16 Aralık 2022

Küresel Duruma Bakış

Mevcut Durum

2021'den bu yana kolera vakalarında ve küresel olarak coğrafi dağılımlarında bir artış olmuştur. 2021'de, başta DSÖ’nün Afrika ve Doğu Akdeniz bölgeleri olmak üzere 23 ülke kolera salgınları bildirmiştir. Bu eğilim 2022'ye kadar devam etmiş olup 29'dan fazla ülke (Şekil 1) kolera vakaları veya salgınları rapor etmiştir. 30 Kasım 2022 itibarıyla bunlardan 16'sı uzun süreli salgınlar bildirmektedir. Bu ülkelerin çoğu, önceki yıllara göre daha yüksek vaka sayıları ve vaka ölüm oranı (CFR) bildirmiştir. 2021'de küresel olarak bildirilen ortalama kolera CFR'si %1,9 (Afrika'da %2,9), kabul edilebilirin çok üzerinde (<%1) olup on yıldan fazla bir süredir kaydedilen en yüksek değer olmuştur.

Bu yıl, kolera vakalarının ve kolera ile ilişkili ölümlerin sayısı, yıllarca süren düşüşün ardından küresel olarak artmıştır. 2021'de kolera vakası rapor etmeyen 13 ülkedeki salgınlar özellikle endişe vericidir. (ii) Mevcut durum, 1961'de başlayan ve devam etmekte olan yedinci kolera salgınının yeniden dirilişini temsil etmektedir.

Kırılgan sağlık sistemlerine sahip karmaşık insani krizlerle karşı karşıya olan ülkelerde birleşen ve iklim değişikliğiyle ağırlaşan birkaç kolera salgınının eşzamanlı ilerlemesi, salgın müdahalesi için zorluklar doğurmakta olup diğer ülkelere daha fazla yayılma riski taşımaktadır. Çoklu ve eşzamanlı salgınlara yanıt verme kapasitesi, oral kolera aşısı da dahil olmak üzere kaynakların küresel eksikliği ve ayrıca genellikle aynı anda birden fazla hastalık salgınıyla uğraşan aşırı zorlanan halk sağlığı ve tıbbi personel nedeniyle gerilmektedir.

Epidemiyoloji

Kolera, şiddetli formunda aşırı sulu ishal ve potansiyel olarak ölümcül dehidratasyon ile karakterize akut bir ishal enfeksiyonudur. Vibrio cholerae bakterisi ile kontamine olmuş yiyecek veya suyun yutulmasından kaynaklanır. İki saat ile beş gün arasında değişen kısa bir kuluçka süresi vardır. Çoğu insan semptom göstermez veya sadece hafif semptomlar geliştirir; Hasta kişilerin %20'sinden daha azında orta veya şiddetli dehidrasyonla birlikte akut sulu ishal gelişir ve vücut sıvılarının hızlı kaybı, dehidrasyon ve ölüm riski altındadır. Rehidrasyon solüsyonu ile kolayca tedavi edilebilmesine rağmen, kolera, yeterli sağlık hizmetine erişimi olmayan savunmasız popülasyonlarda yüksek morbidite ve mortalitesi nedeniyle küresel bir tehdit olmaya devam etmektedir.

Son iki yüzyılda yedi farklı kolera salgını kaydedilmiştir. Bugün hala devam eden yedinci pandeminin, esas olarak 1961 ile 1974 yılları arasında meydana geldiği kabul edilmektedir. Bu dönemde, (yeniden) girişin ardından, birçok ülke kolera-endemik hale gelmiştir. 1990'ların sonlarında küresel insidans büyük ölçüde azalırken, kolera Afrika ve Asya'nın bazı bölgelerinde yaygınlığını sürdürmektedir.

Vakaların çoğu rapor edilmediğinden Koleranın küresel yükü büyük ölçüde bilinmemekte olup önceki araştırmalar yılda 2,9 milyon vakanın ve 95.000 ölümün meydana geldiğini değerlendirmektedir.

