Duruma bir bakış

Mozambik'te, Aralık 2022'den bu yana bir kolera salgını katlanarak artıyor ve coğrafi olarak yeni bölgelere yayılıyor. Şubat ayının ilk haftalarındaki şiddetli yağışlar, durumu daha da kötüleştirme tehdidinde bulunuyor.

Mevcut salgındaki ilk kolera vakası, 14 Eylül 2022'de Niassa eyaletinin Lago  bölgesinden Sağlık Bakanlığı'na ve DSÖ'ye bildirilmiştir. 19 Şubat 2023 itibariyle kümülatif toplam 5237 şüpheli vaka ve 37 ölüm (Vaka Ölüm Oranı-CFR %0,7), ülkedeki 11 yönetim bölgesinin  6’sında 29 ilçede bildirilmiştir. Test edilen en az 182 vakanın 99'unda (%54) kolera kültürle laboratuvarca doğrulandı.

Şu anda koleradan etkilenen altı ilin tamamı sele yatkın alanlardır. Yağışlı mevsim devam ederken daha fazla ilçenin etkileneceği tahmin ediliyor. Bu salgınla birlikte kolera, beş yılı aşkın bir süredir herhangi bir vaka bildirmemiş olan ve sonuç olarak müdahale kapasitesinin sınırlı olduğu birçok ilçeyi etkiledi.

Buna ek olarak, halihazırda yetersiz hijyen ve sanitasyonla mücadele eden nüfus için güvenli içme suyu kaynaklarına erişim yetersizdir.

Mozambik, şu anda bölgede kolera salgınıyla karşı karşıya olan birçok ülkeden biri. Özellikle komşu Malavi, tarihinin en ölümcül kolera salgınıyla karşı karşıya. Bu salgın sırasında sınır ötesi hareketin sıklığı ve kolera'nın sınır ötesi yayılma geçmişi göz önüne alındığında, DSÖ hastalığın daha fazla yayılma riskinin ulusal ve bölgesel düzeylerde çok yüksek olduğunu düşünmektedir.

Salgının açıklaması

Mevcut salgındaki ilk kolera vakası, 14 Eylül 2022'de Niassa eyaletinin Lago ili tarafından Sağlık Bakanlığı'na ve DSÖ'ye bildirildi.

19 Şubat 2023 itibariyle, ülkedeki 11 yönetim bölgesinin  6’sındaki 29 ilçede  toplam 5237 şüpheli vaka ve 37 ölüm (CFR %0,7) bildirilmiştir. Test edilen en az 182 vakanın 99'u (%54) kültür yoluyla Vibrio cholerae Ogawa'nın tanımlanması sayesinde kolera için laboratuvar tarafından doğrulandı. 19 Şubat itibariyle, Niassa yönetim bölgesinin (ülkenin kuzeyindeki) sekiz ilçesi (Chimbonila, Lago, Lichinga, Mandimba, Mecanhelas, Muembe, Ngauma ve Sanga) 2525 vaka ve 16 ölüm (CFR %0,6) bildirdi. Ülkenin orta bölgesinde, Sofala ilinin dokuz ilçesi (Beira, Buzi, Caia, Cheringoma, Chibabava, Gorongoza, Maringue, Marromeu, Muanza) 1354 vaka ve üç ölüm (CFR %0,2) bildirdi. Tete eyaletinden dokuz ilçe (Angonia, Cahora Bassa, Chiuta, Doa, Marara, Moatize, Mutarara, Tete, Tsangano), Aralık 2022'den bu yana 12 ölümle (CFR %0,9) 1271 vaka bildirdi. Malavi sınırındaki Zambezia eyaletinde (Milange bölgesi) 14 vaka bildirildi. Ülkenin güney bölgesinde, Gazze vilayetindeki bir ilçe (Xai-Xai) 42 vaka ve 4 ölüm bildirdi (CFR %9,5). Ayrıca Manica ilindeki bir ilçe (Tambara) 34 vaka ve 2 ölüm bildirdi (CFR %5,9).

