28 Nisan 2023

Özet olarak durum

Endonezya'da 2022'den bu yana şüpheli ve doğrulanmış kızamık vakalarında önceki yıllara göre artış kaydedilmiştir. 1 Ocak ve 3 Nisan 2023 arasında, Endonezya'daki 38 vilayetin 18'inde, özellikle Batı Java, Orta Papua (770 vaka) ve Banten (197 vaka) eyaletlerinden (796 vaka) toplam 2.161 şüpheli kızamık vakası (848'i laboratuvarca doğrulanmış ve 1.313'ü klinik olarak uyumlu [şüpheli]) bildirilmiştir.

Kızamık Endonezya'da endemiktir ve her yıl rapor edilmektedir. Bununla birlikte, 2022 ve 2023'te, 2018'den bu yana yıllık olarak bildirilen vakalara kıyasla doğrulanmış vaka sayısında önemli bir artış olmuştur: 2018'de 920, 2019'da 639, 2020'de 310 ve 2021'de 132 vaka bildirilmiştir.

Mevcut salgın, kızamık aşısı olmayan çocuklar da dahil olmak üzere, yetersiz nüfus bağışıklığı ile karakterizedir. 2022'de yüksek riskli illerde (Aceh, Kuzey Sumatera, Riau, Riau Adaları ve Batı Sumatera) 15 yaşından küçük çocukları, Java-Bali'deki illerde 9-59 aylık çocukları hedef alan tamamlayıcı aşılama faaliyeti (SIA) ve geri kalan illerde 9 aydan 12 yaşına kadar, rutin aşılamayı güçlendirmeye yönelik çabalar ve nüfus bağışıklığı açıklarını gidermek için devam eden telafi faaliyetleri gerçekleştirilmiştir.

Durumun tanımlanması

1 Ocak ve 3 Nisan 2023 arasında, Endonezya'daki 38 vilayetin 18'inde, özellikle Batı Java, Orta Papua (770 vaka) ve Banten (197 vaka) eyaletlerinden (796 vaka), toplam 2.161 kızamık vakası (848'i laboratuvarca doğrulanmış ve 1.313'ü klinik olarak uyumlu [şüpheli]) bildirilmiştir. .

2022'de 38 ilin 32'sinde laboratuvarca doğrulanmış toplam 4.845 kızamık vakası ve altı ölüm (CFR %0,1) bildirilmiştir. En çok etkilenen iller Aceh (978 vaka), Batı Sumatra (859 vaka), Riau (500 vaka) ve Doğu Java (459 vaka) olmuştur. Yıllık eğilim analizi, 2022'de ve şu anda 2023'te her yıl bildirilen vaka sayısının normalden daha yüksek olduğunu göstermektedir: 2018'de 920, 2019'da 639, 2020'de 310 ve 2021'de 132 vaka görülmüştür (Şekil 1).

Şekil 1: Endonezya’da Ocak 2019 – Mart 2023 tarihleri arasında semptomların başladığı ay ve doğrulama kategorisine göre bildirilen kızamık vakalarının sayısı.

Kaynak: Endonezya Sağlık Bakanlığı

2022'de, yaş bilgisi bulunan doğrulanmış 4.845 kızamık vakasının %93'ü (4502) 1 ile 14 yaşları arasında olduğu tespit edilmiştir. Bununla birlikte, daha büyük yaş grubunda da birkaç vaka gözlemlenmiştir ve 40 yaş üstü kişiler arasında en az 41 vaka bildirilmiştir. Teyit edilen vakaların %67'si herhangi bir doz kızamık içeren aşı (MCV) olmamış, %6'sı bir doz kızamık aşısı olmuş, %7'si her iki doz aşıyı olmuş olup doğrulanan vakaların %21'inin (991) aşılama geçmişine ait veri bulunamamıştır (Şekil 3).