Şekil-1: 1 Ocak - 30 Kasım 2022 arasında DSÖ'ye bildirilen 100.000 nüfus başına kolera vakalarının insidansı (iii) (tahmini akut sulu ishal (AWD) vakaları dahil) iv) v

Not: Beyazla gösterilen ülkeler 2022'de herhangi bir kolera vakası bildirmemiştir

Şekil-2: Yıla ve kıtaya göre DSÖ'ye bildirilen kolera vakaları*, küresel Vaka Ölüm Oranları-CFR, 1989-2021**

* 2017 ve 2019'da Yemen, tüm kolera vakalarının sırasıyla %84 ve %93'ünü oluşturuyordu (Weekly Epidemiological Report 2018, 2020).

**2022 verileri, (i) eksiklik (veriler 30 Kasım 2022'ye kadar mevcuttur), (ii) geçici tahminler nedeniyle salgın eğrisine dahil edilmemiştir. Ülke başına düşen vaka sayılarının yıl sonunda DSÖ'ye resmi olarak bildirilmesi beklenmektedir.

Not: kolera ile ilgili veriler genellikle eksiktir ve eksik raporlama yaygındır. Bazı ülkelerde kolera için raporlama sistemleri yoktur. Bu nedenle, salgınların olduğu ülkelerin tam listeleri veya doğru vaka ve ölüm sayıları verilememektedir.

MEVCUT SALGINLARIN İTİCİ GÜÇLERİ VE MÜDAHALEYİ ETKİLEYEN ZORLUKLAR

Mevcut kolera salgınlarının kontrol altına alınması ve kontrol altına alınmasına yönelik ana itici güçler ve zorluklar aşağıda özetlenmiştir. Yine de, salgınları önlemek için ihtiyaç ve finansman eksikliğini ele almak kritik öneme sahiptir. Su ve sanitasyon altyapısına yapılan büyük ölçekli yatırımlar, Avrupa ve Amerika'da koleranın büyük ölçüde ortadan kaldırılmasına yol açmıştır. Önemli yatırımlar, kolera önleme ve kontrolü için su, sanitasyon ve hijyen (WASH) müdahalelerini desteklemelidir. Bu tür müdahaleler sosyal bağlamı dikkate almalı ve mevcut en iyi kanıtlar ve güncellenmiş kolera bulaşma modelleri ile desteklenmelidir.(1)

• İklim değişikliği – yaygın seller ve kuraklık

2022'de kolera salgınları bildiren ülkelerden çoğu kasırga (Mozambik, Malavi), sel (Pakistan, Nijerya) ve kuraklık (Afrika Boynuzu'ndaki ülkeler) gibi doğal afetler yaşamaktadır. Büyük sel ve normalin üzerindeki kasırga mevsimleri, salgının şiddetini ve bölgesel yayılma eğilimini artırmaktadır. Şiddetli olacağı tahmin edilen yaklaşan yağışlı/siklon mevsimi, hastalığı Güney Afrika'ya yayma potansiyeline sahiptir. Amerika'daki normalin üzerindeki kasırga mevsimi, Karayipler ve Orta Amerika'daki birçok ülkeyi etkilemekte olup büyük sellere neden olmaktadır. Muson sonrası mevsim (ve sel sonrası) genellikle Güney Asya'da bir kolera zirvesi ile ilişkilendirilmektedir. Buna ek olarak, birçok ülke suya yetersiz erişim, mültecilerin ve göçebe popülasyonların marjinalleşmesi ve gayri resmi kentsel yerleşimlerin genişlemesi nedeniyle koleraya(2) yol açan kuraklıklar yaşamıştır.

• İnsani krizler, siyasi istikrarsızlık ve çatışma

Çatışma, siyasi istikrarsızlık ve gelişme eksikliği nedeniyle artan insani krizler, tüm DSÖ bölgelerinde artan sayıda insanı kolera riski il karşı karşıya bırakmaktadır. Salgın bildiren ülkelerden dokuzu, etkilenen bölgelerde (Afganistan, Kamerun, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Haiti, İran, Nijerya, Somali, Suriye ve Yemen) çatışma veya siyasi şiddet yaşamaktadır. Bu ülkelerden ikisinde (Etiyopya ve Kamerun), mevcut salgın çatışma bölgelerini etkilememekte ancak devam eden çatışma bölgelerine yayılma riski yüksek olup bu da müdahaleyi zorlaştıracaktır.

