10 Şubat 2023

Duruma bakış

Kolera, Ituri, Kuzey Kivu, Güney Kivu ve Tanganyika eyaletleri dahil olmak üzere Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nin (DRC) doğu kesiminde yıl boyunca bildirilen vakalarla endemiktir.

14 Aralık 2022'de, Nyiragongo HZ'daki bir kolera salgını şüpheli vakalardan toplanan 247 örnekten 140'ında Vibrio cholerae'nin izole edilmesinin ardından Kuzey Kivu eyaleti Valisi tarafından resmi olarak bu durum ilan edildi.

4 Şubat 2023 itibariyle, 16 ölümle beraber (ölüm oranı-CFR %0,4) toplam 4386 kolera vakası (bunların 1009'u laboratuvar tarafından doğrulanmıştır) bildirilmiştir.

Bir kolera aşılama kampanyası da dahil olmak üzere çok sektörlü toplum temelli bir müdahale uygulandı.

Bu salgının meydana geldiğinde mevcut olan kırılgan durumlar, daha fazla yerinden etme ile devam eden silahlı çatışmalar, eşzamanlı salgınlar, sağlık hizmetlerine yetersiz erişim seviyeleri, kötü içme suyu, hijyenik ve sıhhi koşullar ve etkilenen HZ'ler ile komşu ülkeler arasındaki nüfus hareketleri göz önüne alındığında ( Ruanda ve Uganda dahil), DSÖ bu salgının oluşturduğu riski ulusal ve bölgesel düzeyde yüksek, küresel düzeyde düşük olarak değerlendirmektedir.

Durumun açıklaması

Kolera, Demokratik Kongo Cumhuriyeti'ndeki (DRC) birçok ilde endemiktir.

Ancak, Kasım ortasından 2022'nin sonuna kadar, Kuzey Kivu eyaletindeki Nyiragongo ve Karisimbi sağlık bölgelerinde bildirilen kolera vakalarının sayısında hızlı bir artış oldu. O zamandan beri, vakalar düşüş eğilimi göstermiştir (Şekil 1).

Şekil 1. Nyiragongo ve Karisimbi sağlık bölgelerinde bildirilen (şüpheli ve doğrulanmış) kolera vakalarının sayısı. Kaynak: Nyiragongo ve Karisimbi Sağlık Bölgelerinin sıralama listesi.

Nyiragongo'da yeni kolera vakalarının (şüpheli ve doğrulanmış) sayısı 2022 yılının  47. haftada (21-27 Kasım) 51'den 50. haftasında (12-18 Aralık) 556 vakaya ve 52. haftada 683 vakaya yükseldi (26 Aralık 2022-1 Ocak 2023).

14 Aralık 2022'de, kolera salgını, Goma'daki yerel laboratuvarda Nyiragongo HZ'den 140 vakanın dışkısında Vibrio cholerae'nin izole edilmesinin ardından Kuzey Kivu eyaleti Valisi tarafından resmi olarak bir ilan edildi.

4 Şubat 2023 itibariyle, 4011'i (%91,5) Nyiragongo'dan ve 375'i (%8,5) Karisimbi’den olmak üzere 16’sı ölümlü (CFR %0,4) toplam 4386 kolera vakası (1009 laboratuvar tarafından doğrulandı; %23) bildirilmiştir.  Nyiragongo'nun HZ'sinde en çok etkilenen yaş grubu 5-14 yaş (%30,1), bunu 1-4 yaş (%29,7) ve 15-29 yaş (%16,6) takip etmektedir; bir yaşın altındaki çocuklar vakaların %8'ini temsil etmektedir.

Toplamda, Nyiragongo HZ'de yedi sağlık alanını (Kanyaruchinya, Kibati, Kiziba, Mudja, Munigi, Ngangi III ve Turunga) ve Karisimbi HZ'de sekiz sağlık alanını (Baraka, Bujovu, Kasika, Katoyi, Majengo, Methodiste Mugunga ve Muugano Solidarite) içeren  15 sağlık alanı şu anda kolera salgınından etkileniyor.