2023'te, yaş bilgisi bulunan doğrulanmış 2.076 vakanın %95'i (1978) 1 ile 14 yaşları arasında olduğu görülmüştür. Doğrulanan vakaların %75'i herhangi bir MCV dozu aşı olmamış, %11'i tek doz aşı olmuş, %10'u her iki dozu aşıyı da olmuş olup %3'ünün aşılama öyküsü hakkında bilgiye ulaşılamamıştır. Söz konusu 2.076 vaka arasında 9 aylıktan küçüklerin %100'ü (212), 9-12 aylıkların %87'si (47) ve 1-14 yaş arasındakilerin %66'sı (1303) herhangi bir doz MCV aşısı olmamıştır (Şekil 2).

Şekil 2: Endonezya’da 1 Ocak - 3 Nisan 2023 tarihleri arasında yaş grubuna göre doğrulanmış kızamık vakaları arasında aşılama kapsamı yüzdesi. (n=2138)

Kaynak: Endonezya Sağlık Bakanlığı

Mevcut salgın, bağışıklıktaki artan açıkla kanıtlandığı gibi, temel olarak optimal olmayan popülasyon bağışıklığı ile karakterize edilir (Şekil 2). DSÖ/UNICEF Ortak Raporlama Formu'na (JRF) göre, 2020'de Endonezya'daki aşılama kapsamı kızamık içeren aşının ilk dozu (MCV1) için %87 ve kızamık içeren aşının ikinci dozu (MCV2) için yalnızca %65 olmuştur. 2021'de, MCV1'in ulusal kapsamı %87 ve MCV2 %59'du ve yerel düzeyde idari aşılama kapsamındaki farklılıklar; bu veriler çok yüksek sayıda çocuğun kızamık enfeksiyonuna duyarlı olduğunu göstermektedir.

Kızamığın epidemiyolojisi

Kızamık, paramiksovirüs ailesindeki bir virüsün neden olduğu bir insan hastalığıdır. Virüs solunum yollarını enfekte eder, ardından tüm vücuda yayılır. Özellikle savunmasız insanlar arasında önemli morbidite ve mortalite ile büyük salgınlara yol açabilir. Küçük ve yetersiz beslenen çocuklar, hamile kadınlar ve HIV'li, kanserli veya bağışıklık bastırıcılarla tedavi edilenler dahil bağışıklığı baskılanmış kişilerde kızamık, şiddetli ishal, körlük, ensefalit, zatürree ve ölüm gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir.

Bulaşma, öncelikle kişiden kişiye, enfekte bir kişi öksürdüğünde veya hapşırdığında hızla dağılan havadaki solunum damlacıkları yoluyla olur. Bulaşma, enfekte sekresyonlarla doğrudan temas yoluyla da gerçekleşebilir. Asemptomatik maruz kalan bağışık kişilerden bulaşma gösterilmemiştir. Virüs havada veya kontamine yüzeylerde iki saate kadar bulaşıcı kalır. Bir hasta, döküntünün başlamasından dört gün öncesinden, ortaya çıkmasından dört gün sonrasına kadar bulaşıcıdır. Kızamık için spesifik bir antiviral tedavi yoktur, ancak çoğu insan 2-3 hafta içinde iyileşir.

Önleme ve kontrol için etkili ve güvenli bir aşı mevcuttur. MCV1 dokuz aylıkken, MCV2 ise 15 aylıkken verilir. Kızamık dolaşımını durdurmak için MCV1 ve MCV2'nin popülasyonun %95'ini kapsaması gerekir.

Aşılama kapsamının düşük olduğu bölgelerde, salgınlar tipik olarak her iki ila üç yılda bir ortaya çıkar ve genellikle iki ila üç ay sürer. Ancak süreleri popülasyon büyüklüğüne, kalabalıklaşmaya ve popülasyonun bağışıklık durumuna göre değişir.

Endonezya'da 2011 ile 2023 arasında birkaç kızamık salgını rapor edilmiştir. En büyük salgınlardan biri, düşük aşılama kapsamı seviyeleriyle ilişkili olarak 3.765 vakanın rapor edildiği 2016 yılında Doğu Java eyaletinde meydana gelmiştir.