• Birden fazla devam eden acil durum

Kolera salgınları olan birçok ülke, mpox (maymun çiçeği), dang humması, chikungunya, kızamık ve devam eden COVID-19 salgını dahil olmak üzere çok sayıda başka hastalık salgınlarına da yanıt vermektedir. Bu aynı zamanda, özellikle sınırlı kaynaklara sahip ülkelerde koleraya karşı genel müdahale kapasitesini de zorlamaktadır.

• Standart altı / gecikmeli sürveyans

Veri eksikliği yanıt vermeyi engellemektedir. Veri eksikliğinin ülkeye ve sürveyansa özel birkaç nedeni vardır: (1) Genel olarak yetersiz sürveyans sistemlerine sahip ülkeler; (2) Yalnızca koleranın takibinin yapıldığı  bölgelerden kolera rapor eden veya hiç koleranın dahil edilmediği güçlü sürveyans sistemlerine sahip ülkeler; (3) Veri paylaşımı eksikliği; (4) İnsani krizler ve siyasi istikrarsızlık sırasında sürveyans sistemlerinin bozulması; (5) Laboratuvar onayı ve heterojen vaka tanımlarının kullanımı için yetersiz kapasite (örn. koleraya karşı akut sulu ishal).

• Tıbbi ürünler tedarik zinciri

Bu raporun yazıldığı sırada, küresel kolera kiti arzı tükenmiş olup tedarikçiler talebi karşılamakta zorlanıyordu. Tıbbi malzemelerin gecikmesi veya eksikliği önüne geçilebilir ve engellenebilir ölümlere yol açabilir. DSÖ, küresel koordinasyonu kolaylaştırmakta ve alternatif tedarik kaynakları aranmakta olup bunlara hemen erişim mümkün olmayacaktır.

• Sağlık kaynaklarının sınırlı kullanılabilirliği

Salgınların sayısı ve coğrafi kapsam, sağlık hizmetlerinin kapsamlı bir çok sektörlü yanıt uygulama kapasitesini genişletmiştir. Paralel büyük ölçekli, yüksek riskli salgınlar ve diğer halk sağlığı ve insani krizler, kaynakları daha da zorlamakta ve yanıt verme kapasitesini sınırlamaktadır. Ayrıca, insani bir kriz sırasında vasıflı tıbbi personelin göçü, aşı ile önlenebilir hastalıkların (yeniden) ortaya çıkmasına neden olan aşılama gibi rutin sağlık hizmetlerinin kesintiye uğraması, sağlık altyapısının tahrip olması veya erişilemezliği ve sağlık çalışanlarına yönelik şiddet salgın yanıt faaliyetlerini engellemiştir.

• Oral Kolera Aşısına erişim

Küresel Oral Kolera Aşısı (OCV) stoğu şu anda iki doz koruyucu aşı temini için tüm talepleri karşılamak konusunda yetersiz. Sonuç olarak, 20 Ekim 2022'de Uluslararası Koordinasyon Grubu (ICG) üyeleri (IFRC, MSF, UNICEF ve DSÖ/WHO), tüm reaktif OCV kampanyalarını geçici olarak tek bir dozla sınırlamak için benzeri görülmemiş bir karar almıştır. OCV üretimi, aylık üretilen yaklaşık 2,5 milyon dozla devam eden bir prosestir. Aşı üreticileri mevcut maksimum kapasitelerinde üretim yaptıkları için üretimi artırmanın kısa vadeli bir çözümü yoktur. İki doz yerine tek doz kullanmak kısa vadede daha fazla kişinin korunmasını sağlarken, bu stratejinin sınırlamaları var olup bağışıklığın ne kadar süreceği belirsizdir. Sorunu uzun vadede çözmek için küresel aşı üretiminde artış olması gerekmektedir. 2013 yılında küresel stokun oluşturulmasından bu yana, 50 milyondan fazla OCV dozu, kitlesel kampanyalar aracılığıyla çeşitli ortamlarda başarıyla kullanılmıştır. (3)

