7 Temmuz 2023

Özet olarak durum

31 Mayıs 2023'te yayınlanan ve Fransa'da enterovirüs, Ekovirüs 11 (E-11) enfeksiyonu bildiren Hastalık Salgını Haberlerinden bu yana, Avrupa Bölgesindeki ek Üye Devletler yeni doğan bebekler arasında E-11 vakalarını DSÖ'ye bildirmiştir.

26 Haziran 2023 itibarıyla Hırvatistan, İtalya, İspanya, İsveç ve Büyük Britanya Birleşik Krallığı ve Kuzey İrlanda, yeni doğanlarda doğrulanan E-11 enfeksiyonu vakaları bildirmiştir. Bu Üye Devletlerin her birinde daha ileri araştırmalar ve halk sağlığı yanıtı çalışmaları yapılmaktadır.

Bu Hastalık Salgını Haberi, Avrupa Bölgesi'ndeki bildirimde bulunan ve bildirimde bulunmayan ülkelerde uygulanan olay ve halk sağlığı müdahalesi hakkında güncellemeler sunaktadır.

Mevcut sınırlı bilgilere dayanarak, DSÖ genel nüfus için halk sağlığı riskinin düşük olduğunu değerlendirirken, ülkeleri vakaları izlemeye ve raporlamaya teşvik etmeye devam etmekteyiz. Yeni doğan bebeklerin bakımını üstlenen sağlık tesisleri, ekovirüsün belirti ve semptomlarına aşina olmalı ve sağlık hizmetleriyle ilişkili potansiyel enfeksiyonlar ve salgınlara karşı tetikte olmalıdır.

Durumun tanımlanması

5 Mayıs 2023'te Fransa, Enterovirüs (Ekovirus-11 (E-11)) ile ilişkili ciddi neonatal sepsis vakalarında artış bildirmiştir. Temmuz 2022 ile Nisan 2023 arasında Fransa'nın üç bölgesindeki dört hastanede karaciğer bozukluğu ve çoklu organ yetmezliği olan toplam dokuz neonatal sepsis vakası ve yedi ölüm rapor edilmiştir.

26 Haziran 2023 itibarıyla Hırvatistan, Haziran 2023'te yenidoğanlarda tespit edilen bir enterovirüs hastalıkları kümesinden doğrulanmış bir E-11 enfeksiyonu vakası bildirmiştir, İtalya, Nisan ve Haziran 2023 arasında yenidoğanlarda doğrulanan yedi E-11 enfeksiyonu vakası bildirmiştir, İspanya 2023'te iki E-11 enfeksiyonu vakası bildirmiştir, İsveç, 2022 ile 15 Haziran 2023 arasında E-11 enfeksiyonuna bağlı bebekler arasında dört meningoensefalit vakası olan beş E-11 vakası bildirmiştir ve Büyük Britanya Birleşik Krallığı ve Kuzey İrlanda (Birleşik Krallık) Mart 2023'te iki vaka bildirmiştir.

Fransa:

26 Haziran 2023 itibarıyla Fransa, kan numuneleri, boğaz sürüntüleri, nazofaringeal sürüntüler, beyin omurilik sıvısı örnekleri üzerinde yapılan enterovirüs Ters Transkripsiyon Polimeraz Zincir Reaksiyonu (RT-PCR) testiyle  ve/veya üç Fransız metropol bölgesinden Temmuz 2022 ile Nisan 2023 arasında ölüm sonrası biyopsilerle doğrulanan karaciğer yetmezliği ve çoklu organ yetmezliği ile ilişkili dokuz ciddi E-11 yenidoğan sepsisi vakası bildirmiştir. Dokuz vakanın altısı 2022'de (Temmuz, Ekim ve Aralık, her biri n=2) ve üç vaka 2023'te meydana gelmiştir ( Ocak (n=1) ve Nisan (n=2)). 31’inci ve 36’ncı haftalarda doğan dört çift ikizde sekiz vakada erken doğum görülmüştür (gebeliğin 37. haftasından önce doğmuş). Dokuz vakanın yedisi ölmüş (Vaka Ölüm Oranı (CFR) = %78), ikisi hastaneden taburcu edilmiş olup takip altında tutulmaktadır. Vakalarla ilgili ayrıntılı inceleme, 31 Mayıs 2023'te Hastalık Salgını Haberlerinde yayınlanmıştır. Şimdiye kadar benzer başka şiddetli yenidoğan E-11 enfeksiyonu vakası bildirilmemiştir.