Halk sağlığı yanıtı

• Endonezya, 2022'de yüksek riskli iller için (Aceh, Kuzey Sumatera, Riau, Riau Adaları ve Batı Sumatera) 15 yaşından küçük çocukları, Java-Bali'deki iller için 9-59 aylık ve geriye kalan iller için 9 aydan 12 yaşa kadar çocukları hedefleyen tamamlayıcı aşılama faaliyeti (SIA) yürütmüştür .
• Ateş ve döküntü vakalarının aktif vaka araması ve sıralaması devam etmektedir. Vaka incelemesi sırasında ateş ve kızarıklık tespit edilenlere A vitamini verilir.
• İnsan kaynakları, özellikle topluluk düzeyinde sürveyansı iyileştirmek için etkilenen illere konuşlandırılmıştır.
• Enzim bağlantılı immünosorbent testi (ELISA) laboratuvar testi için gerekli reaktiflerin temini için çalışmalar devam etmektedir.
• Rutin aşılama ve telafi faaliyetlerinin teşviki, aşılama personelinin kapasitesinin geliştirilmesi, rutin aşılama bilgi sisteminin güçlendirilmesi ve aşılama kapsamının değerlendirilmesi için rutin bir masa başı incelemesinin yürütülmesi de dahil olmak üzere, hükümet, toplum ve ortaklar arasındaki çok sektörlü bir işbirliği yoluyla gerçekleştirilmektedir.
• Güncellenmiş klinik yönetim kılavuzlarını sağlık çalışanlarına yaymak için Endonezya Pediatri Derneği ile koordinasyon sağlanmaktadır.
• Çevrimiçi eğitim şeklinde klinik yönetim konusunda kapasite geliştirme, Endonezya Pediatri Derneği ile işbirliği içinde 2022'de gerçekleştirilmiştir.
• Rutin bağışıklama kapsamını iyileştirmek için iş yardımcıları geliştirilmiştir.

DSÖ risk değerlendirmesi

Kızamık Endonezya'da endemik olmasına ve her yıl rapor edilmesine rağmen, bu salgının büyüklüğü ve yaygınlığı önceki yıllara göre yüksektir. Mevcut verilere ve mevcut bilgilere dayanarak, ulusal düzeyde genel kızamık riski aşağıdaki nedenlerle yüksek olarak değerlendirilmektedir:

• Vakaların doğrulanması için laboratuvar reaktiflerinin bulunmaması nedeniyle kızamık vakalarının muhtemelen eksik tespiti ve eksik raporlanması. Erken Uyarı Uyarı ve Yanıt Sisteminde (EWARS) bildirilen şüpheli kızamık vakalarının sayısı 2023'ün 1. haftasından bu yana artmaya devam etmiştir. Papua ili de dahil olmak üzere bazı illerde şüpheli kızamık vakalarının hastaneye yatışlarında artış gözlemlenmektedir.
• Özellikle COVID-19 salgını (2020-2021) sırasında çoğu ilde düşük MCV1 ve MCV2 kapsamı; 2021'deki doğum kohortunun %28'i kızamık aşısı olmamış ve bu nedenle kızamık enfeksiyonu riski yüksektir. Ayrıca çocukların %22'si sadece kısmen aşılanmıştır.
• 2022'de özellikle yüksek riskli illerde düşük kızamık içeren aşı tamamlayıcı bağışıklama faaliyetleri (MCV-SIA) kapsamı. Yüksek riskli illerde aşı kararsızlığı ve aşı kararsızlığından etkilenen sınırlı salgın yanıt bağışıklama (ORI) kapasitesi vardır.
• 2020-2021'de düşük sürveyans hassasiyeti. 2022'de sürveyans geliştikçe, yerel düzeyden daha fazla vaka rapor edilmiştir. Kızamık ve kızamıkçık için genel sürveyans duyarlılığı, yani kızamık dışı kızamıkçık dışı (NMNR) atma oranı, 100.000 nüfusta ≥2.0 olan küresel standartla karşılaştırıldığında 100.000 nüfusta 3.33 olmuştur. Ancak, yalnızca %33 (170) bölge en az 2 NMNR atılan oranına ulaşmıştır. 2023'te bugüne kadarki NMNR ıskarta oranı 0,46'dır.
• Batı Kalimantan ve Doğu Java'da tespit edilen B3 genotipi, orijinal olarak Endonezya'ya özgü değildir.

