Duruma bir bakış

Nipah virüsü enfeksiyonu salgınları Bangladeş'te mevsimseldir ve vakalar genellikle her yıl Aralık ve Mayıs ayları arasında görülür. 2001'deki ilk vaka raporundan bu yana, yıllık vaka sayısı sıfır ila 67 arasında değişiyor, ancak son beş yılda, bildirilen vaka sayısı 2016'da sıfır 2019'da sekizden nispeten daha düşük.

Ancak, 4 Ocak 2023'ten bu yana ve 13 Şubat 2023 itibarıyla, Bangladeş'teki iki bölümde sekiz ölüm (Vaka Ölüm Oranı (CFR) %73) dahil olmak üzere 11 vaka (10 doğrulanmış ve bir olası) bildirildi.

Bangladeş Sağlık ve Aile Refahı Bakanlığı tarafından güçlendirilmiş sürveyans faaliyetleri, vaka yönetimi, enfeksiyon önleme ve kontrolü ve risk iletişimi kampanyalarının uygulanması dahil olmak üzere çok sektörlü bir müdahale uygulanmıştır.

DSÖ, riski ulusal düzeyde yüksek, bölgesel düzeyde orta ve küresel düzeyde düşük olarak değerlendirmektedir.

Vakaların açıklaması

2001'den bu yana Bangladeş, Aralık ve Mayıs ayları arasında, ülkede Kasım'dan Mart'a kadar meydana gelen hurma özü (DPS) hasat mevsimine karşılık gelen mevsimsel Nipah virüsü enfeksiyonu salgınları bildirmektedir. Bildirilen vakalar sıfır (2002, 2006 ve 2016'da) ile 67 (2004'te) arasında değişiyordu. Ham hurma özü tüketimine karşı yürütülen kapsamlı bir müdafa kampanyasının ardından 2016'dan itibaren daha az sayıda bildirilen vaka gözlemlendi (Şekil 1).

Bununla birlikte, 4 Ocak - 13 Şubat 2023 tarihleri arasında, Bangladeş'teki iki bölüm boyunca yedi bölgede sekiz ölüm (CFR %73) dahil olmak üzere toplam 11 (on doğrulanmış ve bir olası) Nipah virüsü enfeksiyonu vakası rapor edilmiştir. Bu, 11'i ölüm olmak üzere 15 vakanın bildirildiği 2015'ten bu yana en yüksek vaka sayısı.

Bildirilen 11 vakadan 10'u laboratuvar tarafından doğrulanırken, ölümden önce bir vakadan numune alınamadı ve bu nedenle epidemiyolojik bağlantıya dayalı olarak olası bir vaka olarak kabul edildi. Nipah virüsü enfeksiyonunun laboratuvar teyidi, boğaz sürüntülerinden alınan numuneler kullanılarak Gerçek Zamanlı Polimeraz Zincir Reaksiyonu (RT-PCR) ve enzime bağlı immünosorbent deneyi (ELISA) yoluyla antikor tespiti gerçekleştirildi. Doğrulayıcı testler, Bangladeş’de Epidemiyoloji Hastalık Kontrol ve Araştırma Enstitüsü (IEDCR) ve Uluslararası İshal Hastalığı Araştırma Merkezi (ICDDR, B) laboratuvarlarında yapılmıştır.

Altı vaka, Narsingdi (ölen bir vaka), Rajbari (üç ölüm dahil dört vaka) ve Shariatpur (bir vaka) bölgelerinden dört ölüm dahil olmak üzere Dakka Bölümünde rapor edilmiştir. Rajshahi Bölümünde, Naogaon (bir ölüm dahil iki vaka), Natore (ölen bir vaka), Pabna (ölen bir vaka) ve Rajshahi (ölen bir vaka) bölgelerinden dört ölüm dahil olmak üzere beş vaka bildirdi (Şekil 2).

Şekil 1. Yıllara göre bildirilen Nipah virüsü vakalarının ve ölümlerinin sayısı, 1 Ocak 2001 – 13 Şubat 2023, Bangladeş.

Bildirilen 11 vakadan dördü kadın, yedisi erkekti. Vakaların ortalama yaşı 16'dır ve 15 günlükle ile 50 yaş arasında değişmektedir. 11 vakadan 10'unda hurma özsuyu tüketme öyküsü varken, 15 günlük bir bebek olan bir vaka ikincil vaka olarak kabul edildi.