Ek olarak, üç ilden dört ilçe (Tete  iki, Zambezia bir ve Cabo-Delgado  bir), Hızlı Teşhis Testi (RDT) ile kolera için pozitif olan ve kültür sonuçları beklemede olan Akut Sulu İshal (AWD) vakaları bildirmiştir. Özellikle, son 30 gün içinde kolera ve AWD bildiren ilçeler artıyor ve üç yeni vilayette doğrulanmış kolera bildiriliyor.

Mevcut salgından önce, 2022'nin ilk yarısında üç vilayette sekiz ilçede bittiği açıklanan kolera salgınları vardı. Mozambik'teki mevcut kolera salgını daha geniş bir coğrafi alanı kapsıyor ve önceki salgına kıyasla daha yüksek bir CFR'ye sahip. Ayrıca, etkilenen bölgelerin çoğu, özellikle Niassa bölgesinde, beş yıldan uzun süredir kolera vakası bildirilmemiştir ve sağlık çalışanlarının çoğu kolera salgınına müdahale etme konusunda deneyime sahip değildir. Geç raporlama ile zayıf gözetim, yetersiz su, sanitasyon ve hijyen (WASH) koşulları (güvenli içme suyuna erişim eksikliği, yetersiz sanitasyon ve hijyen uygulamaları), zayıf bir sağlık sistemi ve birden fazla acil duruma yanıt veren bitkin işgücü, şiddetli mevsim yağmurlarının sürmesi, hastalığın ilerlemesinin devam etmesi için bir tehdit oluşturmaktadır.

Şekil 1. 14 Eylül 2022'den 19 Şubat 2023'e kadar Mozambik'te haftaya ve illere göre bildirilen kolera vakaları*

Şekil 2. 19 Şubat 2023 itibarıyla bölgeler tarafından  bildirilen Mozambik'te 100.000 nüfus başına kümülatif kolera vakası sayısı

Kolera epidemiyolojisi

Kolera, kontamine su veya yiyeceklerde bulunan Vibrio cholerae bakterisinin yutulmasıyla oluşan akut bir enterik enfeksiyondur. Bu temel olarak güvenli içme suyuna yetersiz erişim ve yetersiz sanitasyon ile bağlantılıdır. Yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanan şiddetli akut sulu ishale neden olabilen ve maruz kalma sıklığına, maruz kalan popülasyona ve ortama bağlı olarak hızla yayılabilen son derece virülan bir hastalıktır. Kolera hem çocukları hem de yetişkinleri etkiler ve tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

Kuluçka süresi, kontamine yiyecek veya su alımından sonraki 12 saat ile beş gün arasındadır. V. cholerae ile enfekte olan çoğu insanda herhangi bir semptom görülmez, ancak bakteriler enfeksiyondan sonra 1-10 gün boyunca dışkılarında bulunur ve çevreye geri salınarak potansiyel olarak diğer insanları enfekte eder. Semptom geliştiren kişilerin çoğunluğu hafif veya orta şiddette semptomlara sahipken, azınlıkta şiddetli dehidratasyonla birlikte akut sulu ishal ve kusma gelişir. Kolera kolayca tedavi edilebilen bir hastalıktır. Oral Rehidrasyon Solüsyonunun (ORS) hızlı uygulanmasıyla çoğu insan başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

Su ve sanitasyon sistemlerinin kesintiye uğraması veya nüfusun yetersiz ve aşırı kalabalık kamplara kaydırılması örneği gibi insani bir krizin veya sel gibi felaketlerin sonuçları bakterilerin mevcut olması veya ortaya çıkması durumunda koleranın bulaşma riskini artırabilir.

Kolera salgınlarını kontrol etmek ve ölümleri azaltmak için gözetim, su, sanitasyon ve hijyen (WASH), sosyal seferberlik, tedavi ve oral kolera aşılarının bir kombinasyonunu içeren çok sektörlü bir yaklaşım esastır.

