28 Kasım 2022

Özet olarak salgın

Bir bakışta salgın

Bangladeş Sağlık ve Aile Refahı Bakanlığı (SARB) tarafından 1 Ocak 2022'den bu yana %0,44'lük bir vaka ölüm oranı (CFR) ile toplam 52.807 laboratuvarca doğrulanmış dang humması vakası ve 230 buna bağlı ölüm vakası 20 Kasım 2022 itibariyle bildirilmiştir. Dang humması Bangladeş'te endemiktir, ancak vakalarda artış Haziran 2022'de başlamıştır. Şu anda ülkedeki sekiz bölgenin tamamı vaka ve ölüm vakalarını bildirmektedir. Bu, 2000 yılından bu yana en büyük ikinci salgın olup en büyük salgın 2019'da meydana gelmiştir. Mevcut dang humması salgını, ölçeği ve mevsimselliği açısından alışılmadık bir durumdur.

Salgınla ilgili açıklama

1 Ocak ve 20 Kasım 2022 arasında, Sağlık ve Aile Refahı Bakanlığı (MOHFW) tarafından 230 bağlantılı ölüm (vaka ölüm oranı = %0,44) dahil olmak üzere toplam 52.807 dang humması vakası bildirilmiştir (Şekil 1). Vakalar, yapısal olmayan protein (NS1) teşhis kitleri veya İmmünoglobulin M (IgM) testleri ile doğrulanmıştır. Bildirilen vakaların %40'ı (n=20 982) için mevcut olan bilgilere göre, yaş ortalaması 25'tir (aralık: 0 – 89) ve vakaların %60'ını erkekler oluşturmaktadır. Bu, 2000 yılından bu yana ikinci en yüksek yıllık vaka sayısı olup en yüksek seviye, 164 ölüm vakası dahil 101.354 vakanın bildirildiği 2019'da meydana gelmiştir (Şekil 2 ve 3).

En çok etkilenen bölüm, vakaların %70,6'sını ve ölüm vakalarının %60,4'ünü oluşturan Dakka'dır. Dakka bölümünde yer alan Bangladeş'in en büyük şehri olan Dakka şehri, toplam vaka sayısının %64,5'ini (n= 34 071) bildirmiştir. Etkilenen diğer bölgeler arasında Chattogram bölgesi (vakaların %13,2'si ve ölümlerin %24,8'i) ve Khulna bölgesi (vakaların %5,5'i ve ölüm vakalarının %4,8'i) bulunmaktadır (Şekil 4).

Bu yıl dang humması vakalarının yüksek insidansı, Haziran 2022'den bu yana olağandışı miktarda yağış bağlamında gerçekleşiyor ve buna eşlik eden yüksek sıcaklıklar ve yüksek nem, Bangladeş genelinde sivrisinek popülasyonunun artmasına neden oluyor.

Şekil 1. 1 Ocak - 20 Kasım 2022 tarihleri arasında Bangladeş'te bildirilen dang humması vakalarının ve ölüm vakalarının sayısı.

Şekil 2. Bangladeş'te 1 Ocak 2000'den 20 Kasım 2022'ye kadar yıllara göre bildirilen dang humması vakalarının sayısı ve vaka ölüm oranları.

Şekil 3: 2017'den 2022'ye kadar olan dönem için (20 Kasım itibarıyla 46. haftaya kadar) haftalık olarak bildirilen dang humması vakalarının sayısı

Şekil 4. 1 Ocak - 20 Kasım 2022 tarihleri arasında Bangladeş'te illere göre dang humması vakalarının sayısı.

Hastalığın epidemiyolojisi

Dang, enfekte sivrisineklerin ısırması yoluyla insanlara bulaşan viral bir enfeksiyondur ve dünya çapında tropikal ve subtropikal iklimlerde, çoğunlukla kentsel ve yarı kentsel alanlarda bulunur. Hastalığı bulaştıran birincil vektörler Aedes aegypti sivrisinekleri ve daha az ölçüde Aedes albopictus'tur.

