3 Ağustos 2022

Özet olarak mevcut durum

Dang humması, Bangladeş'te endemiktir. Önceki dört yıla (2018 - 2021) kıyasla, Cox's Bazar bölgesindeki Rohingya mültecileri/Zorla Yerinden Edilmiş Myanmar Vatandaşları (FDMN) [1] kamplarında, Mayıs 2022'nin sonunda başlayan dang humması vakalarında keskin bir artış yaşanmaktadır (22’nci epi hafta). 24 Temmuz itibariyle (29’uncu haftanın sonu), toplam 7687 doğrulanmış vaka ve 6 ölüm rapor edilmiş olup, kümülatif vaka sayısının %93'ü (7178) 2022 Mayıs ayı sonundaki artışın başlamasından bu yana rapor edilmiştir (Şekil 1). Benzer bir dalgalanma, Rohingya mülteci/FDMN kamplarının dışındaki daha büyük Cox's Bazar bölgesinde veya aynı dönem için beklenen insidans seviyeleri dahilinde vaka sayıları ve eğilimleri ile ulusal düzeyde gözlenmemiştir. Dang humması ülkenin bu bölümünde tekrarlandığından, nüfus ikincil enfeksiyon riski altında olabilir ve bu da onları ciddi hastalık riski altına sokmaktadır.

Salgının tanımı

1 Ocak - 24 Temmuz 2022 tarihleri ​​arasında, Cox's Bazar bölgesindeki, salgından en çok etkilenen eski alt bölgeler olan Ukhia Upazila ve Teknaf Upazila’daki (alt bölgeler),  Rohingya mülteci/FDMN kamplarında hızlı tanı testi (RDT) ile doğrulanan toplam 7.687 dang humması vakası ve altı ölüm vakası (vaka ölüm oranı, %0.08) bildirilmiştir. 23 Mayıs ile başlayan haftada (22’nci epi hafta) akut vaka artışı başlamış ve 26 Haziran ile biten haftada zirve yapmış olup 23 Mayıs ile 24 Temmuz arasında kümülatif vaka sayısının %93'ü (7178) bildirilmiştir.

25’inci Epi haftada 1291 vaka bildirildiğinde zirveyi takiben rapor edilen dang vakalarında azalma eğilimi gözlemlenmiş olup vaka sayıları düşüşe rağmen yüksektir: 26’ncı Epi hafta (1241), 27’nci hafta (1152), 28’inci hafta (962), 29’uncu hafta (1000).

Rohingya mülteci/FDMN kamplarında bildirilen dang humması vakaları, son dört yıldaki benzer dönemlere kıyasla önemli ölçüde yüksektir; 2018 (4 vaka), 2019 (7 vaka), 2020 (3 vaka) ve 2021 (1530 vaka ve Ekim-Aralık arası bir artışla 3 ölüm) (Şekil 1). Bununla birlikte, ulusal düzeyde ve daha büyük Cox's Bazar bölgesinde, vaka sayıları beklenen endemik insidans seviyeleri içinde olmuştur; Kamplardaki dang humması vakasına kıyasla, daha büyük Cox's Bazar bölgesi 1 Ocak'tan Haziran sonuna kadar yaklaşık 121 vaka bildirmiiştir (27 ‘nci Epi hafta).

Ukhia Upazila'da bulunan kamplar, salgından ağırlıklı olarak etkilenmektedir. Kamp 3, bildirilen tüm vakaların %50'sinden fazlasını oluşturmuş olup Kamp 4 ve 1W'nin her biri 24 Temmuz 2022 itibariyle vakaların %10'undan azını oluşturmaktadır. Vakaların üçte ikisinden fazlası (%67), 15 yaş ve üzeri kişilerden oluşmuştur. Erkekler vakaların %60'ını oluşturmaktadır. Vakaların çoğu (%81) hemodinamik olarak stabil olup - ciddi dang humması sendromu (dang hemorajik ateşi (DHF) veya Dang Şok sendromu (DSS) gibi) için herhangi bir uyarı işareti göstermemiş veya herhangi bir eşlik eden koşullar yokken - vakaların yaklaşık %15'i hafif vakalar olmuş, gözlem altına alınmaları gerekmiş ve birinci basamak sağlık kuruluşlarına kabul edilmiştir. Vakaların %0,3'ünde DHF ve DSS belirtileri olan şiddetli dang humması gözlemlenmiş ve kamp içinde bulunan Cox's Bazar Bölge Hastanesine kabul edilmesi gerekmiştir. Hastaneye başvuran hastaların %1'inde kan transfüzyonuna gerek görülmüştür. Mevcut vakaların %1'inde önceki dang humması enfeksiyonu bildirilmiştir.

