14 Mart 2023

Özet olarak durum

Nepal'in Banke bölgesindeki Nepalgunj şehrinde (SMC) bir dizi ateş ve döküntü vakasının ardından bir kızamık salgını görüldüğü 2 Ocak 2023'te doğrulanmıştır. Doğrulamanın ardından ve aktif vaka arama yoluyla, 24 Kasım 2022'de semptomların başlamasıyla indeks vaka belirlenmiştir. 24 Kasım 2022 ile 10 Mart 2023 arasında, bir ilişkili ölüm dahil 690 kızamık vakası (vaka ölüm oranı: %0,14) , batı Nepal'deki yedi bölgeden ve doğu Nepal'deki üç bölgeden (esas olarak Terai ekolojik bölgesinde) bildirilmiştir. Vakaların çoğunluğu (n=591; %86) 15 yaşından küçük çocuklarda bildirilmiştir.

Kızamık Nepal'de endemik olmasına ve her yıl rapor edilmesine rağmen, mevcut salgının büyüklüğü ve kapsamı önceki yıllara kıyasla alışılmadık derecede yüksektir. 12.000 vakanın üzerinde önemli bir salgının rapor edildiği 2004 yılından bu yana sadece sporadik izole kızamık vakaları meydana gelmiştir. Kızamığın yayılma riski, salgının Nepalgunj'dan diğer ilçelere ve illere yayılması, sık sınır ötesi seyahat eden oldukça hareketli bir nüfusta kızamık vakalarının saptanması ve etkilenen bölgelerin düşük nüfus bağışıklığı nedeniyle ulusal düzeyde yüksek ve bölgesel düzeyde orta düzeyde olarak değerlendirilmektedir. Aktif vaka arama, vaka yönetimi ve salgına yanıt aşılama (ORI) dahil olmak üzere etkilenen bölgelerde yanıt önlemleri uygulanmıştır.

Durumun tanımlanması

24 Kasım 2022 ile 10 Mart 2023 arasında, batı Nepal'deki yedi bölgeden (Banke – 327 vaka; Surkhet – 62 vaka, Bardiya – 49, vaka Kailali - 39 vaka, Kanchanpur - 27 vaka, Bajura - 13 vaka ve Dang - 12 vaka) ve doğu Nepal'de üç bölge (Mahottari-103 vaka; Sunsari - 34 vaka; ve Morang - 24 vaka) bağlantılı bir ölüm (CFR %0,14) dahil olmak üzere toplam 690 kızamık vakası bildirilmiştir.

Salgın, Batı Nepal'de, Lumbini eyaleti, Banke ilçesi, Nepalgunj SMC'de, 29 Aralık 2022'de bir dizi ateş ve döküntü vakasının rapor edilmesinin ardından başlamıştır. Kızamık, Ulusal Halk Sağlığı Laboratuvarı (NPHL) tarafından 2 Ocak 2023'te doğrulanmıştır. Nepalgunj ve komşu belediyelerde doğrulama ve aktif vaka araştırması, ilk kızamık vakasının Nepalgunj’da 24 Kasım 2022'de görüldüğünü geriye dönük olarak tespit etmiştir.

NPHL ayrıca doğu Nepal'de laboratuvar tarafından doğrulanmış kızamık vakaları tespit etmiştir. Mahottari, Morang ve Sunsari bölgelerindeki salgınların başlama tarihleri sırasıyla 24 Aralık 2022, 23 Aralık 2022 ve 16 Ocak 2023 olarak bildirilmiştir. Bu kızamık salgınları devam etmektedir ve bu salgınların bitişik bölgelere yayılmasını önlemek için yeterli salgın yanıt aşılaması (ORI) yapılmalıdır.

Mevcut salgın, Nepal'in güney kesiminde Hindistan sınırındaki iki ilçe kümesinde meydana gelmektedir (Şekil 2). Geçiş kontrolünün kötü olduğu uluslararası sınır ve kızamığın hem Nepal hem de Hindistan'da endemik olması nedeniyle, ülkenin enfeksiyon kaynağı daha ileri moleküler epidemiyolojik çalışmalar yapılmadan kesin olarak belirlenemez.