Kanyaruchinya’nın sağlık bölgesi olan Nyiragongo'nun HZ'si, en çok etkilenen bölgedir ve Nyiragongo'dan bildirilen tüm şüpheli kolera vakalarının %73,3'ü payı bulunur. Karisimbi HZ'de Metodist sağlık bölgesi tüm vakaların %59,4'ü ile en çok etkilenen bölgedir, ardından Baraka ve Lasika sağlık bölgeleri gelir (her ikisi de Karisimbi HZ'deki vakaların %7,3'ü payı bulunur).

Şekil 2. 4 Şubat 2023 itibarıyla Niyragongo ve Karisimbi sağlık bölgelerindeki sağlık alanlarına göre kümülatif kolera vakası sayısı (şüpheli ve doğrulanmış). Kaynak: Nord Kivu İl Sağlık Birimi.

Kolera salgını esas olarak ülke içinde yerinden edilmiş popülasyonları (IDPs) etkiliyor; vakaların %97'si Nyiragongo YB'sindeki yerinden edilmiş popülasyonları (IDPs)  arasında rapor edildi ve IDPs ler arasındaki vakaların %59'u Don Bosco IDP kampında ev sahipliği yapan Karisimbi HZ'nin Metodist sağlık alanından bildirildi.

Bununla birlikte, salgın, Nyiragongo'nun HZ'sindeki vakaların yaklaşık %3'ü ve Karisimbi'nin HZ'sindeki vakaların %41'i ev sahibi topluluğa ait olmak üzere çevredeki topluluklara da yayılmaktadır.

Kolera epidemiyolojisi

Kolera, Vibrio cholerae bakterisinin bulunduğu kontamine su veya yiyeceklerin yenmesi oluşan akut bir bağırsak kökenlienfeksiyondur. Temel olarak güvenli içme suyuna yetersiz erişim ve yetersiz sanitasyon ile bağlantılıdır. Yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanan şiddetli akut sulu ishale neden olabilen ve maruz kalma sıklığına, maruz kalan popülasyona ve ortama bağlı olarak hızla yayılabilen son derece virülan bir hastalıktır. Kolera hem çocukları hem de yetişkinleri etkiler ve tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

Kuluçka süresi, kontamine yiyecek veya su alımından sonraki 12 saat ile beş gün arasındadır. V. cholerae ile enfekte olan çoğu insanda herhangi bir semptom görülmez, ancak bakteriler enfeksiyondan sonra 1-10 gün boyunca dışkılarında bulunur ve çevreye geri salınarak potansiyel olarak diğer insanları enfekte eder. Semptom geliştiren kişilerin çoğunluğu hafif veya orta şiddette semptomlara sahipken, azınlık sayıda şiddetli dehidratasyonla birlikte akut sulu ishal ve kusma gelişir. Kolera kolayca tedavi edilebilen bir hastalıktır. Çoğu insan, oral rehidrasyon solüsyonunun (ORS) erkenden uygulanmasıyla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

Su ve sanitasyon sistemlerinin kesintiye uğraması veya nüfusun yetersiz ve aşırı kalabalık kamplara doğru kaydırılması gibi bir insani krizin sonuçları, bakterilerin mevcut olması veya ortaya çıkması durumunda koleranın bulaşma riskini artırabilir.

Gözetim, su, sanitasyon ve hijyen, sosyal seferberlik, tedavi ve oral kolera aşıların kombinasyonunu içeren çok sektörlü bir yaklaşım kolera salgınlarını kontrol etmek ve ölümleri azaltmak için esastır.

Halk sağlığı müdahalesi

Koordinasyon: İl düzeyinde çok sektörlü koordinasyon kurulmuştur ve Kaniyaruchinya'da (Nyiragongo HZ) günlük koordinasyon toplantıları yapılmaktadır. Olay yönetim sistemi (EYS) DSÖ ofisinde aktive edildi. Bütçelenmiş bir hazırlık ve müdahale planı geliştirilmiştir ve Sağlık Bakanlığı ve diğer ortaklarla işbirliği içinde sağlık sektörü müdahalesinin uygulanmasında İl Sağlık Birimi'ni (ASB) destekleyen DSÖ dahil olmak üzere Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği (UNHCR), Uluslararası Göç Örgütü (IOM), Sınır Tanımayan Doktorlar (MSF), UNICEF, Dünya Gıda Programı (WFP) ve Save the Children gibi diğer birkaç ortak müdahaleye dahil edilmiştir.