Bu vakaların tahmini kuluçka süresi 3 ila 15 gün arasında değişmekte olup, ortalama 14 gündür. 11 vakanın tamamı semptomların başlamasının ardından hastaneye kaldırıldı.

310 temaslı, 11 vaka etrafında toplam tespit edilmiştir ve olası maruziyetin son tarihinden itibaren 3 hafta boyunca izlendi.

Nipah virüsü enfeksiyonunun epidemiyolojisi

Nipah virüsü enfeksiyonu, insanlara enfekte hayvanlar veya kontamine gıdalar yoluyla bulaşan, yarasa kaynaklı ortaya çıkan zoonotik bir hastalıktır. Ayrıca enfekte bir kişiyle yakın temas yoluyla kişiden kişiye doğrudan bulaşabilir. Meyve yarasaları veya uçan tilkiler (Pteropus türleri), Nipah virüsünün doğal konakçılarıdır.

Kuluçka süresinin 4 ila 14 gün arasında değiştiğine inanılmaktadır. Ancak 45 güne kadar inkübasyon süresi bildirilmiştir. Klinik Nipah virüsü enfeksiyonu öyküsü olan bir hastanın laboratuvar tanısı, hastalığın akut ve iyileşme evrelerinde bir test kombinasyonu kullanılarak yapılabilir. Kullanılan ana testler, vücut sıvılarından RT-PCR ve ELISA yoluyla antikor tespitidir.

İnsanlarda Nipah virüsü enfeksiyonu, asemptomatik enfeksiyondan (subklinik) akut solunum yolu enfeksiyonuna ve ölümcül ensefalite kadar bir dizi klinik tabloya neden olur. Enfekte kişilerde başlangıçta ateş, baş ağrısı, miyalji (kas ağrısı), kusma ve boğaz ağrısı gibi semptomlar gelişir. Bunu baş dönmesi, uyuşukluk, bilinç değişikliği ve akut ensefalite işaret eden nörolojik belirtiler takip edebilir. Bazı insanlar ayrıca atipik pnömoni ve akut solunum sıkıntısı da dahil olmak üzere ciddi solunum problemleri yaşayabilir. Şiddetli vakalarda ensefalit ve nöbetler meydana gelir ve 24 ila 48 saat içinde komaya ilerler. Akut ensefalitten kurtulan çoğu insan tamamen iyileşir, ancak hayatta kalanlarda uzun süreli nörolojik durumlar bildirilmiştir. Hastaların yaklaşık %20'si, nöbet bozukluğu ve kişilik değişiklikleri gibi kalıntı nörolojik sonuçlarla baş başa kalır. İyileşen az sayıda insan daha sonra tekrar kötüleşebilir veya gecikmiş başlangıçlı ensefalit gelişir.

Genel küresel vaka ölüm oranı, epidemiyolojik sürveyans ve kliniğin yönetimi için yerel kapasitelere bağlı olarak %40 ila %75 olarak tahmin edilmektedir. Antiviraller geliştirilme aşamasında olmasına rağmen, Nipah virüsü enfeksiyonunun önlenmesi veya tedavisi için ruhsatlı aşılar veya terapötikler mevcut değildir.

Halk sağlığı müdahalesi

Aşağıdaki halk sağlığı müdahalesi Bangladeş hükümeti tarafından uygulanmıştır.

Koordinasyon:

• Bulaşıcı Hastalık Kontrol birimi ve Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (CDC-DGHS), salgına müdahaleyi tartışmak ve strateji belirlemek için tüm Bölüm Müdürleri, Sivil Cerrahlar, Sağlık ve Aile Planlaması Görevlileri ve diğer halk sağlığı uzmanlarıyla 28 Ocak 2023'te acil bir toplantı yaptı.

Gözetim:

• Temas takibi dahil salgının incelenmesi, Ulusal Hızlı Müdahale Ekibi (NRRT) tarafından ICDDR, B. ile işbirliği içinde devam etmektedir.
• CDC-DGHS, IEDCR, Sağlık Eğitimi Bürosu, ICDDR, B ve WHO, acil müdahaleler için strateji formüle ederek,  müdafa ve farkındalık için bilgi, eğitim ve iletişim (IEC) içeriği hazırlayarak mevcut sürveyans sistemi güçlendirmeye odaklanmaktadır;

Durumun Yönetimi:

CDC-DGHS ve Dhaka Medical College Hastanesi'nin kıdemli klinisyenleri vaka yönetiminini kuvvetlendiriyor. Hastanedeki COVID-19 için tanımlanan Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ) yatakları, Nipah virüsü enfeksiyonu vaka yönetimi için geçici olarak yeniden tasarlandı.