Başkent Dakka'daki Epidemiyoloji, Hastalık Kontrol ve Araştırma Enstitüsü (IEDCR) referans laboratuvarında işlenen 10 numuneden elde edilen serotipleme sonuçları, DENV-3 (5 numune), DENV-2’yi (3 numune) tanımlamıştır. İki numunede yapılan testlerde herhangi bir sonuca varılamamıştır.

Dang, tekrarlayan salgınlarla Bangladeş'te endemiktir. Cox's Bazar bölgesindeki Rohingya mülteci/FDMN kampları daha önce Ekim-Aralık 2021 arasında akut bir dang humması salgını yaşanmış ve bu süre zarfında 3 ölüm dahil 1530 vaka bildirilmiştir. 2022 yılının başında vaka sayıları azalmaya başlamış ve Şubat ayı sonuna kadar durum, Mayıs 2022'de vakaların yeniden canlanmasına kadar kontrol altında kalmıştır.

Şekil 1. Bangladeş, Cox’s Bazar Bölgesi, 1 Ocak 2018 - 24 Temmuz 2022* tarihleri arasında  ildirim tarihine göre Rohingya mülteci/FDMN kamplarındaki RDT tarafından doğrulanmış dang humması vakaları

* 2018-2020 arasındaki nispeten düşük vaka sayıları nedeniyle, bu yıllara ait eğriler grafikte görünmemektedir.

Hastalığın epidemiyolojisi

Dang, enfekte sivrisineklerin ısırması yoluyla insanlara bulaşan viral bir enfeksiyondur ve dünya çapında tropikal ve subtropikal iklimlerde, çoğunlukla kentsel ve yarı kentsel alanlarda bulunur. Hastalığı bulaştıran birincil vektörler Aedes aegypti sivrisinekleri ve daha az ölçüde Aedes albopictus'tur.

Dang virüsü (DENV) dört serotipe (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) sahiptir ve her birinin enfekte etmesi mümkündür. Bir serotiple enfeksiyon, homolog serotipe uzun süreli bağışıklık sağlarken diğer serotiplere bağışıklık sağlamaz; ardışık enfeksiyonlar, insanları şiddetli dang humması için daha büyük risk altına sokar. Birçok DENV enfeksiyonu sadece hafif hastalığa yol açar; vakaların %80'inden fazlası asemptomatiktir. DENV, akut grip benzeri bir hastalığa neden olabilir.

Dang humması için özel bir tedavi yoktur; ancak vakaların zamanında tespiti, şiddetli dang humması enfeksiyonunun herhangi bir uyarı işaretinin belirlenmesi ve uygun vaka yönetimi, hasta ölümünü önlemeye yönelik bakımın temel unsurlarıdır ve ciddi enfeksiyon ölüm oranlarını %1'in altına düşürebilir.

Aktif dang humması bulaşan bir bölgeden dönen bireyler arasında denizaşırı ülkelerden edinilen ara sıra vakalar bildirilmiştir, ancak Bangladeş'e dang humması importe edildiğine dair kesin bir kanıt yoktur.

Halk sağlığı yanıtı

• Bangladeş hükümeti ve Sağlık Sektörü, çok sektörlü bir koordinasyon grubu oluşturmuş ve müdahaleyi yönetmek ve koordine etmek için teknik ortaklarla toplantılar düzenlemiştir.
• DSÖ, Bangladeş Sağlık ve Aile Refahı Bakanlığı'nı (MOHFW), kamp alanları içinde ve çevresinde dang humması vektörleri de dahil olmak üzere hastalığa neden olan sivrisinek vektörlerinin entomolojik araştırmasını yapması için desteklemiştir.
• DSÖ, 21 Haziran 2022'de mevcut salgının merkez üssüne (Kamp 3) bir risk değerlendirme ziyareti gerçekleştirmiştir.
• DSÖ, Epidemiyoloji Teknik Çalışma Grubu (TWG) aracılığıyla zamanında durumsal güncellemeler sağlamaya ve uygun yanıt konusunda rehberlik etmeye devam etmektedir.
• Bir sevk yolu da dahil olmak üzere dang vakalarının tespiti ve yönetimine rehberlik etmek için DSÖ tarafından bir dang humması tedavi protokolü sonuçlandırılmaktadır.
• DSÖ şu anda vaka tespiti ve yönetimine ilişkin protokolü tamamlamaktadır.
• Cox's Bölge Sevk Hastanesi ve Sınır Tanımayan Doktorlar (MSF) ciddi vakaları yönetmektedir. Diğer hastaneler ve Temel Sağlık Merkezlerindeki (PHC) veya özel merkezlerdeki izolasyon tesisleri de orta ve hafif vakaları yönetmektedir.
• Kamp 3'te bulunan Uluslararası Göç Örgütü (IOM) PHC, dang vakası yönetimi için dalgalanmayla başa çıkmak için on izolasyon ve altı gözlem yatağı tahsis etmiştir.
• DSÖ, bazıları izolasyon kapasitesine sahip olan tüm nöbetçi tesislerde zamanında teşhis sağlamak için sağlık sektörü ortaklarına RDT kitleri tedarik etmiş ve dağıtmaktadır.
• Su ve Sanitasyon ve Hijyen (WASH), çevre yönetimi, sağlık ve Risk İletişimi ve Topluluk Katılımları (RCCE) dahil olmak üzere çok kurumlu entegre yanıt müdahaleleri şu anda etkilenen kamplarda büyütülmektedir.
• DSÖ, PCR testi ve serotiplendirme için farklı sağlık tesislerinden alınan NS1 antijen pozitif dang humması örneklerinin başkent Dakka'daki IEDCR Referans Laboratuvarı'na taşınmasını desteklemektedir.