Epidemiyolojik sürveyans ve laboratuvar: Kuzey Kivu İl Sağlık Birimi tarafından DSÖ ve diğer ortakların desteğiyle bir sürveyans ve laboratuvar komisyonu kurulmuştur. Dört veri yöneticisi, DSÖ tarafından eğitilmiş ve bilgisayarlarla donatılmıştır. Sağlık çalışanlarına ve halk sağlığı çalışanlarına (CHW) vaka tanımlama eğitimi verilmiştir; araştırma ekipleri de aktif vaka bulma konusunda eğitildi. Sürveyans faaliyetleri,  aktif vaka bulma, uyarı bildirimi ve inceleme, temaslı takibi ve izlenmesi dahil olmak üzere devam etmektedir. Veriler, Oral Rehidrasyon Noktalarından (ORP), Kolera Tedavi Birimlerinden (CTU) ve Kolera Tedavi Merkezlerinden (CTC) günlük olarak toplanır. Numuneler salgının boyutunu değerlendirmek için salgın alanı dışında kayıtlı şüpheli vakalardan da düzenli olarak alınmaktadır. Veriler günlük olarak analiz edilir ve operasyonel kararlar için ortaklarla paylaşılır. DSÖ ayrıca Goma'daki Ulusal Biyolojik Araştırma Enstitüsü'nü örnek taşıma konusunda desteklemiştir.

Vaka yönetimi: DSÖ ve ortakları, yerinden edilmiş kişilerin bulunduğu bölgelerde 56  Oral Rehidrasyon Noktasının (ORP), dört Kolera Tedavi Biriminin (CTU) (Kibati, Kanyarucinya, Kahembe ve Don Bosco) ve iki Kolera Tedavi Merkezinin (CTC) (Munigi, Kiziba)  kurulumu ile en çok etkilenen sağlık alanlarında toplam 205 yataklı  kapasiteyi destekledi. DSÖ ve ortakları ayrıca, etkilenen iki sağlık bölgesindeki fonksiyonel sağlık yapılarında savunmasız nüfuslar için temel sağlık hizmetlerinin sürdürülmesini sağlanmasında temel sağlık hizmetlerinin ücretsiz sağlanması için destek sağladı.

Enfeksiyon Önleme ve Kontrol (IPC)/Su, Hijyen ve Sanitasyon (WASH): North Kivu PHD tarafından bir IPC/WASH komisyonu kurulmuştur ve DSÖ ve UNICEF dahil ortaklar tarafından desteklenmektedir. Evlerin ve kamusal alanların sistematik dekontaminasyonu eğitimli ekipler tarafından uygulanmaktadır. Güvenli ve onurlu defin için eğitimler de veriliyor. IDP alanlarında toplam 1706 tuvalet, 293 duş, 91 el yıkama istasyonu ve 62 kuyu alanı kurulmuştur. Düzenli su temini sarnıçlar aracılığıyla yapılmaktadır. Sağlık çalışanları ve hijyen çalışanlarına yönelik IPC uygulamaları konusunda da düzenli olarak eğitimler verilmektedir.

Risk iletişimi ve topluluk katılımı: Topluluk liderleri ve siyasi-idari yetkililerle birkaç müdafaa toplantısı yapıldı. Toplum çalışanları, kolera hakkında farkındalığı artırmak için eğitildi ve önleyici tedbirler, etkilenen nüfusla kapı kapı dolaşarak ve halka açık toplantılar sırasında anlatıldı.

Aşılama: Ulusal düzeyde koordinasyon toplantıları, etkilenen iki sağlık bölgesinde koleraya karşı aşılama kampanyasının hazırlanmasını sağlamak için düzenlendi. DSÖ, etkilenen iki HZ'de 364.137 doz oral kolera aşısının aşılama Uluslararası Koordinasyon Grubundan (ICG) nakledilmesi için Sağlık Bakanlığına destek sağlamıştır. Aşılar ve Bağışıklama için Küresel İttifak'ın (GAVI) desteğiyle, 25 Ocak 2023'te (IDP yerleri dahil)  Kuzey Kivu PHD'nin üç HZ'sinde Kuzey Kivu eyaleti Valisi tarafından başlatılan Oral Kolera Aşısı (OCV) kampanyası, 25-30 Ocak 2023 tarihleri arasında gerçekleşti ve hedeflenen bir yaş ve üzeri 364.137 kişinin 351.207 kişisi aşıladı, yani %96,4'lük kısmını kapsamakta.