BÖLGESEL DURUMA  BAKIŞ

Aşağıdaki tabloda, izleme altındaki bazı ülkeler açıklanmaktadır. Bunlar arasında, yakın zamanda kolera salgınları bildirilen ülkeler, salgını kontrol etmede zorluk çeken vakalarda sürekli bir artış gözlemlediğimiz ülkeler, kontrol edilmesi gereken uzun süreli salgınlar olan ülkeler, 2022'de tekrarlanan salgınlar olan ülkeler, büyük savunmasız nüfusa sahip ülkeler ve güvensizlik ve çatışmanın yanıtı ülkeler.

Halk sağlığı müdahalesi

DSÖ, aşağıdaki kolera salgını yanıtı faaliyetlerinde Üye Devletleri desteklemek için küresel, bölgesel ve ülke düzeyinde ortaklarla birlikte çalışmaktadır:

Koordinasyon

• Kolera Kontrolü Küresel Görev Gücü (GTFCC) koordinasyonu ve ülkenin kolerayı önleme ve kontrol altına alama kapasitesini güçlendirmek için kolera ile ilgili faaliyetlerde işbirliği aracılığıyla teknik uzmanlık alışverişi için bir forum sağlamak.
• Devam eden tüm salgınlara (laboratuvar, vaka yönetimi, OCV, WASH) teknik destek sağlanması.
• Arzı koordine etmek ve malzemelere optimum erişimi sağlamak için kilit ortaklarla (UNICEF, MSF) işbirliği yapmak.
• Kolera salgınının küresel olarak izlenmesini desteklemek, ülkelere teknik destek sağlamak, veri toplama ve raporlamayı geliştirmek, aktif desteği güçlendirmek ve özellikle vaka yönetimi ve teşhis için ihtiyacı olan ülkelere tıbbi ve tıbbi olmayan ürünler sağlamak için kaynakları kullanmak.
• GAVI, GOARN ve yedek iş ortakları aracılığıyla uzmanların konuşlandırılmasını desteklemek.

Sürveyans

• Teşhis algoritmalarının güçlendirilmesi, hızlı teşhis testlerinin kullanılması, örneklerin toplanması ve taşınması ve V. cholerae kültürü için laboratuvar kapasitesinin güçlendirilmesi dahil sürveyansın güçlendirilmesi.

Aşı

• Aşılama için hedef popülasyonları belirlemek ve akut olarak sınırlı tedarik bağlamında ICG mekanizması aracılığıyla aşı talep etmek için rehberlik sağlamak.
• OCV üretimini artırmak ve yeni aşı üreticileriyle çalışmak için aktif destek sağlamak.
• Aşıya en çok ihtiyaç duyulan bölgeleri/sorunlu bölgeleri belirlemek için ülkelerle birlikte çalışmak. (6)

Vaka Yönetimi

• Özel sağlık tesisleri (Kolera Tedavi Merkezleri (CTC'ler) ve Kolera Tedavi Birimleri (CTU'lar)) kurarak ve sağlık çalışanlarını eğiterek ve teknik rehberlik sağlayarak vaka yönetiminin güçlendirilmesi ve hastalar için tedaviye erişimin iyileştirilmesi.

Enfeksiyon Önleme ve Kontrol (IPC)

• Kolera önleme ve kontrolünü ulusal, bölgesel ve küresel düzeylerde desteklemek için aktif destek ve kaynak seferberliği faaliyetleri yürütmek.

