5 Mayıs 2023

Özet olarak durum

14 Nisan 2023'te Güney Sudan Sağlık Bakanlığı (SB), Batı Bahr el-Ghazal eyaletinin başkenti ve Güney Sudan'ın en büyük şehirlerinden biri olan Wau şehrinde hepatit E Virüsü (HEV) salgını görüldüğünü ilan etmiştir. 23 Mart 2023 ile 13 Nisan 2023 arasında Wau'dan toplam 91 HEV şüpheli vakası bildirilmiş ve bunların 35'i doğrulanmış olup  bunlara beş ölüm vakası (vaka ölüm oranı [CFR] %5,5) dahildir. Bir epidemiyolojik araştırma yürütmek, salgının boyutunu belirlemek, daha fazla yayılmayı önlemek için maruziyetleri veya risk faktörlerini belirlemek ve uygun önleyici tedbirleri uygulamak için Sağlık Bakanlığı ve DSÖ tarafından desteklenen çok disiplinli bir ulusal hızlı müdahale ekibi görevlendirilmiştir.

HEV fekal-oral yolla, özellikle kirli su yoluyla bulaşır. Hepatit E dünya çapında bulunur ve yetersiz su kaynağı, yeterli temiz içme suyuna sınırlı erişim, zayıf çevre temizliği, kişisel hijyen ve sınırlı sağlık hizmetleri veya insani acil durumların olduğu gelişmekte olan ülkelerde yaygındır.

Hepatit E virüsü vakaları, 2018'den beri Güney Sudan'daki ülke içinde yerinden edilmiş kişiler (ÜİYOK'ler) için Bentiu kampında rapor edilmiş olup özellikle içme suyunun kirlenmesine neden olan seller nedeniyle yağışlı mevsimde olmak üzere her yıl mevsimsel artışlar rapor edilmektedir. Güney Sudan, aralarında önemli bir trafik bulunan Sudan ve Etiyopya ile sınır paylaştığından, hastalığın uluslararası yayılma riski vardır. Söz konusu durum, çoğunlukla Bentiu IDP kampının bulunduğu Unity Eyaleti, Rubkona ilçesinden gelen oldukça hareketli IDP ve mülteci nüfusu tarafından daha da kötüleşmektedir.

Durumun tanımlanması

14 Nisan 2023'te Güney Sudan Sağlık Bakanlığı, Batı Bahr el-Ghazal Eyaletinin başkenti Wau şehrinde hepatit E Virüsü salgını görüldüğünü ilan etmiştir.

22 Mart 2023'te Sağlık Bakanlığı'na sarılıklı bir dizi vaka ve çok sayıda ölüm bildirilmiştir. Buna yanıt olarak Sağlık Bakanlığı, DSÖ tarafından desteklenen bir epidemiyolojik araştırma yürütmek, olayı karakterize etmek, büyüklüğünü belirlemek ve kontrol ve önleme tedbirlerine rehberlik etmek için maruz kalmaları veya risk faktörlerini belirlemek için derhal çok disiplinli bir ulusal hızlı müdahale ekibi görevlendirmiştir.

23 Mart 2023 ile 13 Nisan 2023 arasında toplam 91 şüpheli hepatit E virüsü vakası bildirilmiş ve beşi ölümcül (CFR %5,5) olmuştur. Toplam 44 kan örneği toplanmış ve HEV IgM antikorları için test edilmiş olup bunların %79'u (n = 35) doğrulanmıştır. Vakaların çoğu (%93) Güney Wau'daki Nasıra köyünden bildirilmiştir. Vakaların ortalama yaşı 20'dir (aralık 2 – 71 yaş). Erkekler en çok etkilenir ve bildirilen tüm vakaların %74'ünü oluşturmaktadır.

Pozitif sonuçları doğrulamak için 17 Nisan 2023'te Uganda'daki Uganda Virüs Araştırma Enstitüsü ve Tıbbi Araştırma Konseyi viroloji laboratuvarına 24 numune gönderilmiştir. 24 Nisan 2023'te 24 numuneden onu gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile HEV için test edilmiş olup sonuç pozitif çıkmıştır. Numunelerin daha ayrıntılı araştırılması ve dizilenmesi devam etmektedir.