Hırvatistan:

Hırvatistan, Haziran 2023'te iki ayrı doğum hastanesinde tespit edilen yenidoğanlarda bir enterovirüs hastalığı kümesinden doğrulanmış bir E-11 enfeksiyonu vakası bildirmiştir. Şu ana kadar başka vaka bildirilmeden ileri araştırmalar devam etmektedir.

İtalya:

26 Haziran 2023 itibariyle, Nisan ve Haziran 2023 arasında İtalya'da yedi neonatal E-11 enfeksiyonu vakası doğrulanmıştır. Yedi vakadan üçü Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine (NICU) kabul edilmiştir. Raporlama sırasında, bir vaka NICU'da kalmıştır, biri klinik iyileşme göstermektedir ve biri taburcu edilmiştir. Taramada testi pozitif çıkan iki vakada daha belirgin semptomlar görülmemiştir. Kalan iki vakanın daha ileri araştırması devam etmekte olup klinik ve epidemiyolojik veriler beklemededir.

İspanya:

26 Haziran 2023 itibarıyla İspanya'da iki E-11 enfeksiyonu vakası bildirilmiştir. Bu vakalar, Ocak 2023'te erken doğmuş ikizlerdir. Her iki vaka da doğumdan sonra NICU'ya kabul edilmiş olup bir ölüm kaydedilmiş ve olası dikey bulaşma ile ciddi enterovirüs enfeksiyonu teşhisi konmuş, ikinci vaka ise sekelsiz hastaneden taburcu edilmiştir.

Enterovirüs enfeksiyonu her iki vakada da kan örneklerinde laboratuvarca doğrulanmış, bir vakada ayrıca dışkı örneklerinde ve nazofaringeal aspiratlarda pozitif test edilmiştir. Virüsün daha fazla sekanslanması ve filogenetik analizi beklenmektedir.

İspanya Ulusal Mikrobiyoloji Merkezi'nde bulunan verilere göre, E-11 İspanya'da 2022 ve 2023'te dolaşımda olup mevcut E-11 verileri yenidoğanlarda insidans veya şiddette bir artışa işaret etmemektedir. 

İsveç:

İsveç, 2022'nin başı ile 15 Haziran 2023 arasında E-11'e bağlı dört bebek meningoensefalit vakası bildirmiştir. Viral meningoensefalitin zorunlu bildirimi yoluyla bildirilen dört bebek vakasına ek olarak, gelişmiş enterovirüs sürveyansı yoluyla 2022'de bir bebek E-11 vakası tespit edildi. Bildirilen vakaların hiçbiri ikiz değildir.

2022'de viral meningoensefalit ile bildirilen vakalarda olası nedensel ajanlardaki eğilimlerin epidemiyolojik analizi, beklenenin ötesinde herhangi bir bulgu göstermemiştir.

Büyük Britanya ve Kuzey İrlanda Birleşik Krallığı:

Birleşik Krallık, Mart 2023'te bir çift ikizde iki E-11 enfeksiyonu vakası bildirmiştir. Her iki vaka da, doğumun dördüncü gününden öldükleri onuncu güne kadar hızla kötüleşen hepatit ve çoklu organ yetmezliği dahil olmak üzere çeşitli klinik bulgularla başvurmuştur. Laboratuvar testleri, E-11 olarak yazılan enterovirüsün varlığını doğrulamıkştır. Halihazırda, Birleşik Krallık’ta yeni E-11 vakası bildirimi olmamıştır.

