli aşılama müdahalesinin uygulanmasına ilişkin eyaletlere ulusal rehberlik sağlanması
• Ülke, Ulusal Arbovirüs Araştırma Merkezi (NAVRC) tarafından Enugu'daki entomolojik çalışmaları desteklemektedir.

Delta Eyaleti için mevcut müdahale:

• Etkilenen LGA'da (Ika Kuzey-Doğu LGA) hızlandırılmış önleyici sarıhumma toplu aşı kampanyası devam etmektedir. Sağlık tesislerinde ve topluluklarda vakaların ve aktif vaka araştırmasının sıralı listesi
• Ika Kuzey-Doğu LGA'da sarıhumma riski ve toplulukları korumak için atılması gereken adımlar (örneğin aşı, vektör kontrolü) konusunda risk iletişim faaliyetleri ve topluluk katılımı yoğunlaştırılmıştır.
• Belirlenmiş bir tedavi merkezinde şüpheli vakaların vaka yönetimi (Federal Tıp Merkezi, Asaba)
• Kasım 2020'nin sonunda, müdahaleyi hızlandırmak için kullanılabilecek eyalet çapında bir sarıhumma önleyici toplu aşı kampanyası planlanmaktadır.

Enugu Eyaletindeki vakalar için mevcut müdahale:

• Sarıhumma riskiyle ilgili sarıhumma salgınına müdahale etmek için ve COVID-19 müdahalesi için genişletilmiş bir acil durum operasyon merkezi ve toplulukları korumak için atılacak adımlar (örn. Aşı, vektör kontrolü)
• Igbo-Eze Kuzey LGA'daki tüm geleneksel yöneticilere, kasaba birliği başkanlarına ve diğer fikir öncülerine toplum seferberliği
• Toplumlarda ve sağlık tesislerinde şüpheli sarıhumma vakaları için yoğunlaştırılmış aktif arama
• General Hospital Ogrute, Igbo-Eze North LGA'daki Enugu-Ezike'de bir vaka yönetim merkezi oluşturulmuştur.
• Enugu Eyaletinde bir tedavi merkezinin belirlenmesi için General Hospital Enugu - Ezike için ihtiyaç değerlendirmesi tamamlanmıştır
• Uluslararası Koordinasyon Grubu talebi, etkilenen LGA'da reaktif bir aşı kampanyası için hazırlık aşamasındadır

Bauchi Eyaletindeki vakalar için mevcut müdahale:

• Süreçte ayrıntılı vaka incelemesi
• Vakaların sıralı listesi
• Ön soruşturma sonuçlanana kadar müdahale ekibine saha dışı destek verilmektedir
• Bauchi'de Şubat 2021'de planlanan eyalet çapında sarıhumma önleyici toplu aşı kampanyası, müdahaleyi desteklemek için geliştirilebilir ve hızlandırılabilir.

Benue Eyaletindeki vakalar için mevcut müdahale:

• Süreçte ayrıntılı vaka incelemesi
• Şu ana kadar listedeki 27 rapor edilmiş vakayla güncellenen sıralı liste
• Ön soruşturma sonuçlanana kadar müdahale ekibine saha dışı destek verilmektedir
• Yüksek riskli eyaletlerden biri olarak 20 Kasım 2020'de önleyici toplu aşı kampanyası planlanmaktadır.

Nijerya, sarıhumma Salgınlarını Ortadan Kaldırma (EYE) stratejisine göre yüksek riskli bir ülke olarak kabul edilmektedir. Rutin sarıhumma aşısı, 2004 yılında Nijerya’nın Genişletilmiş Bağışıklama Programına (EPI), tahmini %54 (2019) kapsamı ile ve bazı alt gruplarda daha düşük rakamlarla tanıtılmıştır. Ülkenin birçok yerinde sarıhummaya karşı nüfus bağışıklığı, sürü bağışıklık eşiklerinin altında kalmaktadır: MICS 2016/2017, 12 ila 23 aylık çocuklarda sarıhumma aşısının %39 olduğunu göstermiştir. Salgın riskini ele almak ve toplum bağışıklığını artırmak için, EYE stratejisi PMVC bileşeni aşamalı olarak uygulanmaktadır. Ülkede, faaliyetlerin mevcut aşaması için planlanan eyaletler arasında Delta ve Bauchi ile PMVC'ler için 30 milyondan fazla doz sarıhumma aşısı vardır. Delta eyaleti zaten 2020'de bir PMVC için planlanmıştı. Delta eyaletinde bir LGA ve Bauchi eyaletinde 4 LGA, 2019'da bir aşı kampanyası düzenlemiştir. Bu sarıhumma aşısı tedariki ve ilgili hazırlıklar, salgın müdahalesinin ihtiyaçlarını karşılamaya hizmet edebilir. Malzemeler ayrıca, toplu bir aşı kampanyasında COVID-19'un önlenmesi için PPE ve el dezenfektanları gibi kaynakları da içermektedir. Enugu ve Ebonyi, mevcut planlanan PMVC'lere dahil edilmemiştir, ancak ülkedeki aşıların ve ilgili malzemelerin acil bir müdahaleyi desteklemeye yardımcı olma olasılığı vardır. 2024 yılına kadar Nijerya'daki tüm eyaletlerin, risk altındaki nüfusu sarıhummaya karşı korumak için kampanya faaliyetlerine girmesi beklenmektedir. Bu plan, risk, aşı mevcudiyeti ve uygulama fizibilitesine göre daha da güncellenebilir veya hızlandırılabilir.

