17 Nisan 2023

Özet olarak salgın

17 Mart 2023'te Endonezya Sağlık Bakanlığı, Batı Java eyaletinin Purwakarta bölgesinden Akut Flask Paralizi (AFP) olan 48 aylık bir kız çocuğunda dolaşım olan aşı kaynaklı bir poliovirüs tip 2 (cVDPV2) tespit edildiğini DSÖ'ye bildirmiştir. Global Polio Eradikasyon Girişimi'nin (GPEI) ortaklarının desteğiyle, yerel ve ulusal halk sağlığı yetkilileri tarafından derhal saha araştırmaları başlatılmıştır. Önceki aşılama durumlarına bakılmaksızın, beş yaşın altındaki çocukları kapsayacak şekilde yeni OPV2 ile iki tur aşılama planlanmıştır. İlk tur aşılama Nisan 2023'te uygulanmıştır.

Salgının tanımı

17 Mart 2023'te Endonezya Sağlık Bakanlığı, Batı Java eyaletinin Purwakarta bölgesinden Akut Flask Paralizi (AFP) olan 48 aylık bir kız çocuğunda dolaşımda olan aşıdan kaynaklı bir poliovirüs tip 2 (cVDPV2) tespit edildiğini DSÖ'ye bildirmiştir. Söz konusu vakada 16 Şubat 2023'te felç başlangıcı görülmüştür. Kız çocuğu daha önce herhangi bir oral çocuk felci aşısı (OPV) veya etkisizleştirilmiş çocuk felci aşısı (IPV) olmamıştır. 21 Şubat 2023'te bir gaita örneği toplanmış ve 14 Mart 2023'te cVDPV2 olduğu doğrulanmıştır. Genetik sıralama sonuçları, izolatın aşı suşlarından 30 ila 31 nükleotid değişikliğine uğradığını göstermiştir. Tüm genom dizilemesinin sonuçları beklemededir. AFP'nin başlangıcından önceki ay içinde hasta ve ailesinin seyahat öyküsü olmayıp bu süre zarfında hane, başka bir köyden akrabaları da dahil olmak üzere ziyaretçi kabul etmiştir.

Endonezya'da Kasım 2022'den bu yana toplam dört doğrulanmış VDPV2 vakası bildirilmiştir. Buna Aceh eyaletinde Akut Flask Paralizili (AFP) üç dolaşımda olan VDPV2 (cVDPV2) vakası ve Batı Java eyaletinde bir vaka dahildir. Ek olarak, 25 Kasım 2022'de Aceh eyaletindeki dört sağlıklı çocuğun cVDPV2'ye sahip olduğu doğrulanmıştır. Poliovirüsün, 2022'de Aceh'te bildirilen vakalarla aynı ortaya çıkış grubundan olduğu belirlenmiş ve bu nedenle cVDPV2 olarak sınıflandırılmış olup Aceh virüslerinden farklıdır ki bu da potansiyel olarak tespit edilememiş iletim anlamına gelir. Kasım 2022'de Açe'de salgın için hızlı bir risk değerlendirmesi yapılmış ve risk ulusal düzeyde yüksek, bölgesel düzeyde orta ve küresel düzeyde düşük olarak değerlendirilmiştir.

Batı Java'da 2018 ve 2022 yılları arasında iki değerlikli Oral Çocuk Felci Aşısının (bOPV4)  uygulanma kapsamı %88 ila %102 arasında değişirken, etkisizleştirilmiş çocuk felci aşısının (IPV) kapsamı %26 ila %106 arasında değiştiği görülmüştür. Batı Java'daki bir tamamlama kampanyasında bOPV ve IPV için aşılama kapsamı oranları da %90'ın üzerinde gerçekleşmiştir. Purwakarta bölgesinde bOPV kapsamı, 2018 ile 2022 arasında yüksek olmuş olup, 2020'de %94'ten 2021'de %104'e çıkmış ancak, IPV ile kapsama alanı 2020'de %26'ya düşmüş, 2021'de %80'e çıkmış ve 2022'de %100'e ulaşmıştır.

Bununla birlikte, Batı Java'da aşılanmamış çocuklarla ilgili bir alan kalmakta olup bu da  esas olarak ebeveynlerin bağışıklamanın önemini anlamaması, aşıların güvenliği (aşılamanın ardından ateş, birden fazla enjeksiyon yapılması ve diğer yanlış bilgi kaynaklarının bir sonucu olarak) ve dini inançlarla ilgili endişelerden kaynaklanmaktadır.