Halk sağlığı müdahalesi

Eylül 2022'de salgın ilan edildiğinden beri, ulusal bir kolera görev gücü etkinleştirildi ve DSÖ, diğer ortaklarla birlikte müdahaleyi destekliyor. Gerçekleştirilen belirli eylemler şunları içerir:

Koordinasyon:

• Farklı çalışma gruplarının ve işbirliği ortaklarının katılımıyla ulusal kolera görev gücü faaliyete geçirilmiş ve haftalık toplantılar gerçekleştirilmiştir.
• Ortak desteğini tartışmak için kolera salgınıyla ilgili Sağlık Takımı toplantıları devam etmektedir. Sağlık ve WASH takımları, etkilenen her bölge için ortak müdahalelerini, eksiklikleri, ihtiyaçları ve yanıtı haritalamak için 4W (Kim, Ne, Nerede ve Ne Zaman) matrisini sağlıyorlar.
• Çok sektörlü koordinasyon toplantıları, ilçe düzeyinde haftalık ve il düzeyinde günlük olarak yapılmaktadır. Sınır ötesi koordinasyon mekanizmaları mevcuttur. Malavi ile şimdiye kadar üç sınır ötesi toplantı yapıldı.

Epidemiyolojik sürveyans ve laboratuvar:

• Toplum ve sağlık tesisi düzeyinde vaka tespiti devam etmektedir. Ulusal Hızlı Müdahale Ekipleri (RRT) vakaların araştırmasının devamı için her ilçede kurulmaktadır. Veri toplama günlük olarak yapılmakta ve günlük bülten çıkarılmaktadır.
• Öncelikli ilçelere hızlı test kitleri tahsis edildi. Şüpheli vakaların testleri Ulusal Sağlık Enstitüsü'nün desteğiyle gerçekleştiriliyor.

Vaka yönetimi:

• RRT, mevcuttur ve etkilenen eyaletlerde dağıtıldı.
• Niassa eyaletindeki 16 ilçenin tamamı için vaka yönetimi eğitimi verildi.
• DSÖ altı çadır, kolera kitleri (merkezi, çevre, topluluk), İntravenöz (IV) kanüller, kolera RDT kitleri ve diğer sarf malzemeleri sağladı.
• Kolera tedavi merkezleri ve kolera tedavi üniteleri etkilenen ilçelerde kuruldu.

Enfeksiyon Önleme ve Kontrolü (IPC)/Su, Hijyen ve Sanitasyon (WASH):

• Sürveyansı, Enfeksiyon Önleme ve Kontrolünü (IPC), vaka yönetimini ve lojistiği güçlendirmek için ek personel yerleştirme çalışmaları devam etmektedir.
• Müdafa, WASH fonksiyonlarını destekleyen diğer ortaklarla birlikte yönetildi. UNICEF ve MSF, su arıtma cihazları (CERTEZA), klor ve çamaşır suyu tahsis etti.
• Kolera tedavi merkezlerinde IPC ve WASH ile ilgili destek ziyaretleri yapılmıştır.

Risk iletişimi ve topluluğun katılımı:

• Kolera önleme ve kontrolüne ilişkin mesajlar yerel dillere çevrildi ve kapı kapı dolaşarak pazar yerlerinde dağıtıldı.
• Topluluklarda risk iletişimi ve topluluğun seferberliği toplantıları yapılıyor.

Aşılama:

• Yaklaşık 700.000 dozluk Oral Kolera Aşısı (OCV) talebi, Aşı Tedarikine İlişkin Uluslararası Koordinasyon Grubu (ICG) tarafından onaylandı ve Gazze, Niassa, Sofala ve Zambezia vilayetlerindeki etkilenen ilçelerde bir aşılama kampanyası hazırlık aşamasındadır ve 27 Şubat 2023’te başlayacaktır.

DSÖ risk değerlendirmesi

Kolera Mozambik'te endemiktir ve ülkede her yıl sıcak ve yağışlı mevsimde (Ekim'den Nisan'a kadar) özellikle Nampula, Cabo Delgado, Sofala ve Tete vilayetlerde kolera salgınları rapor edilmiştir. Bununla birlikte, mevcut salgın, yıl boyunca üçten fazla vilayetin etkilenmediği 2019-2022'de bildirilen salgınlardan daha büyük bir coğrafi alana sahiptir.

