23 Nisan 2022

Özet:

Büyük Britanya ve Kuzey İrlanda Birleşik Krallığı’nda etiyolojisi bilinmeyen akut hepatitle ilgili DSÖ Hastalık Salgını Haberlerinin 15 Nisan 2022'de yayınlandığından beri, küçük çocuklar arasında kökeni bilinmeyen akut hepatit vakalarına ilişkin yeni raporlar gelemeye devam etmektedir. Hepatit vakalarında bir artış olup olmadığı veya beklenen oranda ortaya çıkan ancak tespit edilemeyen hepatit vakalarıyla ilgili olarak farkındalıkta bir artış olup olmadığı henüz net değil. Adenovirüs olası bir hipotez olsa da, neden olan ajan için araştırmalar devam etmektedir.

Salgına genel bakış

21 Nisan 2022 itibariyle, DSÖ Avrupa Bölgesi'ndeki 11 ülkeden ve DSÖ Amerika Bölgesi'ndeki bir ülkeden en az 169 kaynağı bilinmeyen akut hepatit vakası bildirilmiştir (Şekil 1). Büyük Britanya ve Kuzey İrlanda Birleşik Krallığı (Birleşik Krallık) (114), İspanya (13), İsrail (12), Amerika Birleşik Devletleri (9), Danimarka (6), İrlanda (< 5), Hollanda (4), İtalya (4), Norveç (2), Fransa (2), Romanya (1) ve Belçika’dan (1) vakalar rapor edilmiştir.

Şekil 1. 23 Nisan 2022 itibariyle, kaynağı bilinmeyen akut şiddetli hepatit vakalarının ülkelere göre dağılımı.

Vakalar 1 ay ile 16 yaş arasındadır. On yedi çocuğa (yaklaşık %10) karaciğer nakli gerek duyulmuş olup en az bir ölüm bildirilmiştir.

Tanımlanan vakalar arasındaki klinik sendrom, karaciğer enzimlerinin belirgin şekilde yükseldiği akut hepatittir (karaciğer iltihabı). Birçok vaka, şiddetli akut hepatit ile ortaya çıkmadan önce karın ağrısı, ishal ve kusma ve karaciğer enzimlerinin (aspartat transaminaz (AST) veya 500 IU/L'nin üzerinde alanin aminotransaminaz (ALT) seviyelerinde artış) ve sarılık gibi gastrointestinal semptomlar bildirmiştir. Çoğu vakada ateş görülmemiştir. Akut viral hepatite neden olan yaygın virüsler (hepatit virüsleri A, B, C, D ve E) bu vakaların hiçbirinde tespit edilmemiştir. Uluslararası seyahat veya şu anda mevcut bilgilere dayalı olarak diğer ülkelere bağlantılar, faktör olarak tanımlanmamıştır.

En az 74 vakada adenovirüs tespit edilmiş ve moleküler testlere ilişkin bilgi verilen vakaların 18'inin F tip 41 olduğu belirlenmiştir. Test edilenlerin 20'sinde SARS-CoV-2 tespit edilmiştir. Ayrıca, 19 vakada SARS-CoV-2 ve adenovirüs enfeksiyonunun aynı anda görüldüğü ile saptanmıştır.

Bugüne kadar vakaların çoğunluğunun bildirildiği Birleşik Krallık, COVID-19 pandemisinin başlarında düşük dolaşım seviyelerinin ardından son zamanlarda toplumdaki (özellikle çocuklarda dışkı örneklerinde tespit edilen) adenovirüs enfeksiyonlarında önemli bir artış gözlemlenmiştir. Hollanda ayrıca eşzamanlı artan topluluk adenovirüs dolaşımını bildirmiştir.

Bununla birlikte, adenovirüs için geliştirilmiş laboratuvar testleri nedeniyle, bu, daha önce tespit edilmeyen seviyelerde meydana gelen ve artan testlerden dolayı artık fark edilen mevcut nadir bir sonucun teşhis edilmesi anlamına gelebilir.

Halk sağlığı yanıtı

Vakaları tespit eden ve daha ayrıntılı klinik ve hastalığa maruz kalma öykülerini, toksikoloji testlerini (yani çevresel ve gıda toksisitesi testleri) ve ek virolojik/mikrobiyolojik testleri içeren ülkelerde daha ileri araştırmalar devam etmektedir. Etkilenen ülkeler ayrıca gelişmiş gözetim faaliyetleri başlatmıştır.

DSÖ ve Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi -ECDC, devam eden incelemelerle ülkeleri desteklemekte ve vakaları bildiren ülkelerden bilgi toplamaktadır. Mevcut tüm bilgiler, ülkeler tarafından Hepatit Ağları ve Avrupa Karaciğer Araştırmaları Derneği, Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (ESCMID) ve Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneği gibi klinik kuruluşlar aracılığıyla daha fazla yayılır. (ESPGHAN).

Avrupa'daki vakalar için, Avrupa Gözetim Sistemi (TESSy) kullanılarak ortak WHO/ECDC veri toplama oluşturulacaktır.

Şüpheli vakaların kapsamlı bir şekilde incelenmesini desteklemek için, etkilenen ülkelere Birleşik Krallık Sağlık Güvenliği Ajansı tarafından çıkarılan kılavuz yayınlanmıştır.

DSÖ risk değerlendirmesi

Birleşik Krallık, genellikle daha önce sağlıklı olan genç çocuklarda, kaynağı bilinmeyen şiddetli akut hepatit vakalarında ilk kez beklenmeyen önemli bir artış bildirmiştir. Bu tür vakalarda beklenmedik bir artış, başta İrlanda ve Hollanda olmak üzere diğer bazı ülkeler tarafından rapor edilmiştir.

Adenovirüs şu anda altta yatan neden olarak bir hipotez olsa da, klinik tablonun ciddiyetini tam olarak açıklamamaktadır. İlgili adenovirüs tipi olan adenovirüs tip 41 ile enfeksiyon, daha önce böyle bir klinik sunumla ilişkilendirilmemiştir. Adenovirüsler, genellikle kendi kendini sınırlayan enfeksiyonlara neden olan yaygın patojenlerdir. İnsandan insana yayılırlar ve en yaygın olarak solunum yolu hastalığına neden olurlar, ancak türüne bağlı olarak gastroenterit (mide veya bağırsak iltihabı), konjonktivit (pembe göz) ve sistit (mesane enfeksiyonu) gibi başka hastalıklara da neden olabilirler.  İnsanlarda enfeksiyonlara neden olabilen 50'den fazla immünolojik olarak farklı adenovirüs türü vardır. Adenovirüs tip 41, genellikle solunum yolu semptomlarının eşlik ettiği ishal, kusma ve ateş olarak kendini göstermektedir. Adenovirüs enfeksiyonu olan bağışıklığı baskılanmış çocuklarda hepatit vaka raporları olsa da, adenovirüs tip 41'in sağlıklı çocuklarda hepatitin nedeni olup olmadığı bilinmemektedir.

COVID-19 pandemisi sırasında daha düşük seviyelerde adenovirüs sirkülasyonunun ardından küçük çocuklar arasında artan duyarlılık, yeni bir adenovirüsün potansiyel ortaya çıkışı ve ayrıca SARS-CoV-2 koenfeksiyonu gibi faktörlerin daha fazla araştırılması gerekmektedir. Etkilenen çocukların büyük çoğunluğu COVID-19 aşısı almadığından, COVID-19 aşılarının yan etkileriyle ilgili hipotezler şu anda desteklenmemektedir. Riski tam olarak değerlendirmek ve yönetmek için diğer bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan açıklamaların hariç tutulması gerekmektedir.

En azından Birleşik Krallık'ta, yakın zamanda başlayan vakaların sürekli yeni bildirimleri ile birlikte, daha kapsamlı vaka araştırması ile birlikte, nedeni doğrulanmadan ve daha spesifik kontrol ve önleme tedbirleri uygulanmadan önce daha fazla vakanın tespit edilmesi çok muhtemeldir.

DSÖ durumu yakından izlemekte ve Birleşik Krallık sağlık yetkilileri, diğer Üye Devletler ve ortaklarla birlikte çalışmaktadır.

DSÖ tavsiyesi

Hem halihazırda etkilenen ülkelerde hem de başka yerlerde yeni vakaların belirlenmesi için daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. Öncelik, kontrol ve önleme eylemlerini daha da iyileştirmek için bu vakaların nedenini belirlemektir. Adenovirüs ve diğer yaygın enfeksiyonlar için ortak korunma önlemleri, düzenli el yıkama ve solunum hijyenini içermektedir.

Üye Devletler, vaka tanımına¹ uyan potansiyel vakaları belirlemeye, araştırmaya ve raporlamaya şiddetle teşvik edilir. Epidemiyolojik ve risk faktörü bilgileri toplanmalı ve Üye Devletler tarafından DSÖ'ye ve ortak kuruluşlara, üzerinde anlaşmaya varılan raporlama mekanizmaları aracılığıyla sunulmalıdır. Vakaların ortak etkisi veya vakalar arasındaki herhangi bir epidemiyolojik bağlantı, hastalığın kaynağını izlemek için ipuçları sağlayabilir. Olgulara ilişkin zamansal ve coğrafi bilgiler ile yakın temasları olası risk faktörleri açısından gözden geçirilmelidir.

DSÖ, sekanslama dahil olmak üzere daha fazla virüs  karakterizasyonu ile kan (tam kanın serumdan daha duyarlı olduğu ilk anekdot deneyimiyle), serum, idrar, dışkı ve solunum yolu numunelerinin yanı sıra karaciğer biyopsi numunelerinin (mümkün olduğunda) test edilmesini önermektedir. Diğer bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan sebeplerin kapsamlı bir şekilde araştırılması gerekmektedir.

DSÖ, mevcut bilgilere dayanarak Birleşik Krallık veya vakaların tespit edildiği diğer ülkelerle seyahat ve/veya ticaret konusunda herhangi bir kısıtlama önermemektedir.

¹WHO vaka çalışma tanımı:

• Doğrulandı: Şu anda Yok

• Olası: 1 Ocak 2021'den bu yana serum transaminazı >500 IU/L (AST veya ALT) olan akut hepatit (hepA-E* dışı) ile başvuran 16 yaş ve altı bir kişi

• Epi-bağlantılı: 1 Ocak 2021'den bu yana doğrulanmış bir vakanın yakın temaslısı olan herhangi bir yaştaki akut hepatit (hepA-E* dışı) ile başvuran bir kişi.

*Hepatit A-E seroloji sonuçları beklenmektedir ancak diğer kriterler karşılanıyorsa, bunlar raporlanabilir ve “bekleyen sınıflandırma” olarak sınıflandırılır. Klinik sunumları için başka açıklamaları olan vakalar çıkarılır.

Ayrıntılı bilgi için bakınız;

• UK Health Security Agency (UKHSA), Increase in hepatitis (liver inflammation) cases in children under investigation
• UKHSA Guidance note including recommended tests
• European Centre for Disease Prevention and Control, Update: Hepatitis of unknown origin in children
• WHO Disease Outbreak News; Acute hepatitis of unknown aetiology - the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland.
• US Centres for Disease Control Health Advisory, Recommendations for Adenovirus Testing and Reporting of Children with Acute Hepatitis of Unknown Etiology
• CDC Alerts Providers to Hepatitis Cases of Unknown Origin