Risk iletişimi ve topluluk katılımı (RCCE)

• Davranış değişikliğini ve aşılama gibi uygun koruyucu önlemlerin benimsenmesini ve güvenli gıda, su ve hijyen uygulamalarının sağlanmasını teşvik etmek için yerel inançlara ve bağlamlara uyarlanmış risk iletişimi ve topluluk katılımı planlarını ve stratejilerini güçlendirmek için Üye Devletler ve ortaklarla yakın işbirliği içinde çalışmak.
• Hastalık, semptomları, ilişkili riskler, alınacak önlemler ve semptomlar ortaya çıktığında ne zaman tedaviye başvurulması gerektiği hakkında toplumlar arasında risk algısının ve bilgisinin artmasına destek sağlamak.

Su, Sanitasyon ve Hijyen (WASH)

• IPC ve su kalitesi izleme kılavuzu da dahil olmak üzere çok sektörlü mekanizmalar aracılığıyla su, hijyen ve sanitasyon sistemlerini güçlendirmek için Üye Devletler ve ortaklarla yakın işbirliği içinde çalışmak.
• Etkili kolera kontrol stratejilerinin uygulanması ve ilerlemenin izlenmesi için ülkeleri desteklemek.

Operasyonlar, Destek ve Lojistik (OSL)

• Kolera Kitlerini güvence altına almak, diğer WASH malzemelerini tedarik etmek ve toplu ürünler için bir kanal oluşturmak için tedarikçilerle yakın işbirliği içinde çalışmak.

DSÖ risk değerlendirmesi

DSÖ, 26 Ekim 2022'de küresel düzeyde kolera riskini çok yüksek olduğunu, söz konusu hastalığın halk sağlığı için küresel bir tehdit olduğunu ve eşitsizlik ve sosyal gelişme eksikliğinin bir göstergesi olduğunu değerlendirmiştir. Başta DSÖ Afrika ve Doğu Akdeniz Bölgeleri olmak üzere 29 ülke ile küresel olarak bildirilen kolera salgınlarında bir artış olmuş, 2022'de salgınları DSÖ'ye bildirmiş olup bu ülkelerin çoğu önceki yıllara göre daha yüksek vaka sayıları ve vaka ölüm oranları (CFR) rapor etmiştir.

Birçok ülke kırılgan sağlık sistemleri, temiz su ve sanitasyona yetersiz erişim ve bu salgınlara yanıt verme kapasitesinin yetersiz olması nedeniyle karmaşık insani krizlerin ortasında bulunmaktadır. İklim değişikliği ve gelişme eksikliği de salgınlara ve sınır ötesi nüfus hareketlerine katkıda bulunmaktadır. İkincisi, COVID-19 salgınının ardından artan küresel seyahatle birlikte uluslararası yayılma riskini daha da artırmaktadır.

Tüm DSÖ Bölgelerinde aynı anda meydana gelen salgınların sayısı, genel salgın müdahale kapasitesini zorlamaktadır. Uzun süreli kolera salgınları, halk sağlığı yanıt personelini ve kaynakları tüketmektedir.

OCV'nin küresel kıtlığı nedeniyle, ICG kısa süre önce benzeri görülmemiş bir karar alarak salgın yanıtı için ikinci doz stratejisini geçici olarak askıya almıştır. Önüne geçilebilir ve kaçınılabilir ölümlere yol açabilecek önemli gecikmeler ve tıbbi malzeme kıtlıkları da vardır.

DSÖ tavsiyesi

DSÖ, kolera vakalarının uygun ve zamanında vaka yönetimine erişimin iyileştirilmesini, güvenli içme suyuna ve sanitasyon altyapısına erişimin iyileştirilmesinin yanı sıra sağlık tesislerinde enfeksiyon önleme ve kontrolünün iyileştirilmesini önermektedir. Etkilenen topluluklarda önleyici hijyen uygulamalarının ve gıda güvenliğinin teşvik edilmesiyle birlikte bu önlemler, kolerayı kontrol etmenin en etkili yoludur. Davranış değişikliğini ve uygun önleyici tedbirlerin benimsenmesini teşvik etmek için etkili risk iletişimi ve topluluk katılımı stratejilerine ihtiyaç vardır.

OCV, kolera salgınlarını kontrol etmek ve kolera için yüksek risk altında olduğu bilinen hedeflenen alanlarda önlem almak için su ve sanitasyondaki iyileştirmelerle birlikte kullanılmalıdır.

DSÖ, Üye Devletlere, şüpheli vakaların erken tespiti ve yeterli tedavi sağlanması ve yayılmasının önlenmesi için özellikle topluluk düzeyinde kolera sürveyansını güçlendirmelerini ve sürdürmelerini tavsiye etmektedir. Erken ve yeterli tedavi, hastaların Vaka Ölüm Oranı-CFR'sini %1'in altında tutmaktadır.

DSÖ, halihazırda mevcut bilgilere dayanarak Üye Devletlere herhangi bir seyahat veya ticaret kısıtlaması önermemektedir. Bununla birlikte, salgın, önemli bir sınır ötesi hareketin olduğu sınır bölgelerini de etkilediğinden, DSÖ, Üye Devletleri, sınır ötesi herhangi bir yayılmanın hızlı bir şekilde değerlendirilip kontrol altına alınması için örgütün tüm seviyelerinde işbirliği ve düzenli bilgi paylaşımı sağlamaya davet etmektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Disease outbreak news Cholera – Haiti
• Disease outbreak news Cholera – Cameroon
• Disease outbreak news Cholera – Malawi
• Disease outbreak news Cholera – Lebanon
• Disease outbreak news Cholera – Somalia
• Disease outbreak news Cholera – Pakistan
• ENDING CHOLERA, A GLOBAL ROADMAP TO 2030
• Cholera fact sheet

 

Kaynaklar:

D’Mello-Guyett, L., Gallandat, K., Van den Bergh, R., Taylor, D., Bulit, G., Legros, D., Maes, P., Checchi, F., Cumming, O., 2020. Prevention and control of cholera with household and community water, sanitation and hygiene (WASH) interventions: A scoping review of current international guidelines. PloS One 15, e0226549.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226549

Full article: Drought-related cholera outbreaks in Africa and the implications for climate change: a narrative review [WWW Document], n.d. URLhttps://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/20477724.2021.1981716(accessed 12.12.22).

Ali, M., Nelson, A.R., Lopez, A.L., Sack, D.A., 2015. Updated Global Burden of Cholera in Endemic Countries. PLoS Negl. Trop. Dis. 9, e0003832.https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003832

Cholera Haiti - Risk assessment - PAHO/WHO | Pan American Health Organization [WWW Document], n.d. URLhttps://www.paho.org/en/documents/cholera-haiti-risk-assessment(accessed 12.15.22).

Cholera- Haiti [WWW Document], n.d. URLhttps://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON427(accessed 12.15.22).

About the International Coordinating Group (ICG) on Vaccine Provision [WWW Document], n.d. URLhttps://www.who.int/groups/icg/about(accessed 12.12.22).

 

(i) Bir kolera-endemik bölge, son üç yıl içinde yerel bulaşma kanıtı ile doğrulanmış kolera vakalarının tespit edildiği yerdir (yani, vakalar başka bir yerden ithal edilmemiştir). Hem endemik ülkelerde hem de Kolera'nın düzenli olarak görülmediği ülkelerde bir kolera salgını/epidemisi meydana gelebilir.

(ii) Lübnan ve Suriye endemik olarak tanımlanmamıştır. Kaynak: Global Task Force on Cholera Control (GTFCC) Ending Cholera: 2030 stratejisi için küresel bir yol haritası.

(iii) Bu, 2022 için geçici tahminlerdir

(iv) AWD: Akut sulu ishal, 24 saatlik bir süre içinde üç veya daha fazla gevşek veya sulu (kansız) dışkı ile karakterize edilen bir hastalıktır (GTFCC).

(v) DSÖ, Bangladeş için hastalığın takibini yapan bölgelerden veri almaktadır. Bu veriler yalnızca akut su ishali (AWD) vakalarını belirtmektedir. Hindistan'dan gelen veriler için gerçek tahminler kullanılmıştır.