DSÖ tavsiyesi

Kızamık, çoğu aşılananda ömür boyu bağışıklık sağlayan aşılama ile önlenebilir. Aşılama kapsamının düşük olduğu ülkelerde, her iki ila üç yılda bir salgınlar meydana gelebilir. Ancak süreleri popülasyon büyüklüğüne, kalabalıklaşmaya ve popülasyonun bağışıklık durumuna göre değişir.

Kızamık aşısı yaklaşık 60 yıldır kullanılmaktadır. Güvenli, etkili ve ucuzdur. Aşı kontrendike olmayan tüm duyarlı çocuklar ve yetişkinler için aşılama önerilir. Ulusal bağışıklama programları, iki doz kızamık aşısı olan tüm çocuklara ulaşabilen aşılama hizmetlerinin güvenli bir şekilde sağlanmasını sağlamalıdır. Çocuklar için rutin kızamık aşılaması ve yüksek vaka ve ölüm oranlarına sahip ülkelerde toplu aşılama kampanyaları, küresel kızamık ölümlerini azaltmak için temel halk sağlığı stratejileridir.

DSÖ, kamu, özel ve sosyal güvenlik sağlık tesislerinde tüm şüpheli vakaların zamanında tespitini sağlamak için MCV aşısının birinci ve ikinci dozları ile en az %95'lik sürekli homojen kapsamın sürdürülmesini ve kızamık ve kızamıkçık için entegre epidemiyolojik sürveyansın güçlendirilmesini önermektedir. DSÖ, aşılama faaliyetlerini hedeflemede ve aşı ile önlenebilir bu hastalıktan ölümleri azaltmada daha koordineli bir ülke yaklaşımı sağlamak için kızamığın zamanında teşhis edilmesini sağlamak ve kızamık virüslerinin uluslararası yayılmasını izlemek için küresel laboratuvar ağını güçlendirmeye devam etmektedir.

Hastalığın ciddiyetini ve ölüm oranını azaltmak için kızamık komplikasyonlarını hızlı bir şekilde tanımak ve tedavi etmek çok önemlidir. Kızamıktan kaynaklanan ciddi komplikasyonlar, iyi beslenme, yeterli sıvı alımı ve dehidratasyonun DSÖ tarafından önerilen oral rehidrasyon solüsyonu ile tedavisini sağlayan destekleyici bakım yoluyla azaltılabilir. Bu çözelti, ishal veya kusma nedeniyle kaybedilen sıvıların ve diğer temel elementlerin yerini alır. Göz ve kulak enfeksiyonlarını ve pnömoniyi tedavi etmek için antibiyotikler reçete edilmelidir.

Kızamık için spesifik bir antiviral tedavi bulunmamakla birlikte, kızamık bulaşmış çocuklar arasında komplikasyonları ve ölümleri azaltmak için terapötik dozlarda A vitamininin hızlı bir şekilde verilmesi önerilir. İki doz A vitamini oral takviyesi, önceki A vitamini dozlarının zamanlamasına bakılmaksızın 24 saat arayla verilmelidir: 6 aylıktan küçük bebeklere 50.000 IU, 6-11 aylık bebeklere 100.000 IU ve 12-59 aylık çocuklara 200.000 IU. Bu tedavi, iyi beslenmiş çocuklarda bile ortaya çıkan akut kızamık vakalarında düşük A vitamini seviyelerini geri kazandırır ve göz hasarını ve körlüğü önlemeye yardımcı olabilir. A vitamini takviyelerinin de kızamık ölümlerinin sayısını azalttığı gösterilmiştir.

DSÖ, bu raporda sunulan bilgilere dayanarak Endonezya'ya yönelik herhangi bir seyahat veya ticaret kısıtlaması önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Sitepu F.Y., Depari E., Mudatsir M., Harapan H. Being unvaccinated and contact with measles cases as the risk factors of measles outbreak, North Sumatra, Indonesia. Clinical Epidemiology and Global Health, 2020; 8 (1), pp. 239-243.
• WHO Measles factsheet: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/measles
• WHO Immunization dashboard: https://immunizationdata.who.int/
• WHO measles outbreak guide: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1454625/retrieve