Hepatit E Virüsü (HEV) vakaları, 2018'den beri Güney Sudan'da tutarlı bir şekilde rapor edilmiştir; Unity eyaletinde (Güney Sudan'ın orta-kuzey kısmı) Rubkona ilçesi Bentiu'da tekrarlayan salgınlar görülmektedir.

2018 ile 29 Kasım 2021 arasında, ülkede 104 doğrulanmış ve 12 ölüm (yalnızca 2021'de beş ölüm) dahil olmak üzere toplam 1707 şüpheli vaka bildirilmiştir. Teyit edilen tüm vakalar, Uganda Virüs Araştırma Enstitüsü'nde PCR ile test edilmiştir.

2022'de Unity eyaletindeki Bentiu IDP kampında 2.110 vaka bildirilmiştir. Mart, Nisan ve Ekim 2022'de devam eden vaka tespitlerinin ardından Sınır Tanımayan Doktorlar (MSF) ve Sağlık Bakanlığı, Bentiu IDP kampında ilk hepatit E aşılama kampanyasını ortaklaşa gerçekleştirmiştir. Kamptaki yaklaşık 170.000 kişiden hamile kadınlar da dahil olmak üzere yaklaşık 25.000 kişi aşı olmuştur.

19 Mart 2023 itibariyle, Bentiu yerinden edilmiş kişiler kampından 27 ölüm (CFR: %1) dahil olmak üzere 4009 hepatit E vakası bildirilmiştir.

Hastalığın Epidemiyolojisi

Hepatit E, hepatit E virüsünün (HEV) neden olduğu bir karaciğer hastalığıdır. Hepatit E dünya çapında bulunur ve yeterli temiz içme suyuna erişimin sınırlı olduğu, sanitasyon ve kişisel hijyenin zayıf olduğu, sınırlı sağlık hizmetlerinin olduğu veya insani acil durumların olduğu alanlarda yaygın olarak görülür.

Hepatit E virüsü fekal-oral yolla, özellikle kirli su yoluyla bulaşır. Hepatit E için risk faktörleri, enfekte kişilerin dışkılarıyla atılan virüslerin insan tüketimine yönelik suya ulaşmasına izin veren kötü sanitasyon koşullarıyla ilişkilidir. Enfeksiyon 2-6 haftada %0.5-4 ölümcüllükle kendiliğinden düzelir. HEV'nin neden olduğu ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu olan fulminan hepatit, gebelikte daha sık görülür. Gebe kadınlar, özellikle ikinci ve üçüncü trimesterlerinde akut karaciğer yetmezliği, fetal kayıp ve ölüm riski altındadır: Gebeliğin son trimesterindeki kadınlarda vaka-ölüm oranı %20-25 kadar yüksek olabilir.

Küresel olarak, HEV ile insan enfeksiyonlarının çoğu, özellikle Sahra Altı Afrika ve Asya'da, içme suyunun kirlenmesinin ve yeterli sanitasyon eksikliğinin yaygın olduğu gelişmekte olan ülkelerdeki insanları etkileyen genotip 1 ve 2'ye atfedilir.

Halk Sağlığı Yanıtı

Güney Sudan Sağlık Bakanlığı, yanıt çabalarının tam olarak uygulanmasını ve Güney Sudan halkının HEV riskinden korunmasını sağlamak için DSÖ ve ortaklarıyla birlikte çalışmaya devam etmektedir. Sağlık Bakanlığı aşağıdaki temel müdahale eylemlerini başlatmıştır:

Liderlik ve Koordinasyon

• Eyalet ve ulusal düzeylerdeki Su, Sanitasyon ve Hijyen (WASH) Grubu, yanıtın seyrini takip etmektedir.
• Salgının en yoğun hissedildiği ilçelerindeki (Wau ve Jur River) WASH ortakları, Eyalet Sağlık Bakanlığı (SMoH) Görev Gücü'nün Enfeksiyon Önleme ve Kontrol (IPC) ve Risk İletişimi ve Toplum Katılımı (RCCE) ayaklarıyla entegrasyona odaklanmaya devam etmektedir.
• Eyalet seviyesindeki WASH Grubu haftada iki kez12 nk toplantılar düzenlemiştir.
• WASH Grubu ulus-altı koordinatörleri, güncellemeleri almak ve bunları ortaklara iletmek için Sudan Sağlık Bakanlığı Görev Gücü toplantılarına katılmaktadır.
• Halk Sağlığı Acil Durum Operasyon Merkezi ve yanıtın tüm ayaklarının acilen  etkinleştirilmesi: koordinasyon, sürveyans, vaka yönetimi, WASH, IPC, RCCE, güvenli ve insan onuruna uygun defin, giriş noktaları ve lojistik.

