1 Haziran 2023

Özet olarak durum

11 Mayıs 2023'te Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (US CDC), Amerika Birleşik Devletleri'nde merkezi sinir sistemi enfeksiyonu (CNSI) olan beş vakayı Meksika Epidemiyoloji Genel Müdürlüğü'ne (DGE) bildirmiştir. Vakaların beşi de, Meksika'da spinal anestezi altında gerçekleştirilen ameliyat öyküsü olan kadınlardan oluşmuştur. Ameliyatlar ABD sınırındaki Tamaulipas eyaletine bağlı Matamoros şehrinde bulunan iki özel klinikte gerçekleştirilmiştir.

ABD ve Meksika'daki hastalardan toplanan numunelerden alınan laboratuvar test sonuçları, patojenik mantarların neden olduğu menenjit ile tutarlı olduğu görülmüştür.

Fungal menenjit nadirdir ancak ölümcül olabilir ve acil tıbbi bakım gerektirir.

DSÖ, mevcut en son bilgilere dayanarak epidemiyolojik durumu izlemeye devam etmektedir.

Durumun tanımlanması

11 Mayıs 2023'te ABD CDC, Uluslararası Sağlık Düzenlemeleri Ulusal Odak Noktası (UST NFP) aracılığıyla Meksika DGE'sine, ABD'de CNSI'li beş kadın vakanın tespit edildiğini ve . ABD sınırındaki Meksika'da bir şehirdeki iki özel klinikte spinal anestezi altında gerçekleştirilen cerrahi prosedürler geçirme öyküsü olduğunu bildirmiştir.

26 Mayıs 2023 itibariyle, Meksika ve ABD'den sağlık yetkilileri, ABD CDC tarafından bildirilen iki ölüm dahil olmak üzere, CNSI ile uyumlu belirti ve semptomlarla başvuran toplam 20 vaka bildirmiştir. Meksika'nın ABD sınırındaki Tamaulipas eyaletine bağlı Matamoros şehrinde bulunan iki özel klinikte 2023 Ocak ve Nisan ayları arasında cerrahi müdahale uygulanan hastalar, baş ağrısı, ateş, bulantı, kusma, ışığa karşı hassasiyet ve bayılma şikayetleri ile hastaneye başvurmuştur.

Meksika Epidemiyolojik Tanı ve Referans Enstitüsü (İspanyolca kısaltması InDRE), gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile Fusarium solani mantarı için yapılan testleri pozitif çıkan beş beyin omurilik sıvısı (BOS) örneği almıştır. Ek olarak, ABD'deki sağlık yetkililerine göre, dokuz şüpheli vakanın laboratuvar sonuçları menenjit ile tutarlı olduğu görülmüş olup bunlardan iki BOS ve iki kan numunesinde, mantar enfeksiyonu için bir biyobelirteç olan yüksek seviyelerde (1,3)-beta-D-glukan’a rastlanılmıştır. Panfungal PCR testi negatif sonuçlanmıştır.

Yapılan incelemeye göre, 304'ü (%56) Meksika'da, 237'si (%43) Amerika Birleşik Devletleri'nde ve biri de Kanada’da olmak üzere, söz konusu iki özel klinikte Ocak-Nisan 2023 tarihleri arasında toplam 547 kişi bu işlemleri yaptırmıştır.

Hastalığın Epidemiyolojisi

Çeşitli bakteri, virüs, mantar ve parazit türleri, beyni ve omuriliği çevreleyen dokuların iltihaplanması olan menenjite neden olabilir. Fungal menenjit, vücudun başka bir yerinden merkezi sinir sistemine yayılan bir mantar enfeksiyonu sonrasında gelişebilir. Ölümcül olabilir ve acil tıbbi bakım gerektirir. Nadir olmakla birlikte, tıbbi cihazlar veya ilaçlar mantarlarla kontamine olursa veya uygun enfeksiyon önleme kontrol uygulamaları yapılmazsa, tıbbi ve cerrahi prosedürler mantar menenjitine yol açabilir. Bu tür sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyon, ciddi hastalığa veya ölüme neden olabilir. Spinal anestezi alan hastalarda sağlık hizmetiyle ilişkili fungal menenjit salgınları meydana gelmiştir.

Halk sağlığı yanıtı

Amerika Birleşik Devletleri ve Meksika Sağlık Otoriteleri, her iki ülkede de bu salgınla ilişkili olabilecek ek vakaları araştırmaktadır. Yanıt önlemleri arasında aşağıdakiler yer almaktadır:

Amerika Birleşik Devletleri'nde:

8 Mayıs 2023'te Yeni Görülen Enfeksiyonlar Ağı aracılığıyla ABD CDC, Teksas'ta önceden spinal anestezi uygulanmış iki olağandışı menenjit vakasını haber almıştır.