Şekil-1: 24 Kasım 2022 - 10 Mart 2023 tarihleri arasında Nepal'de bildirilen kızamık vaka sayısı (n=690)

Şekil-1'de görüldüğü gibi, vaka sayısı Aralık ayının son haftasında keskin bir şekilde artarken, Ocak ayının ikinci haftasında düşmeye başladı ve düşüş eğilimi göstermeye devam etmektedir.

Şekil 2: 24 Kasım 2022 - 10 Mart 2023 tarihleri arasında Nepal'de bölgelere göre bildirilen kızamık vakalarının (n= 690) dağılımı

Vakaların çoğu (n=327; %47), Hindistan sınırındaki Lumbini eyaletinin Banke ilçesinden bildirilmiştir. Ek olarak, rutin bağışıklama yardım merkezleri ve mikroplan1 toplum katılımı ile geliştirilmemiştir, bu da çok az sayıda yardım merkezinin açılmasına, farkındalık eksikliğine ve çok sayıda çocuğun aşıyı kaçırmasına neden olmuştur.

Vakaların çoğunluğu (n=591; %86) 15 yaşından küçüktür. Bununla birlikte, daha ileri yaş grubunda (≥ 45 yaş) dokuz kızamık vakası da gözlenmiştir ve bir vakanın maksimum yaşı 73'tür.

Mevcut salgın, kısmen COVID-19 pandemisi sırasında rutin aşılama hizmetlerindeki kesintinin yanı sıra 2020'de ülke çapında yürütülen kızamık-kızamıkçık (MR) ek aşılama faaliyetlerinin kalitesinden dolayı yetersiz popülasyon bağışıklığına sahip bir popülasyonda meydana gelmektedir. Vakaların yarısından fazlası (%58;n=400) aşılanmamıştır, bunların %68'i (n=272) dört yaşından küçüktür. 1-4 yaş ve 5-9 yaş gruplarındaki vakaların sırasıyla sadece %31'i ve %28'i iki veya daha fazla doz MR almıştır ve bu kohortlarda duyarlılık göstermektedir. DSÖ/UNICEF'in ulusal aşılama kapsamı tahminlerine göre, Nepal'de kızamık içeren aşının birinci doz (MCV1) ve ikinci doz (MCV2) kapsamının ulusal olarak 2021'de sırasıyla %90 ve %87 olduğu bildirilmiştir.

Şekil 3: 24 Kasım 2022'den 10 Mart 2023'e kadar Nepal'deki kızamık vakalarının yaş dağılımı ve aşılama durumu

Kızamık epidemiyolojisi:

Kızamık, kızamık virüsünün neden olduğu oldukça bulaşıcı bir hastalıktır. Bulaşma, öncelikle kişiden kişiye, enfekte bir kişi öksürdüğünde veya hapşırdığında dakikalar içinde dağılan havadaki solunum damlacıkları yoluyla gerçekleşir. Bulaşma, enfekte sekresyonlarla doğrudan temas yoluyla da gerçekleşebilir. Asemptomatik maruz kalan bağışık kişilerden bulaşma gösterilmemiştir. Virüs, havada veya enfekte yüzeylerde iki saate kadar aktif ve bulaşıcı kalır. Bir hasta, döküntünün başlamasından dört gün öncesine kadar, ortaya çıkmasından dört gün sonrasına kadar bulaşıcıdır. Virüs diğer organlara yayılmadan önce ilk olarak solunum yollarına bulaşıyor. Kızamık için spesifik bir antiviral tedavi yoktur ve çoğu insan 2-3 hafta içinde iyileşir.

Genç ve yetersiz beslenen çocuklar ve HIV'li, kanserli veya bağışıklık bastırıcılarla tedavi edilenler ve hamile kadınlar dahil olmak üzere bağışıklığı baskılanmış kişiler arasında kızamık, körlük, ensefalit, şiddetli ishal, kulak enfeksiyonu, zatürree ve ölüm gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir.