DSÖ Risk Değerlendirmesi

Nijerya, sarıhumma için yüksek riskli bir ülkedir. Nijerya'da Eylül 2017'de sarı hummanın yeniden ortaya çıkması, geniş bir coğrafi alandaki salgınlara dikkat çekmiştir. Bauchi, Benue ve Katsina eyaletlerinde Ağustos'tan Kasım 2019'a kadar bildirilen sarıhumma salgınları, birçok başka eyalete yayılarak sarıhumma bulaşmasında ve 2017'den bu yana önceden bildirilmiş vakalar olmaksızın ve yetersiz bağışık nüfusa sahip bölgelerde sarıhumma salgınlarının hızla yayılması ve çoğalması için yüksek bir risk oluşmasında bir genişleme göstermiştir. İçinde bulunduğumuz yıl 36 eyaletin tamamından ve Federal Başkent Bölgesi'nden (FCT) şüpheli sarıhumma vakaları bildirilmiştir ve 9 eyalette (Delta, Enugu, Bauchi, Benue, Kogi, Oyo, Edo Kwara ve Katsina) doğrulanmış sarıhumma vakaları bulunmaktadır. Bauchi, Delta ve Enugu'daki bu yeni salgınlar, bu yıl daha önce bildirilmiş vakalar olmaksızın alanları etkilemekte ve epizootik döngüde insan nüfuslarına yayılma ile birlikte sürekli yüksek viral bulaşmanın altında yattığını göstermektedir. Nüfusun yetersiz olduğu diğer eyaletlere yayılma riski, büyük kent merkezleri de dahil olmak üzere yüksek CFR, yetersiz aşı kapsamı nedeniyle devam eden yerel bulaşma ve büyütme potansiyeli ve kent çevresi alanlarında (örneğin Delta Eyaleti) ve Lagos'a yakın yoğun nüfuslu LGA'larda vakaların ortaya çıkmasından dolayı risk yüksektir.

Etkilenen LGA'lar için şu anda entomolojik bilgi bulunmamaktadır, ancak 2018/2019'da Ebonyi, Bauchi, Edo, Kogi ve Kwara'daki benzer iklim ve bitki örtüsünün ortamlarında salgınlar sırasında yapılan önceki entomolojik araştırmalar, yetişkin Aedes sivrisineklerini tespit etmiştir. Ancak bölge kurak mevsime (Kasım-Mart) girmektedir ve vektör yoğunluklarının daha düşük olması beklenmektedir. Aedes aegypti vektörü, daha kuru koşullardan yalnızca orta derecede etkilenmekte ve aktif kalmaktadır, bu nedenle insan nüfusları içinde sürekli vektör kaynaklı bulaşma göz ardı edilemez.

Nijerya, dolaşımdaki Aşıdan Türetilmiş Polio Virüsü (cVDPV), kızamık, maymun çiçeği, Lassa ateşi ve kolera salgınları ve ülkenin kuzeydoğusunda insani krizler dahil olmak üzere eşzamanlı birkaç halk sağlığı acil durumuyla karşı karşıyadır. DSÖ, epidemiyolojik durumu izlemeye ve mevcut en son bilgilere dayanarak risk değerlendirmesini gözden geçirmeye devam etmektedir. Şu anda, sarıhumma salgınları ulusal düzeyde yüksek riskli, bölgesel ve küresel düzeylerde düşük olarak kabul edilmektedir.

DSÖ Tavsiyesi

Sarıhumma, enfekte sivrisinekler tarafından bulaşan akut viral hemorajik bir hastalıktır ve hızla yayılma ve halk sağlığı üzerinde ciddi etkilere neden olma potansiyeline sahiptir. Özel bir tedavisi yoktur, ancak hastalık yaşam boyu bağışıklık sağlayan tek doz sarıhumma aşısı kullanılarak önlenebilir. Dehidratasyon, solunum yetmezliği ve ateşi tedavi etmek için destekleyici bakım ve ilişkili bakteriyel enfeksiyonlar için antibiyotik tedavisi mortaliteyi azaltabilir ve önerilir.