DSÖ risk değerlendirmesi

Kolera, Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nin bazı bölgelerinde endemiktir. 2022'de Ulusal Entegre Hastalık Gözetim ve Müdahale Sistemi verilerine göre, Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde ülkenin 26 ilin 19'unun 104 HZ'sinde 302 ölüm (CFR %1,6) dahil olmak üzere toplam 18.403 şüpheli kolera vakası bildirildi.

Ancak mevcut salgın, yerinden edilmiş toplulukların kampları gibi kırılgan durumlarda hızlı bir artış gösteriyor.

DRC yıllardır, özellikle doğuda, ülkeyi benzeri görülmemiş bir insani ve sağlık krizi durumuna sokan çeşitli silahlı ve toplumsal çatışmalar yaşıyor.

2022'de yoğunlaşan iç silahlı çatışmalar nedeniyle, Kuzey Kivu'ya (halihazırda 1,9 milyon yerinden edilmiş kişiye ev sahipliği yapan) yaklaşık 450.857 yeni yerinden edilmiş kişi geldi. Bunların %53,4'ü (240 579) Nyiragongo bölgesinde ve özellikle %97,7'si (235 111) aşırı kalabalık, kötü hijyen ve sanitasyon koşulları, içme suyuna, tuvaletlere ve temel sağlık hizmetleri ihtiyaçlara çok sınırlı erişim ile karakterize edilen IDP’lerin bulunduğu yerlerde barındırılmaktadır. Buna ek olarak, Kuzey Kivu ilinde ve ayrıca nüfusun içme suyuna, iyi hijyen ve sanitasyon koşullarına yanı sıra sağlık tesislerine sınırlı erişime sahip olduğu ülkenin geri kalanında etkilenen HZ'ler ve diğer HZ'ler arasında düzenli olarak nüfus hareketleri gözlemlenmektedir.

Ayrıca, mevcut yağmur mevsimi, salgının diğer HZ'lerde yayılmasına yardımcı olabilir.

Devam eden silahlı çatışmalarla birlikte, yerinden edilmelerin devam etmesi muhtemeldir ve bu da insani koşulların kötüleşmesine ve temel sosyal hizmetlere duyulan ihtiyaç da dahil olmak üzere halkların savunmasızlığına yol açacaktır. Bütün bunlar kırılgan bir sağlık sistemi bağlamında gelişiyor; hastane altyapılarına tekrarlayan saldırılar ve hizmetlerin kullanılabilirliğinin azalması. Diğer salgınlar da devam etmektedir (COVID-19, sarı humma, çocuk felci, kızamık, mpox (maymun çiçeği), menenjit vb.) ve son derece sınırlı insan, malzeme ve finansal kaynaklar bulunmaktadır.

Kolera'nın komşu ülkelere yayılma riski göz ardı edilemez. Gerçekten de, etkilenen sağlık bölgeleri ile Ruanda ve Uganda dahil olmak üzere komşu ülkeler arasında nüfus hareketleri vardır.

Etkilenen HZ'ler, uluslararası bir havaalanına sahip olan Goma şehrinin sınırındadır. Kuzey Kivu'daki mevcut salgın sıcak noktalardan kolera ithali açısından en fazla risk altında olan Büyük Göller alt bölgesindeki ülkeler (Ruanda, Uganda, Burundi), sağlık hizmetlerine yetersiz erişim seviyelerine, kötü içme suyuna, hijyenik ve sıhhi koşullara sahiptir. . Burundi'de 7 Şubat 2023 itibarıyla 120 şüpheli vaka ve 1 ölümle bir kolera salgını da devam ediyor. Bu salgın, Güney Kivu sınırındaki Tanganyika Gölü kıyısında yer alan Bujumbura şehrini etkiliyor sınır.

Salgın, küresel olarak kolera salgınlarında aşıların, testlerin ve tedavilerin mevcudiyetini kısıtlayan bir artış zemininde meydana geliyor.