Mevcut salgının ilk kolera vakası, 14 Eylül 2022'de ülkenin kuzey bölgesinde yer alan ve Malavi ve Tanzanya ile sınır paylaşan Niassa eyaletinin Lago ilçesinden bildirildi.

Halihazırda koleradan etkilenen altı vilayetin tümü, sele eğilimli bir bölge olan Zambezia Vadisi'nde bulunuyor. Yağışlı mevsim devam ederken daha fazla ilçenin etkileneceği tahmin ediliyor. Yağışlı mevsim genellikle Ocak ve Şubat başlarında kaydedilen en yüksek yağış miktarıyla birlikte Mart-Nisan ayına kadar sürer. Şiddetli yağışlar, Maputo eyaletindeki sel nedeniye su tedarik sisteminin yerinden olması ve bozulmasına neden olmakla birlikte Şubat ayının ilk haftalarında (31 Ocak - 9 Şubat) on bir vilayetin yedisinde rapor edildi . Halihazırda yetersiz hijyen ve sanitasyon ile mücadele eden nüfus için güvenli içme suyu kaynaklarına erişim yetersizdir ve mevcut yağmur mevsimi, sürekli hastalık bulaşmasına katkıda bulunabilir.

Niassa, Tete ve Zambezia gibi etkilenen birkaç eyalet, şu anda tarihteki en ölümcül kolera salgınıyla karşı karşıya olan Malavi ile sınır komşusudur. Malavi ile olan sınırlar, iki ülke arasındaki sınırdan sık sık geçiş nedeniyle geçirgendir.

26 Ocak 2023'te Zambiya, DSÖ'ye Malavi ve Mozambik sınırındaki Doğu Eyaletinde bir kolera salgını bildirdi ve burada iki indeks vakalardan biri Mozambik'ten yeni dönmüştü. Tanzanya ve Zimbabve dahil olmak üzere bölgedeki diğer ülkelere ve ayrıca Güney Afrika'ya yüksek bir yayılma riski vardır. Bu salgın sırasında kolera'nın sınır ötesi yayılma geçmişi göz önüne alındığında, bu nedenle hastalığın daha fazla yayılma riski ulusal ve bölgesel düzeylerde çok yüksek kabul edilmektedir.

DSÖ tavsiyesi

Kolera ile mücadele etmek ve ölüm oranını azaltmak için çok yönlü bir yaklaşım esastır. Kullanılan önlemler gözetim, su kaynağının iyileştirilmesi, sanitasyon ve hijyen, risk iletişimi ve toplum katılımı, hastalığın tedavisi ve oral kolera aşılarının kullanımı ile kombinedir. Koleradan etkilenen ülkelere, olası salgınları hızlı bir şekilde tespit etmek ve bunlara yanıt vermek için hastalık sürveyansını ve ulusal hazırlığını güçlendirmeleri tavsiye edilir.

DSÖ, kolera vakalarının uygun ve zamanında vaka yönetimine erişimin iyileştirilmesini, güvenli içme suyuna ve sanitasyon altyapısına erişimin iyileştirilmesinin yanı sıra sağlık tesislerinde enfeksiyon önleme ve kontrolünün iyileştirilmesini önermektedir.