Dang virüsü (DENV) dört serotipe (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) sahiptir ve her birinin enfekte etmesi mümkündür. Bir serotiple enfeksiyon, homolog serotipe uzun süreli bağışıklık sağlarken diğer serotiplere bağışıklık sağlamaz; ardışık enfeksiyonlar, insanları şiddetli dang humması için daha büyük risk altına sokar. Birçok DENV enfeksiyonu sadece hafif hastalığa yol açar; vakaların %80'inden fazlası asemptomatiktir. DENV, akut grip benzeri bir hastalığa neden olabilir.

Dang humması için özel bir tedavi yoktur; ancak vakaların zamanında tespiti, şiddetli dang humması enfeksiyonunun herhangi bir uyarı işaretinin belirlenmesi ve uygun vaka yönetimi, hasta ölümünü önlemeye yönelik bakımın temel unsurlarıdır ve ciddi enfeksiyon ölüm oranlarını %1'in altına düşürebilir.

Dang humması ilk olarak 1960'larda Bangladeş'te (daha sonra Doğu Pakistan) kaydedilmiş olup ve "Dakka humması" olarak tanınmıştır. Aedes aegypti sivrisinek vektörünün yerleşik hale gelmesi ve kentsel döngüler, dang hummasını Bangladeş'te endemik hale getirmiştir. 2010'dan bu yana dang humması vakalarının büyüme faktörünün, bölgesel yağış modelleriyle (Mayıs'tan Eylül'e) bağlantılı olduğu ve daha yüksek çevre sıcaklıklarıyla çakıştığı görülmüştür. Bangladeş'in iklim koşulları, aşırı yağış, su basması, sel, sıcaklıktaki artış ve ülkenin geleneksel mevsimlerindeki olağandışı değişimler nedeniyle dang humması ve sıtma ve chikungunya gibi diğer vektör kaynaklı hastalıkların bulaşması için daha elverişli hale gelmektedir.

Halk sağlığı yanıtı

• Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (SHGM) aşağıdaki önlemleri almıştır:
  • Dakka şehrinde dang humması vaka yönetimi için COVID-19'a özel altı hastane yeniden düzenlenmiştir.
  • Tıp Fakültesi hastanelerinde özel dang humması servisleri/dang köşeleri oluşturulmuştur.
  • Yerel olarak mevcut bilgilere erişmek için paydaşlarla (medya ve yerel liderler dahil) farkındalık bilgilerini ve durum güncellemelerini paylaşmak için tüm bölge ve Tıp Fakültesi hastanelerinde etkinleştirilmiş Kontrol Odaları
  • SHGM'de kurum içi eğitimli kolaylaştırıcılar tarafından klinik vaka yönetimi konusunda kapasite geliştirme faaliyeti yürütülmüş ve 250 doktor ve 300 hemşireye klinik vaka yönetimi konusunda eğitim verilmiştir.
• Sağlık ve Aile Refahı Bakanlığı (SARB) ve DSÖ, ülkedeki tüm Upazila sağlık komplekslerine, bölge hastanelerine ve Tıp Fakültesi hastanelerine toplam 284.000 yapısal olmayan protein (NS1) tanı kiti dağıtmıştır.
• DSÖ tarafından desteklenen acil durum tampon stoğundan ülkenin her yerindeki sağlık tesislerine anında müdahale için yeterli IV Salin ve diğer destekleyici ilaçlar sağlanmıştır.
• Kan bankaları, trombositleri hemorajik dang hastaları için kullanılabilir hale getirmeye yöneliktir.
• Güçlendirilmiş kitle bilinçlendirme kampanyaları – televizyon ve diğer kitle iletişim araçları aracılığıyla devam eden farkındalık. Yerel gözetim danışmanları toplum bilinci konusunda eğitilmiştir. Belediye Şirketleri bilinçlendirme programı yürütmüş olup inşaat halindeki binalar da dahil olmak üzere bina sahiplerini su birikintilerinin oluşmasını önlemek için uyarmıştır. Aedes larvalarının bulunduğu binalara para cezası uygulanmıştır.
• Yerel yönetim mühendislik departmanı (LGED), diğerleri arasında Temephos ve Deltamethrin gibi farklı böcek öldürücüler kullanarak üreme alanlarının ortadan kaldırılması ve larva öldürücü ve yetişkin sivrisinek kontrolü dahil olmak üzere vektör kontrol faaliyetlerine öncülük etmektedir.
• DSÖ, DFC aracılığıyla muson öncesi entomolojik araştırmayı desteklemiş ve ulusal düzeyde salgın yanıtına teknik rehberlik sağlamaktadır.