Sarıhumma, EYE stratejisi için öncelikli bir ülke olan Nijerya'da endemiktir. Hızlandırılmış aşamalı YF PMVC'lerin 2024 yılına kadar tüm ülkeyi kapsaması planlanmaktadır. Aşı, sarı hummanın önlenmesi ve kontrolü için birincil müdahaledir. Şehir merkezlerinde, hedeflenen vektör kontrol önlemleri de bulaşmayı kesintiye uğratmaya yardımcı olmaktadır. DSÖ ve ortakları, mevcut salgını kontrol altına almak amacıyla bu müdahaleleri uygulamak için yerel yetkilileri desteklemeye devam edecektir.

DSÖ, Nijerya'ya giden 9 aylıktan itibaren tüm uluslararası yolculara sarıhummaya karşı aşı yapılmasını önermektedir. Nijerya, giriş şartı olarak 9 aylık veya daha büyük tüm yolcular için sarıhumma aşı sertifikası talep etmektedir.

DSÖ tarafından önerilen sarıhumma aşıları güvenli, oldukça etkilidir ve enfeksiyona karşı ömür boyu koruma sağlamaktadır. UST (2005) uyarınca, sarıhummaya karşı uluslararası aşı sertifikasının geçerliliği, DSÖ onaylı bir aşı ile aşı yapılan kişinin tüm yaşamını kapsamaktadır. Uluslararası seyahat eden yolculardan giriş koşulu olarak onaylanmış sarıhumma aşısının pekiştirilmesi gerekli değildir.

DSÖ, Üye Devletleri, yolcuları riskler ve aşı dahil olmak üzere önleyici tedbirler konusunda iyi bilgilendirmek için gerekli tüm önlemleri almaya teşvik etmektedir. Yolcular ayrıca sarıhumma semptomları ve belirtilerinden haberdar edilmeli ve belirtileri gösterirken hızlı tıbbi tavsiye almaları konusunda talimat verilmelidir. Viraemik geri dönen yolcular, yetkili vektörün bulunduğu alanlarda yerel sarıhumma bulaşma döngüleri kurulması için bir risk oluşturabilir.

Sarıhumma bulaşma riski taşıyan güncellenmiş alanlar ve uluslararası gezginlerin aşılanmasına ilişkin ilgili öneriler, 1 Temmuz 2020 tarihinde DSÖ tarafından güncellenmiştir ve DSÖ Uluslararası Seyahat ve Sağlık internet sitesinde mevcuttur (aşağıya bakınız).

DSÖ, bu salgınla ilgili mevcut bilgilere dayanarak Nijerya'ya seyahat veya ticaret konusunda herhangi bir kısıtlama önermemektedir.

Sarıhumma hakkında daha fazla bilgi için lütfen aşağıdaki adresleri ziyaret ediniz:

DSÖ Sarı Humma Bilgi Formu: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever

Sarıhumma salgınına hazırlıklı olma ve müdahale için DSÖ stratejisi: https://www.who.int/health-topics/yellow-fever

Sarıhumma Salgınlarını Ortadan Kaldırmak İçin Küresel Bir Strateji (EYE) 2017-2026, DSÖ 2018: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272408/9789241513661-eng.pdf?ua=1&ua=1

Uluslararası seyahat edenler için aşı gereksinimleri ve önerileri olan ülkelerin DSÖ listesi: https://www.who.int/publications/m/item/vaccination-requirements-and-recommendations-for-international-travelers-and-malaria-situation-per-country-2019-edition

Sarıhumma bulaşma riski olan ve sarıhumma aşısı gerektiren ülkelerin DSÖ listesi: https://www.who.int/publications/m/item/countries-with-risk-of-yellow-fever-transmission-and-countries-requiring-yellow-fever-vaccination-(july-2019)

Tek doz sarıhumma aşısının yaşam boyu geçerliliği: UST Ek 7'de Değişiklik (2005): https://www.who.int/publications/m/item/lifetime-validity-of-one-dose-of-yellow-fever-vaccine

Sarıhumma aşısının ömür boyu uzatılması hakkında soru-cevap: https://www.who.int/ith/annex7-ihr.pdf?ua=1&ua=1

Ön nitelikli aşı için DSÖ Veritabanı: https://extranet.who.int/pqvdata/

Aşı Pozisyon Raporları: https://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/

Afrika'da sarıhumma laboratuvar tanı testleri: https://apps.who.int/iris/handle/10665/246226

Sarıhumma salgını araç kutusu: https://www.who.int/emergencies/outbreak-toolkit/disease-outbreak-toolboxes/yellow-fever-outbreak-toolbox

Sarıhumma risk haritası ve yolcular için önerilen aşı haritası: https://www.who.int/ith/yellow-fever-risk-mapping/state_request/en/

Nijerya Hastalık Kontrol Merkezi: Nijerya'daki sarıhumma salgınının bir güncellemesi: https://ncdc.gov.ng/diseases/sitreps/?cat=10&name=An%20update%20of%20Yellow%20Fever%20outbreak%20in%20Nigeria