Önleme ve kontrol için etkili ve güvenli bir aşı mevcuttur. Kızamık içeren aşının ilk dozu (MCV1) dokuz aylıkken, kızamık içeren ikinci dozun (MCV2) ikinci dozu ise 15 aylıkken yapılır. Kızamık dolaşımını durdurmak için MCV1 ve MCV2'nin popülasyonun %95'ini kapsaması gerekir.

Aşılama kapsamının düşük olduğu bölgelerde, salgınlar tipik olarak her iki ila üç yılda bir ortaya çıkar ve genellikle iki ila üç ay sürer, ancak süreleri nüfus büyüklüğüne, kalabalıklaşmaya ve nüfusun bağışıklık durumuna göre değişir.

Halk sağlığı yanıtı

Sağlık Bakanlığı (SB), DSÖ, ortaklar ve sivil toplum kuruluşlarının (STK'lar) desteğiyle müdahale önlemlerini uygulamıştır. Söz konusu önlemler aşağıda sıralanmıştır:

• Devam eden aktif vaka arama ve ateş ve döküntü vakalarının sıralı listelerinin yapılması. Ateş ve döküntü tespit edilenlere A vitamini verilmesi.
• Müdahale önlemlerini uygulamak için sağlık çalışanları (HCW), yerel STK'lar ve DSÖ, UNICEF, Bölge Halk Sağlığı Ofisi ve Nepalgunj sağlık biriminden teknik personel dahil olmak üzere sağlık personelinin seferber edilmesi.
• Seçici olmayan ORI'nin 6 Ocak 2023'te Nepalgunj tarafından altı aylıktan 15 yaşına kadar olan çocukları hedef alan lansmanı. 6 Şubat itibarıyla toplam 153.485 çocuğa tek doz kızamık-kızamıkçık (MR) aşısı yapılmıştır. ORI, Nepalgunj SMC'de (%100 kapsama hedefiyle) ve bitişik belediyelerde (Khajura, Narainapur, Duduwa, Janki, Raptisenari, Baijanath ve Kohalpur dahil) yürütülmektedir.
• Altı ay ile 15 yaş arası çocuklar için Banke ve Kailali ilçelerinde MR aşısı ile devam eden seçici olmayan ORI. Hükümet, bu ORI müdahalesini batı Nepal'in diğer etkilenen/yüksek riskli bölgelerine genişletmeyi planlamakytadır.
• Banke ilçesinde kızamık sürveyansının güçlendirilmesi ve ilçe hızlı müdahale ekibinin (RRT) seferber edilmesi.
• Acil ihtiyaç durumunda eyalet ve federal hükümetlerde yeterli aşı ve lojistik stoğu ile destekleyici tedavi için ilaçların temin edilmesi.

DSÖ risk değerlendirmesi

Kızamık Nepal'de endemik olmasına ve her yıl rapor edilmesine rağmen, mevcut salgının büyüklüğü ve kapsamı önceki yıllara kıyasla alışılmadık derecede yüksektir. 12.074 vakalık önemli bir salgının rapor edildiği 2004 yılından bu yana yalnızca sporadik izole kızamık vakaları meydana gelmiştir. Mevcut verilere ve mevcut bilgilere dayanarak, aşağıdaki nedenlerden dolayı ulusal düzeyde genel kızamık riski yüksek olarak değerlendirilmektedir:

• Başlangıçta Lumbini eyaletindeki Nepalgunj'da bildirilen salgın genişlemiş olup batı Nepal'deki bitişik belediyeler ve illerde ve ayrıca doğu Nepal'de vakalar bildirilmektedir.
• Yetersiz sürveyans faaliyetleri ve tespit edilen vakaların eksik raporlanması nedeniyle topluluklardaki vakalar her zaman sayılmadığından, vaka sayısı bildirilenden daha yüksek olabilir.Times New Roman
• Çok sayıda göçmenin ve hareketli nüfusun varlığı, onları kızamık enfeksiyonuna karşı savunmasız hale getirmektedir: Göçmen nüfusun önemli bir kısmı bilgi sahibi olmayabilir veya rutin aşılama merkezlerine erişemeyebilir ve muhtemelen rutin aşılamayı kaçırabilir.
• Hindistan ve Nepal arasında gözenekli bir sınıra sahip bir bölgede meydana gelen salgın.
• Popülasyonda bir bağışıklık boşluğuna yol açan COVID-19 pandemisi ile ilgili aksaklıklar nedeniyle düşük aşılama kapsamı. 2020'de Nepal'de (COVID-19 salgını sırasında gerçekleştirilen) bağımsız kapsama anketi kızamık sonrası kızamıkçık (MR) aşılama kampanyası, %84 ulusal aşılama kapsamını göstermekte olup bu da kızamık enfeksiyonuna karşı savunmasız çok sayıda çocuğa işaret etmektedir.
• Salgının komşu ilçelere ve illere yayılması, oldukça hareketli bir nüfus ve azınlık topluluklarında kızamık vakalarının tespiti, etkilenen ilçelerdeki düşük nüfus bağışıklığı ve sınır ötesi hareket gibi faktörler, hem kızamığın bölgesel ve uluslararası yayılımını  hem de ülke içi ve ülkeler arası bulaş riskini göstermektedir.

Bölgesel düzeyde riskin orta (Geçiş kontrollerinin kötü olduğu bir uluslararası sınırın her iki tarafında kalıcı endemik bulaşma) ve küresel düzeyde düşük olduğu değerlendirilmektedir.

DSÖ tavsiyesi

Kızamık, aşılananların çoğunda ömür boyu bağışıklık sağlayan aşılama ile önlenebilir. Kızamığa karşı aşılama, aşının kontrendike olmadığı duyarlı tüm çocuklara ve yetişkinlere önerilir. Ulusal aşılama programları, iki doz kızamık aşısı olan tüm çocuklara ulaşabilen aşılama hizmetlerinin güvenli bir şekilde sağlanmasını sağlamalıdır. Orta ila zayıf sağlık sistemlerine sahip ülkelerde, düzenli kızamık aşılama kampanyaları, rutin sağlık hizmetlerine erişimi olmayan çocukları koruyabilir. DSÖ, kamu, özel ve sosyal güvenlik sağlık hizmetleri tesislerinde tüm şüpheli vakaların zamanında tespitini sağlamak için MCV aşısının birinci ve ikinci dozları ile en az %95'lik sürekli homojen kapsamın sürdürülmesini ve kızamık ve kızamıkçık için entegre epidemiyolojik sürveyansın güçlendirilmesini önermektedir.

Kızamığın komplikasyonlarını hızlı bir şekilde tanımak ve tedavi etmek, hastalığın şiddetini ve mortaliteyi azaltmak için kritik öneme sahiptir. Kızamıktan kaynaklanan ciddi komplikasyonlar, iyi beslenme, yeterli sıvı alımı ve dehidratasyonun DSÖ tarafından önerilen oral rehidrasyon solüsyonu ile tedavisini sağlayan destekleyici bakım yoluyla azaltılabilir. Bu çözelti, ishal veya kusma yoluyla kaybedilen sıvıların ve diğer temel elementlerin yerini alır. Göz ve kulak enfeksiyonlarını ve pnömoniyi tedavi etmek için antibiyotikler reçete edilmelidir. Kızamık için spesifik bir antiviral tedavi bulunmamakla birlikte, enfekte çocuklar arasında komplikasyonları ve ölümleri azaltmak için terapötik dozlarda A vitamininin derhal sağlanması önerilir.

Sağlık çalışanları, sağlık bakımı ortamında bulaşan enfeksiyonlardan kaçınmak için aşılanmalıdır.

DSÖ, bu durumla ilgili olarak mevcut bilgilere dayanarak Nepal'e yönelik herhangi bir seyahat ve/veya ticaret kısıtlamasını getirilmesini önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• WHO Measles factsheet: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/measles
• WHO Immunization dashboard: https://immunizationdata.who.int/
• 1Microplanning for immunization service delivery using the Reaching Every District (RED) strategy: https://apps.who.int/iris/handle/10665/70450