DSÖ risk değerlendirmesi

Ağustos 2017'de, yaklaşık 700.000 Rohingya uyruklu Myanmar'dan Cox's Bazar bölgesine kaçmış, halihazırda mevcut olan 200.000'den fazla Rohingya uyrukluya katılmış ve içme suyuna veya kaliteli sanitasyona yetersiz erişim ve zorlu yaşam koşulları ile öne çıkan  gayri resmi derme çatma kamplara yerleşmiştir. Akının hızı ve büyüklüğü, mevcut kaynaklar, gerilen sağlık hizmetleri, su ve diğer sosyal olanaklar üzerinde baskı oluşturmuştur. Sonuç olarak, beş yaşın altındaki çocuklarda yüksek düzeyde küresel akut yetersiz beslenme (GAM) görülmüştür; akut sulu ishalin (AWD) kalıcı iletimi; endemik bir duruma geçiş yapan tekrarlayan kolera salgınları; 2017'den beri kalıcı difteri bulaşması ve ara sıra kızamık, suçiçeği ve cilt enfeksiyonlarında artış.

Dang virüsü, yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanan salgınlara neden olma potansiyeline sahiptir. Bangladeş'te hastane kapasitesi sınırlıdır ve şiddetli dang humması vakalarındaki daha fazla artış, vaka yönetiminde önemli zorluklar doğurabilir. Şiddetli Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları Tedavi Merkezlerinin (SARI ITC) COVID-19 başvuruları için yatak doluluk oranı 26 Haziran itibarıyla %26'dır. Hastaneler, COVID-19 virüsünden etkilenen insanlarla yük haline geldikçe, hastaneye yatırılan dang humması vakalarındaki artış, sağlık hizmetleri kapasitelerini aşırı derecede zorlayabilir.

Şu anda, Cox's Bazar bölgesi, Ukhia ve Teknaf Upazilas'ta (bölgeler) bulunan 33 kampa dağıtılan yaklaşık 50 nöbetçi bölgesinde yapılan RDT'leri kullanarak dang hummasını tespit edebiliyor. Şu anda Cox's Bazar Tıp Fakültesi Laboratuvarında dang virüsü serotiplendirme kapasitesi bulunmamaktadır.

Cox's Bazar, daha önce Ekim-Aralık 2021 arasında akut bir dang humması salgını yaşamıştır. Dang humması vakalarındaki mevcut artış, geçen yılki bulaşmanın devamı olarak düşünülebilir. Dang humması ülkenin bu bölümünde tekrarlandığından, nüfus, derhal ve yeterli şekilde tedavi edilmezse ciddi komplikasyonlara yol açabilecek ikincil bir enfeksiyon riski altında olabilir.

Geçen yılki dang humması artışı sırasında yaşanan temel zorluklar arasında, dang humması RDT kitleri için uluslararası tedarik sürecindeki gecikmeler, Cox's Bazar'da böyle bir kapasitenin mevcut olmadığı göz önüne alındığında başkent Dakka'da dang virüsü serotipini belirlemek için gerekli olan uzun süreç ve zayıf vektör gözetimi ve kontrolü yer almıştır.

COVID-19 pandemisine ek olarak, kolera/AWD (kalıcı düşük bulaşma düzeyi) ve difteri (Eylül 2021'den bu yana sürekli düşük bulaşma düzeyi) gibi devam eden diğer sağlık olayları, kaynakların hangisi için kullanılacağı sorusunu ortaya çıkararak müdahale önlemlerinde ek zorluklar yaratabilir.