Çocuk Felci Epidemiyolojisi

Çocuk felci, büyük ölçüde beş yaşın altındaki çocukları etkileyen, kalıcı felce (yaklaşık 200 enfeksiyondan 1'i) veya ölüme (felç olanların %2-10'u) neden olan oldukça bulaşıcı bir hastalıktır.

Virüs insandan insana, esas olarak fekal-oral yolla veya daha az sıklıkla ortak bir araçla (örneğin, kontamine su veya yiyecek) bulaşır ve bağırsakta çoğalır, oradan sinir sistemini istila edebilir ve felce neden olabilir. Kuluçka süresi genellikle 7-10 gün olup 4-35 gün arasında değişebilmektedir. Enfekte olanların %90 kadarı ya asemptomatiktir ya da hafif semptomlar gösterir ve hastalık genellikle fark edilmez.

Aşı kaynaklı çocuk felci virüsü, orijinal olarak OPV'de bulunan türden mutasyona uğramış, iyi belgelenmiş bir çocuk felci virüsü türüdür. OPV, bağırsakta sınırlı bir süre çoğalan ve böylece antikorlar oluşturarak bağışıklık geliştiren canlı, zayıflamış bir çocuk felci virüsü içerir. Nadir durumlarda, gastrointestinal sistemde çoğalırken, OPV suşları genetik olarak değişir ve çocuk felcine karşı tam olarak aşılanmamış topluluklarda, özellikle kötü hijyen, zayıf sanitasyon veya aşırı kalabalık olan alanlarda yayılabilir. Nüfusun bağışıklığı ne kadar düşükse, bu virüs o kadar uzun süre hayatta kalır ve o kadar fazla genetik değişime uğrar.

Çok nadir durumlarda, aşıdan türetilen virüs, genetik olarak, vahşi çocuk felci virüsünün yaptığı gibi felce neden olabilecek bir forma dönüşebilir - bu, aşı kaynaklı çocuk felci virüsü (VDPV) olarak bilinen şeydir. VDPV'nin genetik olarak bağlantılı en az iki farklı kaynakta ve en az iki ay arayla saptanması, toplumda bulaşma kanıtı gösteren 'dolaşımda olan’ aşı kaynaklı poliovirüs tip 2 (cVDPV2) olarak sınıflandırılmalıdır.

Halk sağlığı yanıtı

• Batı Java'daki vakanın doğrulanmasının ardından, DSÖ, UNICEF ve diğer ortakların desteğiyle Sağlık Bakanlığı tarafından en az 200 haneyi hedefleyen AFP vakalarının aktif olarak aranması ve hastane kayıtlarının gözden geçirilmesi de dahil olmak üzere saha araştırmaları tamamlanmıştır.
• 30 sağlıklı çocuktan gaita örnekleri toplanmış ve bunların altı örneğinde virüsün zaten dolaşımda olduğunu doğrulayan VDPV2 olarak tanımlanmıştır.
• Batı Java'daki 27 bölgenin tamamında 0 ila 59 ay arasındaki toplam 3.984.797 çocuğu aşılamak için yeni OPV2 ile iki tur aşılama planlanmıştır. İlk tur 3 Nisan 2023 tarihinde başlamıştır. Batı Java'da 11 Nisan 2023 tarihi itibariyle ilk turda kümülatif %85,6'lık bir kapsama ulaşılmıştır. İkinci tur Mayıs ayının üçüncü haftasında yapılması planlanmaktadır.
• 25 Kasım 2022'de Aceh'teki salgının ardından, 28 Kasım 2022'den başlayarak Aceh ilinde 12 yaş ve altı çocuklar için nOPV2 ile iki tur tamamlayıcı aşılama faaliyetleri (SIA'lar) düzenlenmiştir. Birinci ve ikinci turda kümülatif %96'lık kapsama oranı sağlanmıştır.
• Aceh komşu Kuzey Sumatra eyaletinde nOPV2 ile SIA'lar 13 Şubat 2023'te başlamış olup devam etmektedir. Şu anda 0-59 ay arası ilk tur ile kapsama oranı %93'tür. İki il için toplam hedef nüfus 2.564.594'tür. Bu sayı, DSÖ tarafından tavsiye edildiği gibi cVDPV2 salgın kontrolü için SEA'lar sırasında kapsanacak minimum sayı hedefine karşılık gelmiştir.