WASH (Su, Sanitasyon ve Hijyen)

Gerektiğinde, WASH aktörleri, sağlık ortağının WASH kapasitesine sahip olmadığı hedef sağlık tesislerinde ve HEV tedavi/izolasyon merkezlerinde IPC'nin uygulanmasında sağlık ortaklarına teknik rehberlik sağlamaya devam etmektedir.

Eyalet düzeyindeki WASH Grubu, WASH ile ilgili gıda dışı maddelerin sağlanması ve hijyen teşviki için etkilenen haneleri belirlemek üzere sağlık ortaklarıyla koordinasyon halindedir.

Sürveyans ve Vaka Yönetimi

Aktif vaka arama alanlarında tam ölçekli bir müdahale oluşturmak için SMoH ve ortakları desteklemeye devam etmek üzere Wau'daki çok disiplinli ulusal hızlı müdahale ekibinin görevine devam etmesi ve salgından etkilenen topluluklarda  vakaların kaydedilmesi, Wau Eğitim Hastanesinde ve Ulusal Halk Sağlığı Laboratuvarında ek numune toplanması ve testlerin gerçekleştirilmesi, vaka yönetimi ve sağlık tesislerine IPC önlemleri, WASH koşullarının ve IPC’nin iyileştirilmesine devam edilmesi.

DSÖ risk değerlendirmesi

2018'den beri Güney Sudan'da ve Bentiu IDP kampında hepatit E virüsü vakaları tespit edilmiştir. WASH koşulları iyileştirilmezse, anneden bebeğe bulaşma nedeniyle özellikle hamile kadınlar ve bebekler için insan sağlığına yönelik potansiyel risk yüksektir. HEV (gebeliğin üçüncü trimesterinde) bildirilmiştir.

Ulusal düzeyde risk, aşağıdakilerden dolayı yüksek olarak değerlendirilmektedir:

• Özellikle yerinden edilmiş kişiler kampında yetersiz temizlik ve hijyen uygulamaları,
• Güvenli içme suyunun sınırlı mevcudiyeti,
• Temel tıbbi hizmetlere yetersiz erişim,
• Güney Sudan'da yerinden edilmiş büyük bir nüfusun varlığı,
• Salgını etkili bir şekilde kontrol altına alma kapasitelerini etkileyen finansal kısıtlamalar ve yanıt faaliyetlerini etkili bir şekilde yürütmek için sınırlı yerel kapasite,
• Aşı tedarikinin sınırlı mevcudiyeti,
• Nüfus hareketleri,
• HEV aşısı uygulanmayan gebe kadınlarda yüksek ölüm riski,

Hareket halindeki yerinden edilmiş kişiler ile Güney Sudan, Sudan ve Etiyopya arasındaki sınırları geçen mülteciler arasında hastalık yayılma riski nedeniyle, bölgesel düzeydeki genel risk orta düzeyde kabul edilmektedir. 2018'de Bentiu IDP kampında bildirilen HEV vakalarından izolatların genomik dizilimi, Çad havzası ve Kuzey Uganda'da izole edilen suşlarla yakından ilişkili HEV genotip 1'e işaret etmiştir. Bu, IDP'leri, mültecileri ve insani kaygı taşıyan diğer toplulukları içeren mevcut bağlamda kapsamlı bölgesel yayılma riskini vurgulamaktadır.

Küresel düzeyde, risk düşüktür.

DSÖ tavsiyesi

Önleme, bu hastalığa karşı en etkili yaklaşımdır. Topluluk düzeyinde, HEV bulaşmasını azaltmak için en önemli müdahaleler, güvenli içme suyu, kamu su kaynakları için kalite standartları ve yeterli sanitasyondur. Bireysel düzeyde bulaşıcı riskler, özellikle gıdaya dokunmadan önce elleri temiz su ve sabunla yıkamak, saflığı bilinmeyen su ve/veya buz tüketiminden kaçınmak ve gıda güvenliği için DSÖ hijyen uygulamalarını takip etmek gibi hijyen uygulamaları sürdürülerek azaltılabilir.