Yukarıda açıklanan senaryo göz önüne alındığında, DSÖ bu salgının oluşturduğu riski ulusal ve bölgesel düzeyde yüksek, küresel düzeyde düşük olarak değerlendirmektedir.

DSÖ tavsiyesi

Kolera ile mücadele etmek ve ölüm oranını azaltmak için çok yönlü bir yaklaşım esastır. Kullanılan önlemler, sürveyans, su kaynağının iyileştirilmesi, sanitasyon ve hijyen, sosyal seferberlik, hastalığın tedavisi ve oral kolera aşılarını içermektedir. Koleradan etkilenen ülkelere, olası salgınları hızlı bir şekilde tespit etmek ve bunlara yanıt vermek için hastalık sürveyansını ve ulusal hazırlığı güçlendirmeleri tavsiye edilir.

DSÖ, kolera vakalarının uygun ve zamanında vaka yönetimine erişimin iyileştirilmesini, güvenli içme suyuna ve sıhhi tesisat altyapısına erişimin iyileştirilmesinin yanı sıra sağlık tesislerinde enfeksiyon önleme ve kontrolünün iyileştirilmesini önermektedir. Etkilenen topluluklarda önleyici hijyen uygulamalarının ve gıda güvenliğinin teşvik edilmesiyle birlikte bu önlemler, kolerayı kontrol etmenin en etkili yoludur. Etkili risk iletişimi ve topluluk katılımı stratejilerine, davranış değişikliğini ve uygun önleyici tedbirlerin benimsenmesini teşvik etmek için ihtiyaç vardır.

Çevresel koşulları iyileştirmeyi amaçlayan önlemler arasında koleraya yatkın bölgelerde su temini, sanitasyon ve hijyen için uzun vadeli sürdürülebilir çözümler uygulanması yer alıyor. Bu müdahaleler koleraya ek olarak, su yoluyla bulaşan çok çeşitli hastalıkları da önleyebilir ve eğitimde hedeflere ulaşılmasına ve yoksulluk ve yetersiz beslenmeye karşı mücadeleye katkıda bulunabilir. Kolera ile ilgili su temini, sanitasyon ve hijyen çözümleri Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri ile uyumludur.

Tedaviye hızlı erişim bir kolera salgını sırasında çok önemlidir. Oral rehidrasyon, sadece herhangi bir zamanda intravenöz infüzyon ve yönetim sunabilen daha büyük sağlık merkezlerinde değil, topluluklarda mevcut olmalıdır. Hızlı ve uygun bakım ile vaka ölüm oranı %1'in altında kalmalıdır.

Toplumsal seferberlik, müdahalenin ayrılmaz bir parçası olarak devam etmeli ve kolera semptomları, hastalığa karşı korunmak için alınacak önlemler ve semptomlar ortaya çıktığında derhal tıbbi yardım alma ihtiyacı hakkında bilgileri kapsamalıdır.

Oral Kolera Aşısı (OCV), kolera salgınlarını kontrol etmek ve kolera için yüksek risk altında olduğu bilinen hedeflenen alanlarda önlem almak için su ve sanitasyondaki iyileştirmelerle birlikte kullanılmalıdır.

DSÖ, Üye Devletlere, şüpheli vakaların erken tespiti ve yeterli tedavi sağlanması ve yayılmasının önlenmesi için özellikle topluluk düzeyinde kolera sürveyansını güçlendirmelerini ve sürdürmelerini tavsiye etmektedir. Erken ve yeterli tedavi, hastaların Ölüm oranını (CFR'sini) %1'in altında sınırlar.

DSÖ, mevcut bilgilere dayanarak Demokratik Kongo Cumhuriyeti'ne herhangi bir seyahat veya ticaret kısıtlaması önermemektedir.

Daha fazla bilgi:

• World Health Organization (16 December 2022). Disease Outbreak News; Cholera – Global situation. Available at: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON426
• WHO. Cholera factsheets
• WHO. Working with communities to curb cholera in the Democratic Republic of the Congo
• ENDING CHOLERA, A GLOBAL ROADMAP TO 2030
• WHO. Outbreaks and Emergencies Bulletin, Week 4: 16 to 22 January 2023
• United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA). DRC humanitarian highlights 1-31 January 2023.