DSÖ risk değerlendirmesi

Bangladeş, bu yılın Ekim ayında olağandışı bir şekilde ılımlı bir yağış yaşamıştır (muson Mayıs'tan Eylül'e kadardır). Zamansız yağan yağışlar ve elverişli iklim koşulları nedeniyle Aedes sivrisinek popülasyonunun yoğunluğu artmaktadır. Ayrıca birçok kişinin evlerinde kova, çömlek gibi farklı kaplarda su bulundurması, Aedes sivrisineklerinin bu tür yapay su birikintilerinde kolayca üremesini sağlamaktadır.

Sağlık müdürlüğü tarafından bu yılın başlarında gerçekleştirilen muson öncesi bir anket, 2021'e kıyasla başkentte Aedes sivrisinek yoğunluğunun daha yüksek olduğunu tespit etmiştir. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü'nün (SHGM) Bulaşıcı Hastalık Kontrol (CDC) birimindeki uzmanlar, Önleyici adımlar atılmadığı takdirde Dakka şehrinde bu yıl dang humması durumunun kötüleşeceğini öngörmektedir. CDC birimi en son muson anketini Eylül ayında açıklamış olup Dakka şehrinde sivrisinek yoğunluğunun muson öncesi ankete göre iki kat daha yüksek olduğunu tespit etmiştir.

Dang, dört dang virüsü serotipinin (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) neden olduğu sivrisinek kaynaklı bir viral enfeksiyondur. Şu anda Bangladeş'te dolaşan baskın serotip bu aşamada bilinmemektedir, ancak sınırlı serotipleme, dang virüsü 3 (DENV-3) ve dang virüsü 4'ü (DENV-4) saptamıştır. DENV-3, 2019'dan beri sürekli olarak baskın durumda ancak DEN-4 birkaç yıldır rapor edilmemektedir.

Dang virüsü, yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanan salgınlara neden olma potansiyeline sahiptir. Spesifik bir tedavi yoktur. Bununla birlikte, dang virüsü enfeksiyonunun erken tanınması ve uygun klinik yönetim, dang humması hastalarında hastalık şiddetini ve ölüm oranını azaltabilir. Şu anda, muhtemelen geç sağlık hizmetine başvurma davranışı ve erişim sorunları nedeniyle ciddi dang humması vakalarının sayısı ve vaka ölüm oranları artıyor gibi görünmektedir.

Gerileyen COVID-19 salgını ile seyahat kısıtlamaları kaldırılmıştır. Bu, insanların Dakka'ya gelmesine ve Dakka'dan başka yerlere seyahat etmesine yol açmıştır. Yerel Yönetim Mühendislik Departmanı (LGED), Belediye Şirketleri ve Sağlık Bakanlığı tarafından son birkaç ayda Dakka'daki dang humması salgınını durdurmaya yönelik ortak çabalar gösterilmiş olsa da, devam eden hareketler, muhtemelen enfekte olmuş ve Dang humması bulaşma döngülerine katkıda bulunma potansiyeline sahip bireylerin akınına yol açmıştır.  Bangladeş'in diğer bölgelerinde vektör kontrol faaliyetleri daha az yoğun olmuştur.

Dang humması, düzenli olarak mevsimsel dang humması salgınları yaşayan Bangladeş için önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır. Ayrıca, genellikle hastane bakımı gerektiren ciddi hastalıklara yakalanan kişilerin klinik yönetimi, zaten aşırı yüklenmiş olan sağlık sistemi üzerinde ek bir yük oluşturmaktadır.