16 Mayıs'ta ABD CDC, halk ve klinisyenler için öneriler içeren, Meksika'da spinal anestezi altında gerçekleştirilen prosedürlerin ardından mantar enfeksiyonlarıyla ilgili 2. seviye bir seyahat sağlık bildirimi yayınlamıştır. Ek olarak, 24 Mayıs'ta, ABD CDC tarafından Meksika'nın Matamoros kentinde uygulanan spinal anestezi ile ilişkili şüpheli fungal menenjit vakalarının teşhisi ve tedavisi için geçici bir tavsiye de yayınlamıştır.

17 Mayıs'ta ABD CDC, Meksika'nın Matamoros kentinde spinal anestezi altında prosedürler uygulanan hastalarda şüpheli fungal menenjit salgınıyla ilgili bir Sağlık Uyarı Ağı yayınlamıştır.

Devlet ve yerel sağlık birimleri Ocak 2023'ten itibaren bu iki klinikte spinal anestezi altında işlem yaptırdığı bilinen kişilerle telefon görüşmeleri ve ev ziyaretleri yoluyla iletişime geçilmeye ve takip edilmeye başlanmıştır. Kişilere manyetik rezonans görüntüleme ve lomber ponksiyon da dahil olmak üzere teşhis testleri yaptırmak üzere en yakın sağlık merkezi, klinik, acil bakım veya acil servise gitmeleri talimatı verilmektedir.

Meksika'da:

Meksika, Matamoros'ta epidemiyolojik araştırmalar devam etmektedir. Ayrıca DGE, operasyonel tanımlar konusunda Devlet Sağlık Hizmetleri ve Matamoros Sağlık Yargı Bölgesi ile birlikte çalışmaktadır.

Meksika sağlık yetkilileri, zamanında teşhis sağlamak için Tamaulipas eyaletindeki menenjit için aktif epidemiyolojik sürveyansı güçlendirmektedir.

13 Mayıs'ta Tamaulipas Sağlık Otoritesi, bu cerrahi işlemlerin yapıldığı iki özel sağlık tesisini kapatmıştır.

Maruz kalan kişilerin takibi telefon görüşmeleri ve ev ziyaretleri yoluyla başlatılmıştır.

19 Mayıs'ta Meksika UST NFP, PAHO/WHO'ya Tamaulipas eyaleti, Matamoros'ta spinal anestezi ile ilişkili bir CNSI salgını bildirmiştir.

DSÖ risk değerlendirmesi

Tıbbi/cerrahi bir prosedürü takip eden mantar menenjiti vakaları çok seyrek ve sıra dışıdır. 2012'de ABD CDC, kontamine koruyucu içermeyen metilprednizolon asetat (MPA) steroid enjeksiyonları alan hastalar arasında çok eyaletli bir fungal menenjit salgını ve diğer enfeksiyonları araştırmış olup ABD'de 20 Eyalette 64 ölüm dahil olmak üzere 753 vaka bildirilmiştir.

Araştırmalar devam etse de mevcut salgının kaynağı, aracı ve bulaşma yolu bilinmemektedir. Meksika ve ABD'den sağlık yetkilileri tarafından sağlanan ön bilgilere dayanarak bir mantar enfeksiyonundan şüphelenilmektedir.

Her yıl ABD'den bir milyondan fazla kişi sağlık turizmine başvurmaktadır. 2017'de 1,4 milyondan fazla Amerikalı, dünyanın çeşitli ülkelerinde sağlık hizmetine başvurmuştur. Söz konusu sağlık turizmine başvuranlar genellikle Meksika, Kanada ve Orta Amerika, Güney Amerika ve Karayipler'deki ülkelere seyahat etmektedir. Şu anda, bu sağlık hizmetleriyle ilişkili fungal menenjit vakalarından herhangi bir ikincil yayılım olduğunu gösteren bir kanıt yoktur. İşlemlerin yapıldığı ilgili sağlık tesisleri 13 Mayıs'tan bu yana kapalıdır. Bununla birlikte, mantar enfeksiyonlarına maruz kalmış olabilecek kişilerin araştırılması ve takibi devam etmektedir. Bu, bu tür işlemlere maruz kalan kişilerin takibi tamamlanana kadar ek vakaların bildirilmesine neden olabilir.

DSÖ, epidemiyolojik durumu izlemeye ve mevcut en son bilgilere dayanarak risk değerlendirmesini gözden geçirmeye devam etmektedir.