DSÖ Avrupa bölgesindeki diğer ülkeler:

Şimdiye kadar Avusturya, Belçika, Danimarka, Hollanda ve Norveç, 2022 ve 2023'te neonatal sepsis vakalarıyla ilişkili E-11 artışının gözlemlenmediğini bildirmiştir.

Hastalığın Epidemiyolojisi

Enterovirüsler, çeşitli bulaşıcı hastalıklara neden olabilen ve yıllık salgınlardan sorumlu bir virüs grubudur. Hastalık genellikle hafiftir ancak yenidoğanları daha büyük çocuklar ve yetişkinlerden farklı ve bazen daha şiddetli etkilediği bulunmuştur. Anne kanına, sekresyonlarına ve/veya dışkıya maruz kalma yoluyla doğum sırasında veya enfekte bakıcılarla yakın temastan doğum sonrası dahil olmak üzere, özellikle yenidoğan döneminde çoklu bulaşma yolları vardır.

Ekovirüs 11 (E-11), Picornaviridae ailesinin Enterovirus cinsine ait pozitif sarmallı bir RNA virüsüdür. Diğer enterovirüsler gibi, E-11 enfeksiyonları da hafif spesifik olmayan semptomlardan döküntü, ateşli hastalık gibi sistemik bozukluklara, menenjit, ensefalit ve akut flask paralizi (AFP) dahil olmak üzere ciddi nörolojik bozukluklara kadar uzanan geniş bir hastalık yelpazesi ile ilişkilidir.

Ekovirüs 11'in (E-11) yenidoğanlarda ve bebeklerde yüksek morbidite ve mortalite ile ciddi hastalıklara neden olduğu bildirilmiştir. Ek olarak, E-11 anneden çocuğa dikey olarak bulaşabilir ve bu da enfeksiyonların kontrol edilmesini zorlaştırır. Enfeksiyonlar, koagülopatili ciddi akut hepatit de dahil olmak üzere yenidoğanlarda ciddi enflamatuar hastalıklara neden olabilir. E-11 ve diğer enterovirüsler Avrupa bölgesinde sürekli olarak dolaşımdadır.

Halk sağlığı yanıtı

Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezleri (ECDC) ve DSÖ, olayı tartışmak ve hem etkilenen hem de etkilenmeyen Üye Devletleri daha fazla bilgi paylaşımı ile işbirliği yapmaya teşvik etmek için Üye Devletlerle ortak bir çağrı yapmıştır.

Fransa:

Fransa ve diğer Üye Devletler (Avrupa Çocuk Felci Dışı Enterovirüs Ağı (ENPEN) aracılığıyla), Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC) ve DSÖ arasında bu olayla ilgili sürekli bilgi paylaşımı devam etmektedir. Ayrıca, virüsün tüm genom dizisini Ulusal Sağlık Enstitüleri genetik dizi veri tabanı olan GenBank'ta yayınlama planları devam etmektedir. Bildirilen vakaların detayları (Fransız vakaları için eksiksiz genom dizisi mevcuttur) Eurosurveillance'da yayınlanmıştır.

Hırvatistan:

Haziran 2023'te tespit edilen söz konusu kümelerden enterovirüsün izolasyonu ve tiplendirilmesi çalışmaları devam etmektedir.

İtalya

Teyit edilen vakalardan ikisinin detayları da Eurosurveillance'da yayınlanmıştır. Teyit edilen vakalar ve diğer olası vakalarla ilgili ileri araştırmalar devam etmektedir. Olay şu anda izlenmektedir ve yanıt ve önleme faaliyetleri devam etmektedir.

İspanya:

Teyit edilen vakalarla ilgili ileri araştırmalar devam etmektedir.

Birleşik Krallık:

Virüsün daha fazla sekanslanması ve filogenetik analizi beklenmektedir.

İsveç

İsveç Halk Sağlığı Kurumu, farkındalığı ve enterovirüs tiplendirmesine uygun örnek toplanmasını artırmak için tüm çocuk kliniklerine, mikrobiyolojik laboratuvarlara ve bölgesel sağlık görevlilerine bir bilgilendirme yazısı göndermiştir.