Dakka'daki bulaşıcı hastalık hastanesi (IDH), Nipah virüsü ile enfekte olduğundan şüphelenilen vakaların karantina ve izolasyonunu desteklemek üzere belirlenmiştir.

Enfeksiyon Önleme ve Kontrolü:

Her seviyedeki sağlık çalışanlarına, maske ve eldiven takmak, vakaları yerel olarak araştırmak ve yönetmek dahil olmak üzere optimal enfeksiyon, önleme ve kontrollerine uymaları ve gerekli olmadıkça vakaları yönetmek için Dakka'ya sevk etmemeleri talimatı verildi.

Nipah Virüsü Enfeksiyonunun Yönetimi Önlenmesi ve Kontrolü için Ulusal Kılavuzu, sağlık çalışanları ve enfeksiyon, önleme ve kontrol (IPC) için güvenlik önlemlerine odaklanarak gözden geçirilmekte ve güncellenmektedir.

Risk İletişimi ve Topluluğun Katılımı:

Müdafa, risk iletişimi ve toplum katılımı faaliyetleri (RCCE) devam etmektedir.

iki telefon hattı numarası, Nipah vakalarının resmi ve gayri resmi raporlarını toplamak ve ayrıca halkın Nipah ve diğer bulaşıcı hastalıklarla ilgili genel sorularını karşılamak amacıyla biri IEDCR'de ve diğeri ICDDR, B'de olmak üzere Nipah için etkinleştirildi.

DSÖ risk değerlendirmesi

Genel risk, aşağıdaki nedenlerden dolayı DSÖ tarafından ulusal düzeyde yüksek olarak değerlendirilmektedir:

1. Bangladeş'te neredeyse her yıl Nipah virüsü vakaları bildirilmesine rağmen, 2023'te 11 vaka ve sekiz ölüm bildirildi, ki bu son yedi yıla kıyasla alışılmadık bir durum.
2. Nipah virüsü enfeksiyonundan vaka ölüm oranı yüksektir (%73). Nipah virüsü enfeksiyonunun ilk belirtileri ve semptomları spesifik değildir ve genellikle başvuru anında tanıdan şüphelenilmez. Bu, doğru teşhisi engelleyebilir ve salgın tespitinde, etkili ve zamanında enfeksiyon kontrol önlemlerinde ve salgın müdahale faaliyetlerinde zorluklar yaratır.
3. DSÖ, Nipah'ı DSÖ Araştırma ve Geliştirme Planı için öncelikli bir hastalık olarak tanımlamış olsa da, şu anda Nipah virüsü enfeksiyonu için belirli bir ilaç veya aşı bulunmamaktadır. Şiddetli solunum ve nörolojik komplikasyonları tedavi etmek için yoğun destekleyici bakım önerilir.
4. Şu anda, risk iletişimi ve topluluk katılımı için devam eden çabalara rağmen, genel nüfus arasındaki farkındalık düzeyi hala düşüktür.
5. Mevcut salgın sırasında zaten insandan insana bulaşma şüphesi bir vaka olmuştur ve bundan öncede Bangladeş'te ikincil vakalar bildirilmiştir.
6. Nipah virüsünün doğal rezervuarı olan meyve yarasaları veya uçan tilkiler (Pteropus türleri) Bangladeş'te mevcuttur ve Bangladeş'te etkilenen kişilerden izole edilen Nipah virüsünün genetik çeşitliliği, virüsün yaban hayatı rezervuarında önemli çeşitlilik gösterdiğini ve virüsün rezervuarından insan popülasyonuna tekrar tekrar yayıldığını göstermektedir.

Bölgesel düzeyde risk, Rajshahi bölgesi Hindistan ile sınır komşusu olduğundan, orta düzeydedir. Daha önce insanlar tarafından herhangi bir sınır ötesi bulaşma vakası olmamasına rağmen, virüsün doğal konakçısı (meyve yarasaları veya uçan tilkiler) için paylaşılan ekolojik koridor ve daha önce her iki ülkede de evcil hayvanlar ve insanlar arasında görülmesi nedeniyle bu risk devam etmektedir. Hindistan ayrıca daha önce Nipah virüsü enfeksiyonu salgınları yaşamıştır.