DSÖ risk değerlendirmesi

DSÖ, riski ulusal düzeyde yüksek olarak değerlendirmektedir. Endonezya'nın çocuk felci virüsü salgınlarına yanıt verme konusunda güçlü bir kapasitesi olmasına ve Batı Java'nın bulaşmayı kesmek için orta ila güçlü salgın yanıt kapasitesine sahip olmasına rağmen, üç değerlikli OPV'den iki değerlikli OPV'ye geçtikten sonra popülasyonun çocuk felci tip 2'ye karşı yüksek bir duyarlılığı var olup Aceh, Batı Java ve Endonezya'daki diğer birçok ilde yetersiz IPV kapsamı, Batı Java ile Endonezya içindeki diğer iller arasında yüksek nüfus hareketliliği ve risk altındaki popülasyonlar arasında aşılama konusundaki isteksizlik söz konususudur. Endonezya'daki salgın, orta düzeyde bir bölgesel risk ve küresel olarak düşük bir risk oluşturmaktadır.

CVDPV'lerin saptanması, herhangi bir çocuk felci virüsünün dolaşımının riskini ve sonuçlarını en aza indirmek için her yerde yüksek düzeyde rutin aşılama kapsamı sürdürmenin önemini ve ayrıca herhangi bir çocuk felci virüsünün erken tespiti için kaliteli sürveyans hizmeti sağlama ihtiyacını vurgulamaktadır.

DSÖ tavsiyesi

Tüm ülkelerin, özellikle çocuk felcinden etkilenen ülkeler ve bölgelerle sık seyahat eden ve temas halinde olanların, AFP vakaları için sürveyansı güçlendirmesi ve herhangi bir yeni virüsün importe olmasının hızlı bir şekilde tespiti ve hızlı bir müdahaleyi kolaylaştırmak için çevresel sürveyansı planlı bir şekilde genişletmeye başlaması önemlidir.  Ülkeler, bölgeler ve yönetim bölgeleri ayrıca, herhangi bir yeni virüs girişinin sonuçlarını en aza indirmek için bölge düzeyinde tek tip yüksek rutin bağışıklama kapsamını sürdürmelidir.

DSÖ Uluslararası Seyahat ve Sağlık Önerileri web sayfasında, çocuk felcinden etkilenen bölgelere giden tüm yolcuların çocuk felcine karşı tam olarak aşılanması tavsiye edilmektedir.

Uluslararası Sağlık Tüzüğü (2005) kapsamında toplanan bir Acil Durum Komitesinin tavsiyesine göre, çocuk felci virüsünün uluslararası yayılması, Uluslararası Öneme Sahip Halk Sağlığı Acil Durumu (PHEIC) olmaya devam etmektedir. Çocuk felci virüsü bulaşmasından etkilenen ülkeler Geçici Tavsiyelere tabidir. PHEIC kapsamında yayınlanan Geçici Tavsiyelere uymak için, çocuk felci virüsü bulaşmış herhangi bir ülke

i) salgını ulusal bir halk sağlığı acil durumu olarak ilan etmeli,

ii) sakinleri ve uzun süreli ziyaretçileri uluslararası seyahatten dört hafta ila 12 ay önce bir doz IPV ile aşılanmaya teşvik etmeli

iii) sakinleri ve uzun süreli ziyaretçileri uluslararası seyahatten dört hafta ila 12 ay önce bir doz IPV ile aşılanmaya teşvik etmeli

iv) ayrıca Kapsam verilerinin paylaşılması da dahil olmak üzere IPV bağışıklama kapsamının artırılmasına yönelik çabaların yoğunlaştırmalı ve

v) Kapsam verilerinin paylaşılması da dahil olmak üzere IPV bağışıklama kapsamının artırılmasına yönelik çabaların daha da yoğunlaştırmalıdır.

Dolaşımda olan aşı kaynaklı polio virüs-cVDPV'ler hakkındaki en son epidemiyolojik bilgiler haftalık olarak güncellenmektedir.

DSÖ, bu güncel olay için mevcut bilgilere dayanarak Endonezya'ya yönelik herhangi bir seyahat ve/veya ticaret kısıtlaması önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Global Polio Eradication Initiative
• Poliomyelitis (Polio) Fact sheets
• WHO/UNICEF estimates of national routine immunization
• GPEI Public health emergency status
• International travel and health
• Vaccine-derived polioviruses
• Fifteenth Meeting of the WHO South-East Asia Regional Certification Commission for Poliomyelitis Eradication