Akut hepatit E'nin yayılmasını önlemek için DSÖ, güvenli içme suyuna ve yeterli sanitasyona erişimin iyileştirilmesini önermektedir. Bu salgından etkilenen mahallelerde içme suyu kalitesi düzenli olarak izlenmelidir. Açıkta dışkılamayı önlemek ve el hijyenini sağlamak için tuvalet ve içme suyu kaynaklarının kapsamı artırılmalıdır.

Sağlığı geliştirme ve önleme faaliyetleri ile hepatit E salgınlarıyla mücadele için erken, uygun ve adil sağlık hizmetlerinin sağlanması, özellikle kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda halk sağlığı sonuçlarının iyileştirilmesine yardımcı olabilir. Hepatit E'nin kuluçka süresi iki ila 10 hafta arasında değiştiğinden, güvenli su, sanitasyon ve hijyen teşviki önlemlerinin alınmasından sonrasında 10 haftaya kadar vakalar görülebilir.

Yanıtlar, semptomları olan hamile kadınlar için antenatal tanıyı tesis ederek veya güçlendirerek, nüfusun hijyen koşullarını iyileştirerek, teşhis ve klinik vaka yönetimi için ulusal kapasiteleri güçlendirerek ve komşu ülkelerle sınır ötesi işbirliği yaparak hastalık açısından savunmasız toplulukları hedeflemeye devam etmelidir.

Hastaların klinik yönetimi için spesifik bir tedavi yoktur. Hepatit E veya komplikasyonları veya ölüm riskinin özellikle yüksek olduğu salgınlar gibi özel durumlar olabilir.

Rekombinant hepatit E aşısı Hecolin, ticarileştirme için geliştirilmiş ve Çin ve Pakistan'da ruhsatlandırılmıştır.

DSÖ, aşının ulusal rutin aşılama programlarının bir parçası olarak kullanılmasını önermezken, DSÖ, ulusal yetkililerin aşıyı, hamile kadınlar gibi yüksek risk altındaki popülasyonlar da dahil olmak üzere salgın ortamlarında kullanmayı düşünmelerini önermektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Waterborne outbreaks of hepatitis E: Recognition, Investigation and Control, WHO 2014. 
• Kumar A, Beniwal M, Kar P, Sharma JB, Murthy NS. Hepatitis E in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2004 Jun;85(3):240-4. doi: 10.1016/j.ijgo.2003.11.018. PMID: 15145258. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15145258/
• Teshale EH, Hu DJ, Holmberg SD. The two faces of hepatitis E virus. Clin Infect Dis 2010;51(3):328-34. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20572761/
• Patra S, Kumar A, Trivedi SS, Puri M, Sarin SK. Maternal and fetal outcomes in pregnant women with acute hepatitis E virus infection. Ann Intern Med 2007;147(1):28-33. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17606958/
• Diagnosis and Case Management of hepatitis E in outbreak settings: Good Practice principles. Technical Report, November 2017.
• New module of 2014 Technical Report - Waterborne outbreaks of hepatitis E: Recognition, Investigation and Control, WHO 2014.
• WHO: Hepatitis E vaccine position paper, May 2015,
• Hepatitis E vaccination: Questions and answers 1 September 2019
• Hepatitis E virus response strategy and plan for Bentiu internally displaced persons (IDP) settlement, Unity State (Draft), August 2021.
• Hepatitis E: Determinants of Severe Symptomatic Disease in Displaced Populations of South Sudan, Walden University, 2017.
• South Sudan — Flow Monitoring Registry — Return and Relocation Flows (October – December 2020), IOM, February 2021.
• South Sudan — Flow Monitoring Dashboard (May 2021)
• Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards ending viral hepatitis. WHO 2016.
• Technical considerations and case definitions to improve surveillance for viral hepatitis - policy brief. WHO (2016).
• WHO Hepatitis E factsheets
• Johns Hopkins, Center for Health Security