DSÖ risk değerlendirmesi

2022 ile Haziran 2023 tarihleri arasında, Avrupa Bölgesindeki birkaç Üye Devlet, pozitif enterovirüs, özellikle Ekovirüs 11 (E-11) vakalarının tespit edildiğini rapor etmiştiri. Söz konusu ülkeler arasında Hırvatistan, Fransa, İtalya, İspanya, İsveç ve Birleşik Krallık bulunmaktadır. Şimdiye kadar Avusturya, Belçika, Danimarka, Hollanda ve Norveç, 2022 ve 2023'te neonatal sepsis vakalarıyla ilişkili E-11 artışının gözlemlenmediğini bildirmiştir.

Mevcut sınırlı bilgilere dayanarak, DSÖ genel nüfus için halk sağlığı riskini düşük olarak değerlendirmektedir. Bununla birlikte, enfeksiyöz virüslerin asemptomatik taşınması ve yayılması, enterovirüs enfeksiyonunun bir özelliğidir.

Bazı ülkelerde enterovirüs sürveyansı olmasına rağmen, Avrupa Bölgesinde Avrupa çapında sistematik bir enterovirüs sürveyansı bulunmamaktadır. Bu nedenle, mevcut ciddi yenidoğan E-11 enfeksiyonlarının kapsamını veya E-11 virüslerinin popülasyondaki dolaşımı için arka plan oranlarını tahmin etmek zordur. Enterovirüs sürveyansı olmadan, bu tür vakalardan numuneleri test etmek ve tiplendirmek için aktif çabalar yoluyla muhtemelen yalnızca en şiddetli vakalar tespit edilecektir. Çocuk felci dışı enterovirüs enfeksiyonu genellikle Üye Devletlerde bildirimi zorunlu bir hastalık olmadığından, ek ciddi neonatal enterovirüs enfeksiyonu vakaları teşhis edilmemiş ve/veya bildirilmemiş olabilir.

DSÖ tavsiyesi

Çocuk felci olmayan enterovirüsler yaygındır ve dünya çapında dağılmıştır. Enfeksiyonlar genellikle asemptomatik olsa da, bazıları solunum yolu enfeksiyonları ile ortaya çıkabilir. Bildirilen vakaların bazılarında ateş ve apne görülmüş olup belirtiler neonatal sepsis sunumu içinde hepatoselüler ve böbrek yetmezliğine kadar ilerlemiştir. Bu virüsler ayrıca, hastaların alışılmadık derecede yüksek bir oranının bazen ciddi ve ölümcül sonuçlara yol açan klinik hastalık geliştirdiği ara sıra ortaya çıkan salgınlarla da ilişkilidir. Dolaşım şoku ile başvuran yenidoğanları ve küçük bebekleri yöneten klinisyenler, altta yatan bir sepsis tanısını göz önünde bulundurmalı ve enterovirüs testi de dahil olmak üzere uygun tanı araştırmaları yapmalıdır.

Çocuk felci olmayan enterovirüslerden şüphelenilen örneklerle çalışan sağlık personeli, çeşitli örnekleri toplamak, saklamak ve taşımak için uygun şekilde eğitilmelidir. Numuneler, doğrulama, tipleme veya dizileme amacıyla yurt içinde ve/veya uluslararası olarak gönderiliyorsa, bulaşıcı maddelerin taşınmasına ilişkin uygun ulusal ve uluslararası düzenlemelere kesinlikle uyulmalıdır. Dizileme gerçekleştiren laboratuvarlar, genetik dizi verilerini herkesin erişebileceği veritabanları aracılığıyla paylaşmayı gözönünde bulundurmalıdır.