DSÖ tavsiyesi

Salgının kaynağı henüz belirlenmediğinden, DSÖ Üye Devletleri teyakkuzda olmalıdır. Etkilenen Üye Devletlerin olası vakaları belirlemesi, nedensellik zincirini oluşturması ve standart altı/sahte ürün veya prosedürlerin ilgili olup olmadığını belirlemesi kritik öneme sahiptir. Bu vakaların araştırılması, ilave şüpheli vakaların önlenmesi için hastalık kaynağında hızlı bir şekilde kontrol altına alınmasına yardımcı olacaktır.

DSÖ, laboratuvar analizlerine, vaka tanımlamasına ve klinik bakıma, potansiyel olarak maruz kalan kişilerin takibine, ajanı, kaynağı, aracı ve bulaşma yolunu belirlemek için salgın araştırmasına, daha fazla enfeksiyonu önlemek için önlemlerin uygulanmasına ve Enfeksiyon Önleme ve Kontrol (IPC) önlemlerinin iyileştirilmesine devam edilmesini önermektedir.

Sağlık tesislerindeki IPC önlemleri, sağlık hizmetleriyle ilişkili bulaşmayı önlemek için güçlendirilmelidir. Tıbbi cihazların atılması veya yeniden işlenmesi (yeniden kullanılabilirse) için karşılanan standartlar da dahil olmak üzere, enjeksiyon güvenliği uygulamalarına bağlı kalındığından emin olunmalıdır. İğnelerin, şırıngaların ve şişelerin saklanması, taşınması ve hazırlanması için kullanılan işlemler, yerel sağlık tesislerinde kullanılmadan önce steriliteyi sağlamak için incelenmelidir. Çok dozlu şişelerin kullanımından kaçınılmalıdır. Spinal anestezinin güvenli bir şekilde uygulanması için cilt antisepsisi ve çevre temizliğinin sağlanması dahil olmak üzere aseptik prosedürlerden önce uygun kişisel koruyucu ekipman kullanımı da dahil olmak üzere ameliyathanelerde IPC uygulamaları gözden geçirilmeli ve bu uygulamalara uyulmasını sağlamak için güçlendirilmelidir.

DSÖ, Meksika'yı ziyaret eden gezginler için herhangi bir özel farklı önlem önermemektedir. Seyahat sırasında veya sonrasında menenjiti düşündüren semptomlar olması durumunda, yolcuların tıbbi yardım almaları ve seyahat geçmişlerini sağlık uzmanlarıyla paylaşmaları önemle rica olunur.

DSÖ, bu olayla ilgili mevcut bilgilere dayanarak Meksika ve Amerika Birleşik Devletleri'ne herhangi bir seyahat veya ticaret kısıtlaması uygulanmasını tavsiye etmemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• World Health Organization (WHO). Meningitis. 17 April 2023. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/meningitis
• Centers for Disease Control and Prevention (US CDC) Interim Guidance for Diagnosis and Management of Cases of Suspected Fungal Meningitis Associated with Epidural Anesthesia Administered in Matamoros, Mexico. Available from: Interim Guidance Matamoros FM Outbreak 5_20_23 – Fungus Education Hub(link is external)
• Centers for Disease Control and Prevention (US CDC.). Fungal Meningitis. 25 May from 2021.United States of America. Available from: https://www.cdc.gov/meningitis/fungal.html(link is external)
• Fungal Infections Associated with Contaminated Steroid Injections. 25 March 2016. Available from:  https://doi.org/10.1128/microbiolspec.EI10-0005-2015(link is external)
• Centers for Disease Control and Prevention (US CDC). Special MSGERC Webinar - May 26, 2023. Available from: Special MSGERC Webinar - May 26, 2023 - YouTube(link is external)
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC-U.S.). Travel Notice: Fungal Infections Following Surgical Procedures in Mexico. Available from: https://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/alert/fungal-infections-mexico(link is external)
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC-U.S.). Health Alert Network: Outbreak of Suspected Fungal Meningitis in U.S. Patients who underwent Surgical Procedures under Epidural Anesthesia in Matamoros, Mexico. Available from: https://emergency.cdc.gov/han/2023/han00491.asp
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC-U.S.). Multistate Outbreak of Fungal Meningitis an Other Infections. Available from: https://www.cdc.gov/hai/outbreaks/meningitis.html(link is external)
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC-U.S.). Medical Tourism: Travel to another country for medical care. Available from: https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/medical-tourism(link is external)
• James E. Dalen. Medical Tourist: Incoming and Outgoing. The American Journal of Medicine, Vol 132, No.1. January 2019. Available from: https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(18)30620-X/fulltext#tbl0001(link is external)
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Meningitis of unknown origin. December 10, 2022, Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2022 https://www.paho.org/en/file/120929/download?token=2PchTURu(link is external)
• Fungal Infections Associated with Contaminated Steroid Injections. 25 March 2016. Available from:  https://doi.org/10.1128/microbiolspec.EI10-0005-2015