DSÖ tavsiyesi

Sivrisinek vektörü üreme alanlarının insan yerleşimine yakınlığı, dang virüsü enfeksiyonu için önemli bir risk faktörüdür. Dang humması insandan insana doğrudan yayılmasa da, Aedes türü sivrisinekler, dang humması bulaşmış bireyleri ısırdıktan sonra enfekte olabilir ve böylece dang hummasını yayabilen ve vaka kümelerine yol açabilen bir bulaşma döngüsü yaratabilir.

Dang hummasının önlenmesi ve kontrolü, etkili vektör kontrolüne bağlıdır. DSÖ, sivrisinek cinsi Aedes (danga için birincil vektör) dahil olmak üzere sivrisinek vektörlerini kontrol etmek için Entegre Vektör Yönetimi (IVM) olarak bilinen stratejik bir yaklaşımı desteklemektedir. Potansiyel üreme alanlarını ortadan kaldırmak, vektör popülasyonlarını azaltmak ve bireysel maruziyeti en aza indirmek için IVM geliştirilmelidir. Bu, larvalar ve yetişkinler için vektör kontrol stratejilerini (yani, çevre yönetimi ve kaynak azaltma, biyolojik kontrol ve kimyasal kontrol önlemleri) ve ayrıca insanları ve evleri korumaya yönelik stratejileri içermelidir. Bangladeş, 2021'de geliştirilen IVM stratejisini uygulamalıdır.

Vektör kontrol faaliyetleri, insan-vektör teması riskinin olduğu tüm alanlara (ikamet yeri, işyerleri, okullar ve hastaneler) odaklanmalıdır. Vektör kontrol faaliyetleri, ev tipi su saklama kaplarının haftalık olarak kapatılmasını, boşaltılmasını ve temizlenmesini içerebilir. Acil durum önlemi olarak alana böcek ilacı püskürtülebilir. Klorlama ve uygun larvasitlerin/böcek ilaçlarının açık hava kaplarında su depolaması için uygulanması da düşünülmelidir.

Açık hava etkinlikleri sırasında kişisel koruyucu önlemler arasında, kovucuların açıkta kalan cilde veya giysilere topikal olarak uygulanması ve uzun kollu gömlek ve pantolonların kullanılması yer almaktadır. Ev içi koruma, ev tipi böcek ilacı aerosol ürünlerinin veya sivrisinek bobinlerinin kullanımını kapsayabilir. Pencere ve kapı sineklikleri ile klima sivrisineklerin eve girme olasılığını azaltabilir. Böcek ilacı ile işlem görmüş ağlar, insanlara gün boyunca uyurken sivrisinek ısırıklarına karşı iyi bir koruma sağlar. Aedes sivrisinekleri sabah ve akşam saatlerinde aktif olduğundan, özellikle günün bu saatlerinde kişisel koruyucu önlemler alınması önerilir.

Dang humması için özel bir tedavi yoktur; bununla birlikte, vakaların erken tespiti, şiddetli dang humması için herhangi bir uyarı işaretinin belirlenmesi ve uygun klinik tedaviye zamanında erişim, ciddi dang humması komplikasyonları ve dang hummasına bağlı ölüm riskini azaltmak için bakımın temel unsurlarıdır. Vaka sürveyansı, etkilenen tüm bölgelerde ve ülke genelinde geliştirilmeye devam etmelidir. Mümkün olduğu durumlarda, dang virüsünün doğrulanması ve alt tiplendirilmesi için laboratuvar numune sevk mekanizmalarının güçlendirilmesi için kaynaklar tahsis edilmelidir.

DSÖ, bu etkinlik için mevcut bilgilere dayanarak Bangladeş'e yönelik herhangi bir seyahat veya ticaret kısıtlamasına gidilmesini tavsiye etmemektedir.

Daha fazla bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• WHO factsheet: Dengue and severe dengue
• WHO Q&A: Dengue and severe dengue
• WHO Health topics: Dengue and severe dengue
• Global Strategy for dengue prevention and control, 2012–2020
• Strong country capacity, improved tools and community engagement critical to enhancing dengue prevention and control
• WHO Manual for monitoring insecticide resistance in mosquito vectors 22 June 2022.
• Directorate General of health services (DGHS) Bangladesh, dengue daily situation report