Nüfus hareketi, COVID19 ile ilgili hareket kısıtlamalarının gevşetilmesiyle artık Bangladeş'te daha belirgindir. Cox's Bazar'ın doğrudan uluslararası bir giriş noktası yoktur. Ancak Chattogram'da limanına yakındır ve çok sayıda yerli ve yabancı turisti ve uluslararası insani yardım çalışanlarını ağırlayan bir iç havalimanına sahiptir. Bu faktörler, uluslararası dang hummasının görülme ve yayılma olasılığını artırmaktadır.

DSÖ tavsiyesi

Sivrisinek vektörü üreme alanlarının insan yerleşimine yakınlığı, dang virüsü enfeksiyonu için önemli bir risk faktörüdür. Dang humması insandan insana yayılmasa da, Aedes türü sivrisinekler, dang ile enfekte olmuş bireyleri ısırdıktan sonra enfekte olabilir, böylece dang hummasını yayabilen ve vaka kümelerine yol açabilen bir bulaşma döngüsü oluşturur.

Vektör kontrol faaliyetleri, insan-vektör teması riskinin olduğu tüm alanlara odaklanmalıdır. DSÖ, sivrisinek vektörlerini kontrol etmek için Entegre Vektör Yönetimi (IVM) olarak bilinen stratejik bir yaklaşımı desteklemektedir. Potansiyel üreme alanlarını ortadan kaldırmak, vektör popülasyonlarını azaltmak ve bireysel maruziyeti en aza indirmek için IVM geliştirilmelidir. Bu, aşağıdakiler dahil olmak üzere larvalar ve yetişkin sivrisinekler için vektör kontrol stratejilerini içermelidir:

• Çevre yönetimi (yani, su depolama uygulamalarını iyileştirerek kaynağın azaltılması) ve durgun su havuzlarının ortadan kaldırılması.
• DSÖ ön onaylı larvasitleri kullanarak içilebilir olmayan suları larvasitleme
• Şiddetli şekilde etkilenen kamplarda böcek ilacı ile işlenmiş ağların (ITN'ler) dağılımı
• Sağlık tesislerinde yatan humma/dang hastaları için ITN'lerin sağlanması.

Kapalı alan spreyleme (sisleme), bir dang humması salgınının hızlı bir şekilde kontrol altına alınması için başka bir yaklaşımdır, ancak kamplar içindeki yoğun nüfuslu alanlarda uygulanması zor olabilir. MOHFW ve DSÖ tarafından önerilen larvisit önleme önlemlerinin, yetişkin sivrisineklerin sisleme ve fümigasyon ile hedeflenmesine kıyasla bulaşmayı engellemede daha etkili olduğu düşünülmektedir.

Açık hava etkinlikleri sırasında kişisel koruyucu önlemler, açıkta kalan cilde kovucuların topikal olarak uygulanmasını veya giysilerin ilaçlanmasını ve uzun kollu gömlek ve pantolonların kullanımını içerir. İç mekan koruması, ev tipi böcek ilacı aerosol ürünlerinin veya sivrisinek bobinlerinin kullanımını içerebilir. Pencere ve kapı perdelerinin yanı sıra klima da sivrisineklerin eve girme olasılığını azaltabilir. Böcek ilacı ile işlenmiş ağlar, gün boyunca uyurken sivrisinek ısırıklarına karşı insanlara iyi koruma sağlar. Aedes sivrisinekleri şafakta ve alacakaranlıkta aktif olduklarından, özellikle günün bu saatlerinde kişisel koruyucu önlemler alınması önerilir.

Aedes sivrisineklerinin kaplarda üreme potansiyelini değerlendirmek ve vektör kontrol müdahalesi için insektisit direnç testi yapmak için entomolojik gözetim yapılmalıdır.

Şiddetli dang humması vakalarının hızlı tespiti ve üçüncü basamak hastanelere zamanında sevk edilmesi mortaliteyi azaltabilir. Vaka gözetimi, etkilenen tüm alanlarda ve ülke genelinde geliştirilmeye devam edilmelidir. Mümkün olduğunda, dang virüsünün teyidi ve alt tiplendirilmesi için örnek sevk mekanizmasının güçlendirilmesine kaynaklar tahsis edilmelidir.

DSÖ, bu etkinlik için mevcut bilgilere dayanarak Bangladeş'e herhangi bir genel seyahat veya ticaret kısıtlamasının uygulanmasını önermemektedir.

Daha fazla bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• WHO factsheet: Dengue and severe dengue-DSÖ bilgi formu: Dang humması ve şiddetli dang humması
• WHO Q&A: Dengue and severe dengue-DSÖ Soru-Cevap: Dang humması ve şiddetli dang humması
• WHO Health topics: Dengue and severe dengue-DSÖ Sağlık konuları: Dang humması ve şiddetli dang humması