Küresel düzeyde değerlendirilen risk, birçok ülkede doğal konakçı bulunmaması ve Bangladeş, Hindistan, Malezya ve Singapur dışında daha önce vaka olmaması nedeniyle düşüktür.

DSÖ tavsiyesi

Nipah virüsü enfeksiyonu için bir aşı veya lisanslı bir tedavi bulunmadığında, insanlarda enfeksiyonu azaltmanın veya önlemenin tek yolu, risk faktörleri konusunda farkındalığı artırmak ve kişilerin Nipah virüsüne maruz kalmayı azaltmak için alabilecekleri önlemler konusunda eğitmektir. Vaka yönetimi, hastalara destekleyici bakım önlemlerinin verilmesine odaklanmalıdır. Şiddetli solunum ve nörolojik komplikasyonları tedavi etmek için yoğun destekleyici bakım önerilir.

Halk sağlığı eğitim mesajları aşağıdakilere odaklanmalıdır:

Yarasadan insana bulaşma riskinin azaltılması: Bulaşmayı önleme çabaları, öncelikle yarasaların hurma özsuyuna ve diğer taze gıda ürünlerine erişimini azaltmaya odaklanmalıdır. Taze toplanmış hurma suyu kaynatılmalı ve tüketilmeden önce meyveler iyice yıkanmalı ve soyulmalıdır. Yarasa ısırığı belirtileri olan meyveler atılmalıdır. Yarasaların tünediği bilinen alanlardan kaçınılmalıdır. Enfekte meyve yarasalarının idrarı veya tükürüğü ile kontamine olmuş meyve veya meyve ürünleri (örneğin ham hurma suyu) yoluyla uluslararası bulaşma riski, bunların iyice yıkanması ve tüketilmeden önce soyulmasıyla önlenebilir.

Hayvandan insana bulaşma riskinin azaltılması: Evcil hayvanlarda, domuzlarda, atlarda, keçilerde, koyunlarda ve ayrıca köpeklerde ve kedilerde doğal enfeksiyon tanımlanmıştır. Hasta hayvanlara veya dokularına dokunurken ve kesim ve itlaf prosedürleri sırasında eldivenler ve diğer koruyucu giysiler giyilmelidir. İnsanlar mümkün olduğunca enfekte domuzlarla temastan kaçınmalıdır. Endemik bölgelerde, yeni domuz çiftlikleri kurulurken, bölgede meyve yarasalarının varlığına dikkat edilmeli ve genel olarak mümkünse domuz yemi ve domuz barınakları yarasalara karşı korunmalıdır. Nipah virüsü enfeksiyonu olduğundan şüphelenilen hayvanlardan alınan numuneler, uygun donanıma sahip laboratuvarlarda çalışan eğitimli personel tarafından ele alınmalıdır. Nipah virüsü enfeksiyonu, endemik bölgelerde yarasalara ve hasta hayvanlara maruz kalmaktan kaçınarak ve kısmen enfekte yarasalar tarafından yenen meyveleri tüketmekten veya ham hurma özü/içkisi/suyu içmekten kaçınarak önlenebilir.

İnsandan insana bulaşma riskinin azaltılması: Nipah virüsü bulaşmış kişilerle korunmasız yakın fiziksel temastan kaçınılmalıdır. Hasta kişilerin bakımı veya ziyaretinden sonra düzenli olarak el yıkama yapılmalıdır. Şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyonu olan hastalara bakan veya numunelerini işleyen sağlık çalışanları her zaman standart enfeksiyon kontrol önlemlerini uygulamalıdır. Aile üyeleri de dahil olmak üzere bakım verenler arasında ve sağlık bakım ortamlarında insandan insana bulaşma bildirildiğinden, standart önlemlere ek olarak temas ve damlacık önlemleri alınmalıdır. Bazı durumlarda havadan korunma önlemleri gerekebilir.

Daha fazla bilgi

• WHO. Nipah virus fact sheets
• WHO. Health topics. Nipah virus infection
• Luby SP, Rahman M, Hossain MJ, et al. Foodborne transmission of Nipah virus, Bangladesh. Emerg Infect Dis. 2006;12(12):1888-1894. doi:10.3201/eid1212.060732. available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3291367/
• World Organisation for Health Animal. Nipah virus.