Etkilenen topluluklarda önleyici hijyen uygulamalarının ve gıda güvenliğinin teşvik edilmesi, kolerayı kontrol etmenin en etkili yoludur. Hedeflenen halk sağlığı riski iletişim mesajları, başarılı bir yanıt için kilit bir unsurdur. El hijyeninin teşvik edilmesi, tuvalet kullanımı ve gıda güvenliği kolerayı önlemenin etkili yollarıdır. Ciddi semptomlar ve ölümler, toplulukların kolera semptomları olan kişilerin oral rehidrasyon solüsyonu kullanarak iyi bir şekilde sıvı almalarını sağlamanın ve hızla tıbbi bakım aramanın önemini anlamalarını sağlayarak önlenebilir. Toplum bilgisini, risk algısını, güven düzeylerini, söylentileri ve yanlış bilgileri, davranışları, tutumları ve uygulamaları anlamak için sosyo-davranışsal veriler toplanmalı; bu veriler, risk iletişimi ve topluluk katılımı faaliyetlerini yönlendirmek ve diğer müdahale sütunları hakkında bilgi vermek için kullanılmalıdır. Salgın ve müdahale çabalarından etkilenenlerin, güveni sürdürmek için geri bildirimlerine düzenli yanıtlar vererek müdahale ekipleriyle iki yönlü iletişim kurmalarını sağlamak için geri bildirim sistemleri kurulmalıdır.

Çevresel koşulları iyileştirmeyi amaçlayan önlemler arasında koleraya eğilimli alanlarda güvenli su temini, sanitasyon ve hijyen için uzun vadeli sürdürülebilir çözümler uygulanması yer alıyor. Topluluklar, bu çözümlerin planlanması ve uygulanmasında proaktif olarak yer almalıdır. Koleraya ek olarak, bu müdahaleler su yoluyla bulaşan çok çeşitli hastalıkları da önleyebilir ve eğitimde hedeflere ulaşılmasına ve yoksulluk ve yetersiz beslenmeye karşı mücadeleye katkıda bulunabilir. Kolera ile ilgili güvenli su temini, sanitasyon ve hijyen çözümleri Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri ile uyumludur.

Bir kolera salgını sırasında tedaviye hızlı erişim çok önemlidir. Oral rehidrasyon solüsyonu, sadece herhangi bir zamanda intravenöz infüzyon ve yönetim sunabilen daha büyük sağlık merkezlerinde değil, topluluklarda mevcut olmalıdır. Bunlara kolayca ulaşılamadığı durumlarda, topluluklar çözümün evde nasıl yapılacağı ve kolera hastaları için bakım ararken sıvı alımını yüksek tutmanın önemi konusunda bilgilendirilmelidir. Hızlı ve uygun bakım ile vaka ölüm oranı %1'in altında kalmalıdır.

Oral kolera aşısı , kolera salgınlarını kontrol etmek ve kolera için yüksek risk altında olduğu bilinen hedeflenen alanlarda önlem almak için su ve sanitasyondaki iyileştirmelerle birlikte kullanılmalıdır. Aşı talebini yönetmek ve aşılama kampanyalarına ilişkin farkındalığı artırmak için risk iletişimi ve toplum katılımı faaliyetleri yürütülmelidir. Tek bir doz programı kullanılıyorsa, toplulukları doz planının neden değiştiği konusunda bilgilendirmek ve güvenlik ve etkililik hakkında bilgi paylaşmak için iletişime ihtiyaç vardır.

DSÖ, Üye Devletlere, şüpheli vakaların erken tespiti ve yeterli tedavi sağlanması ve yayılmasının önlenmesi için özellikle topluluk düzeyinde kolera sürveyansını güçlendirmelerini ve sürdürmelerini tavsiye etmektedir.

Bu salgın, önemli sınır ötesi hareketin olduğu sınır bölgelerinde meydana geldiğinden, DSÖ ilgili ülkeleri işbirliği ve düzenli bilgi paylaşımı sağlamaya teşvik etmektedir.

DSÖ, Mozambik'e ve Mozambik'ten seyahat ve ticaret konusunda herhangi bir kısıtlama önermemektedir.

Daha fazla bilgi

• WHO Cholera factsheet
• GTFCC, Public health surveillance for cholera: Interim guidance
• ENDING CHOLERA, A GLOBAL ROADMAP TO 2030
• WHO Outbreaks and Emergencies Bulletin, Week 6: 30 January to 5 February 2023
• World Health Organization (11 February 2022). Disease Outbreak News; Cholera – Global situation. Available at: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON437
• World Health Organization (9 February 2023). Disease Outbreak News; Cholera - Malawi. Available at https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON435