27 Mayıs 2022

Özet olarak salgın

5 Nisan ve 26 Mayıs 2022 tarihleri arasında beş DSÖ Bölgesindeki 33 ülkeden DSÖ'ye, çocuklarda etiyolojisi bilinmeyen altı yüz elli olası akut hepatit vakası bildirilmiştir. Bu şiddetli akut hepatitin etiyolojisi bilinmemektedir ve araştırılmaktadır; vakalar klinik olarak daha şiddetlidir ve daha önce çocuklarda etiyolojisi bilinmeyen akut hepatit raporlarına kıyasla daha yüksek oranda akut karaciğer yetmezliği gelişmektedir. Tespit edilen vakaların nerelerde kabul edilebilir seviyelerin üstünde olup olmadığı olduğu henüz belirlenmemiştir. DSÖ, küresel düzeyde riski orta düzeyde değerlendirmektedir.

Salgının tanımı

23 Nisan 2022'de yayınlanan etiyolojisi bilinmeyen akut hepatit hakkında DSÖ Çok Ülkeli Hastalık Salgını Haberinin ardından, küçük çocuklar arasında nedeni bilinmeyen akut hepatit vakalarına ilişkin sürekli raporlar bulunmaktadır.

26 Mayıs 2022 itibariyle, beş DSÖ Bölgesindeki 33 ülkeden DSÖ vaka tanımına(1) uyan 650 olası vaka DSÖ'ye rapor edilmiştir ve sınıflandırma bekleyen 99 ek vaka bulunmaktadır. Bildirilen vakaların çoğu (n=374; %58) DSÖ Avrupa Bölgesi'ndendir (22 ülke), 222 vaka (%34) yalnızca Büyük Britanya Birleşik Krallığı ve Kuzey İrlanda'dan rapor edilmiştir.  Amerika Bölgesi (n=240, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki 216 vaka dahil), Batı Pasifik Bölgesi (n=34), Güneydoğu Asya Bölgesi (n=14) ve Doğu Akdeniz Bölgesinden de (n=5) (Şekil 1, Tablo 1) olası vakalar ve sınıflandırma bekleyen vakalar bildirilmiştir.

(1) DSÖ vaka tanımı:

Doğrulanmış: Şu anda yok

Olası: 1 Ekim 2021'den bu yana serum transaminazı >500 IU/L (AST veya ALT) olan akut hepatit (hep A-E* dışı) ile başvuran 16 yaş ve altı bir kişi

Epidemiyolojik bağlantılı: 1 Ekim 2021'den beri olası bir vakanın yakın temaslısı olan herhangi bir yaştaki akut hepatit (non-hep A-E*) ile başvuran bir kişi

*Hepatit A-E seroloji sonuçları bekleniyor ancak diğer kriterler karşılanıyorsa, bunlar raporlanabilir ve “bekleyen sınıflandırma” olarak sınıflandırılır. Klinik tabloları için başka açıklamalar olan vakalar değerlendirme dışı bırakılır.

**Delta testi gerekli değildir, çünkü sadece HBsAg pozitif olan kişilerde koenfeksiyon varlığını tespit etmek için yapılır.

Şekil 1. 26 Mayıs 2022 (n=650) itibariyle çocuklardaki olası etiyolojisi bilinmeyen akut şiddetli hepatit vakalarının ülkelere göre dağılımı.

Tablo 1. 26 Mayıs 2022 itibariyle 1 Ekim 2021'den bu yana rapor edilen olası vakaların ülke bazında sınıflandırılması.

Olası 650 çocuk vakadan en az 38'i (%6) karaciğer nakline ihtiyaç duymuş olup DSÖ'ye dokuz (%1) ölüm bildirilmiştir.

DSÖ Avrupa Bölge Ofisi (EURO) ve Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC) tarafından Avrupa Sürveyans Sistemi (TESS) aracılığıyla bildirilen AB/AEA ülkelerinden gelen vakalara ilişkin en son Ortak Sürveyans Raporuna göre (20 Mayıs 2022):

• Vakaların dörtte üçü (%75.4) <5 yaşındadır.
• Hastaneye yatış bilgisi olan 156 vakanın 22'si (%14,1) yoğun bakım servisine alınmıştır. Bilgileri mevcut olan 117 vakadan 14'ü (%12) karaciğer nakli olmuştur.
• Genel olarak, 181 vaka, herhangi bir numune tipine göre adenovirüs için test edilmiş olup bunların 110'unun (%60,8) test sonuçları pozitif çıkmıştır. Test sonuçlarında pozitiflik oranı en yüksek olan örnekler tam kan örnekleri (%69,5) olmuştur.
• SARS-CoV-2 için PCR testi yapılan 188 vakanın 23'ü (%12,2) pozitif çıkmıştır. SARS-CoV-2 için seroloji sonuçları yalnızca 26 vaka için mevcut olmuş olup bunların 19'unda (%73,1) pozitif bulguya rastlanmıştır.
• COVID-19 aşısı ile ilgili verileri olan 63 vakadan 53'ünün (%84,1) aşısız olduğu görülmüştür.

Bildirilen vakaların çoğu ilgisiz görünmektedir ve yaygın maruziyetleri, risk faktörlerini veya vakalar arasındaki bağlantıları belirlemek için kapsamlı epidemiyolojik araştırmalar devam etmektedir. İskoçya'da epidemiyolojik olarak bağlantılı iki çift vaka bildirilmiş olup Hollanda’da bağlantılı vakalar rapor edilmiştir.

Muhtemel vakalar için geçerli vaka tanımına dayalı olarak, laboratuvar testleri bu çocuklarda hepatit A-E virüslerini değerlendirme dışı tutmuştur. DSÖ'ye bildirilen veriler eksik olmasına rağmen, bazı vakalarda SARS-CoV-2 ve/veya adenovirüs tespit edilmiştir. Birleşik Krallık, son zamanlarda SARS-CoV-2 ile birlikte dolaşan adenovirüs aktivitesinde bir artış gözlemlemiştir ancak bu virüslerin patogenezdeki rolü henüz net değildir.

Bu vakaların olası neden(ler)ine ilişkin daha ayrıntılı epidemiyolojik, klinik, laboratuvar, histopatolojik ve toksikolojik araştırmalar, çeşitli ulusal yetkililer, araştırma ağları ve DSÖ'deki farklı çalışma grupları ve ortaklar tarafından yürütülmektedir. Tespit edilen vakaların nerede ve ne zaman kabul edilebilir seviyeler üzerinde olduğunu tespit etmek için ek araştırmalar da planlanmaktadır.

Halk sağlığı yanıt

• Bu çocuklarda hastalık nedeninin araştırılmasıyla vaka bulmayı koordine etmek için etkilenen bölgelerde klinik ve halk sağlığı olayı yanıt çalışmaları etkinleştirilmiştir.
• Daha ayrıntılı maruz kalma öykülerini, toksikoloji testlerini ve ek virolojik/mikrobiyolojik testleri dahil etmek için çeşitli ulusal makamlar tarafından daha ileri araştırmalar devam etmektedir.
• Ek olarak, Birleşik Krallık'ta akut hepatit nedeniyle hastaneye yatırılan vakalarda adenovirüs tespit sıklığının başka nedenlerle hastaneye yatırılanlara göre sıklığını belirlemek için bir vaka kontrol çalışması yürütülmektedir. Araştırma eylemleri ayrıca DSÖ bölgeleri ve ortaklar arasında koordine edilmektedir.
• DSÖ, profesyonel ağlar ve uzman karaciğer birimleri ile bilgi paylaşımını desteklemeye devam etmektedir.
• Çocuklarda akut karaciğer yetmezliğinin teşhisi, vaka incelemesi ve raporlaması, klinik karakterizasyonu ve klinik yönetimi ile Üye Devletleri desteklemek için rehberlik geliştirilmektedir.
• Esas olarak Avrupa'da yürütülen pediatrik ve karaciğer merkezlerinin ilk araştırması, çocuklarda etiyolojisi bilinmeyen mevcut şiddetli akut hepatit vakalarının sayısının birden fazla ülkede veya yalnızca belirli ülkelerde arka plan oranlarının üzerinde olup olmadığını belirlemek için genişletilmiştir.

DSÖ risk değerlendirmesi

DSÖ, aşağıdakileri dikkate alarak küresel düzeyde riski orta olarak değerlendirmektedir:

1. Şiddetli akut hepatitin etiyolojisi bilinmemektedir ve araştırılmaktadır; vakalar klinik olarak daha şiddetlidir ve çocuklarda etiyolojisi bilinmeyen akut hepatit ile ilgili önceki raporlara kıyasla daha yüksek oranda akut karaciğer yetmezliği gelişmektedir;

2. Şu anda sınırlı epidemiyolojik, laboratuvar, histopatolojik ve klinik bilgi DSÖ'nün kullanımına açıktır.

3. Kısmen sınırlı sürveyans kapasitesi nedeniyle bazı ortamlarda gerçek vaka sayısı olduğundan az tahmin edilebilmektedir;

4. Potansiyel etiyolojik ajan(lar)ın kaynağı ve bulaşma şekli henüz belirlenmemiştir ve dolayısıyla daha fazla yayılma olasılığı tam olarak değerlendirilememektedir;

5. Sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonlara ilişkin mevcut raporlar olmamasına rağmen, epidemiyolojik olarak bağlantılı birkaç vaka raporu olduğundan insandan insana bulaşma olasılığı göz ardı edilemez.

Birleşik Krallık'ta test edilen vakaların %75'inde adenovirüs tespit edilmiştir, ancak diğer ülkeler için veriler eksiktir. Şimdiye kadar belirlenen az sayıdaki numunenin çoğunluğu Tip 41 adenovirüs için doğrulanmıştır (Birleşik Krallık'ta, 35 vakanın 27'sinde mevcut bir sonuç). Adenovirüs ilişkili virüs 2 (AAV-2) karaciğer ve kan örneklerinde meta-genomik kullanılarak Birleşik Krallık'ta az sayıda vakada da tespit edilmiştir. Ancak, kalan vakaların çoğundan uygun numuneler alınmamıştır, bu da tespit edilen adenovirüs tipini daha fazla karakterize etmek için uygun numune almanın (tam kan) önemini vurgulamıştır. Ek olarak, Tip 41 adenovirüs enfeksiyonu, daha önce sağlıklı çocuklarda böyle bir klinik sunumla ilişkilendirilmemiştir.

Adenovirüs, patogenez mekanizmasının bir parçası olarak makul bir hipotez olsa da, neden olan ajan için daha ileri araştırmalar devam etmektedir; adenovirüs enfeksiyonu (genelde küçük çocuklarda hafif kendini sınırlayan gastrointestinal veya solunum yolu enfeksiyonlarına neden olur), bu vakalarda gözlenen daha şiddetli klinik tabloyu tam olarak açıklamamaktadır. COVID-19 pandemisi sırasında daha düşük adenovirüs sirkülasyonu seviyesinin ardından küçük çocuklar arasında artan duyarlılık, yeni bir adenovirüsün potansiyel ortaya çıkması, SARS-CoV-2 koenfeksiyonu veya önceki SARS-CoV-2 enfeksiyonunun bir komplikasyonu gibi süperantijen aracılı immün hücre aktivasyonuna yol açan faktörler, çocuklarda multisistem inflamatuar sendromun nedensel bir mekanizmasının daha fazla araştırılması gerektiğini öne sürmüştür. Etkilenen çocukların çoğu bu aşıları olmadığından, COVID-19 aşılarının yan etkileriyle ilgili hipotezler şu anda desteklenmemektedir. Riski tam olarak değerlendirmek ve yönetmek için bağımsız veya katkıda bulunan faktörler olarak diğer bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan tanımlamaların hariç tutulması gerekmektedir. Adenovirüs ile tanımlanan mevcut belirgin ilişkinin, artan adenovirüs topluluk bulaşma seviyeleri ile bağlantılı olarak gelişmiş laboratuvar testleri nedeniyle tesadüfi bir bulgu olabileceğini not etmek önemlidir. Bu, adenovirüs testinin Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri dışındaki diğer vakalara genişletilmesi ve şu anda devam etmekte olan UKHSA vaka kontrol çalışmasından elde edilen bulguların raporlanmasıyla daha da netleşecektir.

Doğrulanmış bir etiyolojinin olmaması, bazı ülkelerde, DSÖ'nün vaka tanımının uygulanması ve Hepatit A-E virüsleri ve adenovirüs dahil olmak üzere sınırlı test kapasitesi nedeniyle daha fazla tanı dışlanması dahil olmak üzere ek zorluklar ortaya çıkarmaktadır. Çocuklarda akut hepatit vakalarının varlığı, vakaların henüz tespit edilmediği veya bildirilmediği ülkelerde göz ardı edilemez, ancak semptomatik ve hastaneye yatış gerektiren şiddetli vakaların tespit edilmeden kalması olası değildir.

DSÖ tavsiyesi

Üye Devletler, yukarıdaki vaka tanımına uyan potansiyel vakaları belirlemeye, araştırmaya ve raporlamaya şiddetle teşvik edilmektedir. Temel epidemiyolojik ve risk faktörü bilgileri toplanabilir ve Üye Devletler tarafından DSÖ'ye ve ortak kuruluşlara, üzerinde anlaşmaya varılan raporlama mekanizmaları (örneğin, UST, Avrupa Bölgesi'ndeki TESSy platformu ve diğerleri) aracılığıyla sunulabilir. DSÖ, mevcut DSÖ Küresel Klinik Veri Platformu aracılığıyla veri toplamayı desteklemek için bir klinik vaka raporlama formu geliştirmektedir.

Vaka tanımını karşılayan tüm vakalar için tam kan, serum, idrar, dışkı, solunum ve karaciğer biyopsisi (varsa) örnekleri alınmalıdır. Özellikle test kapasitesi, nedenin tam bir araştırmasını yürütmek için sınırlıysa, tesisler, kapasite sınırlamalarının gerektirdiği şekilde, gelecekteki testler, tipleme ve/veya sevk testleri için numune toplamalı ve saklamalıdır. DSÖ, Üye Devletleri laboratuvar testleri ile desteklemek için geçici rehberlik geliştirmekte ve bölgesel ve küresel sevk laboratuvarları ağı kurmaktadır.

Vakalarla ve vakalar arasındaki herhangi bir epidemiyolojik bağlantı, hastalığın kaynağını izlemek için ipuçları sağlayabilmektedir. Vakaların zamansal ve coğrafi bilgileri ile temaslıları potansiyel risk faktörleri açısından gözden geçirilmelidir. Mevcut adenovirüs ve mevcut ve geçmiş SARS-CoV-2 enfeksiyonu da dahil olmak üzere enfeksiyonların potansiyel rolünü değerlendirmek ve ayrıca diğer potansiyel açıklayıcı/katkıda bulunan faktörleri (diğer enfeksiyonlar, toksinler, ilaçlar veya diğer altta yatan hastalık(lar)) araştırmak için ek bilgi toplamaya acilen ihtiyaç vardır.

Adenovirüs ve diğer yaygın enfeksiyonların önlenmesi için düzenli el yıkama ve solunum hijyeni uygulayınız.

Daha fazlası bilinene kadar, genel enfeksiyon önleme ve kontrol uygulamaları şunları içermektedir:

• Sabun ve su veya alkol bazlı el jeli kullanarak sık el hijyeni sağlayın

• Kalabalık alanlardan kaçının ve insanlardan uzak durun

• İç mekanlarda iyi havalandırma sağlayın

• Tavsiye edildiğinde ağzınızı ve burnunuzu kapatan iyi oturan bir maske takın.

• Öksürürken ve hapşırırken ağzınızı ve burnunuzu elinizle veya mendille kapatın.

• İçmek için güvenli su kullanın

• Güvenli gıda işleme ve pişirme uygulamalarını takip edin

• Ellerinizle sık dokunduğunuz yüzeylerin düzenli temizliğini yapın

• Kendinizi iyi hissetmiyorsanız evde kalın ve tıbbi yardım alın

Sağlık kuruluşları, standart önlemlere bağlı kalmalı, şüpheli veya olası vakalarda temas ve damlacık önlemleri uygulamalıdır.

Akut hepatitli çocuklarda, yönetim ve kontrol önlemleri ve kapasiteleri spesifik etken maddeye bağlı olacağından, en uygun vaka yönetimini sağlamak ve nedeni belirlemek için vakaları erken tespit etmek ana kaygıdır. Çoğu ülke, akut hepatitin tıbbi tedavisi için kapasiteye sahipken, bu, karaciğer nakli kapasitesi veya karaciğer yetmezliği için yoğun destek ve bakım için doğru değildir.

DSÖ, durumu yakından izlemekte ve Üye Devletler ve ortaklarla birlikte çalışan uluslararası koordinasyonu desteklemektedir.

Ayrıntılı bilgi için bakınız;