Ekovirüs enfeksiyonu için spesifik bir antiviral tedavi mevcut değildir ve tedavi, komplikasyonları önlemeye odaklanır. Obstetrik ve yenidoğan popülasyonlarına bakan sağlık tesisleri, ekovirüs enfeksiyonunun belirti ve semptomlarına aşina olmalı ve yenidoğan bakımı sağlayan hastane birimlerindeki potansiyel sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyon vakaları ve salgınlara karşı tetikte olmalıdır. Sağlık tesisleri ve sağlık çalışanları, DSÖ “El Hijyeni için 5 Aşama”ya uymaya, ziyaretçi kısıtlamasına, çevreyi temizlemenin ve dezenfekte etmenin öneminin tekrar vurgulanmasına ve bakım sırasında temas önlemlerinin kullanılmasına odaklanarak enfeksiyon önleme ve kontrol önlemleri uygulamalıdır. E-11'e sahip olduğundan şüphelenilen veya doğrulanan yenidoğanlar. Şüpheli ve doğrulanmış yenidoğan vakaları için izolasyonu gözönünde bulundurun, tamamlayıcı beslenme için kapların (örn. bardak, kaşık, şırınga) paylaşılmadığından emin olun ve anneleri ve bakıcıları bebek bezi değişimi de dahil olmak üzere yenidoğan bakımı sırasında kişisel hijyen ve el yıkama konusunda eğitin. DSÖ, sağlık ve bakım çalışanlarına, Open WHO üzerinden erişilebilen sağlık tesislerinde anne ve yenidoğan enfeksiyonlarını önleme konusunda eğitim hizmeti sunmaktadır.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• World Health Organization. Transmission-based precautions for the prevention and control of infections: aide-memoire, 20 June 2022. Available at https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHL-IHS-IPC-2022.2 
• World Health Organization, Open WHO. Infection Prevention and Control in Maternal and Neonatal Care. Available at https://openwho.org/courses/care-pregnant-woman-antenatal-clinic-en 
• World Health Organization, Disease Outbreak News. Enterovirus Infection – France 31 May 2023. Available at https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON469 
• European Centre for Disease Control (ECDC). Echovirus 11 in newly born twins: case in Italy shows close genetic relation to strains found in France among neonates. Available on  https://www.eurekalert.org/news-releases/992726 
• Bose CL, Gooch WM 3rd, Sanders GO, Bucciarelli RL. Dissimilar manifestations of intrauterine infection with echovirus 11 in premature twins. Arch Pathol Lab Med. 1983 Jul;107(7):361-3. PMID: 6344839. Available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6344839/
• James D. Cherry, Chapter 24 - Enterovirus and Parechovirus Infections, Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (Sixth Edition) 2006, Pages 783-822. Available at https://doi.org/10.1016/B0-72-160537-0/50026-8  
• Gaelle Hennet. Severe neonates Echovirus-11 infections, July 2022-April 2023. Available at: https://www.sfm-microbiologie.org/2023/04/27/infections-neonatales-severes-a-echovirus-11-juillet-2022-avril-2023/  
• Grapin M, Mirand A, Pinquier D, Basset A, Bendavid M, Bisseux M, Jeannoël M, Kireche B, Kossorotoff M, L'Honneur AS, Robin L, Ville Y, Renolleau S, Lemee V, Jarreau PH, Desguerre I, Lacaille F, Leruez-Ville M, Guillaume C, Henquell C, Lapillonne A, Schuffenecker I, Aubart M. Severe and fatal neonatal infections linked to a new variant of echovirus 11, France, July 2022 to April 2023. Euro Surveill. 2023 Jun;28(22):2300253. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2023.28.22.2300253. PMID: 37261730; PMCID: PMC10236930.
• Piralla A, Borghesi A, Di Comite A, Giardina F, Ferrari G, Zanette S, Figar TA, Angelini M, Pisoni C, Pitrolo AMG, Paolucci S, Rovida F, Pellicioli I, Bonanomi E, Baldanti F, Ghirardello S. Fulminant echovirus 11 hepatitis in male non-identical twins in northern Italy, April 2023. Euro Surveill. 2023 Jun;28(24). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2023.28.24.2300289. PMID: 37318763.  
• Li, J., Yan, D., Chen, L. Zhang, Y., Song, Y., Zhu, S., Ji, T., Zhou, W., Gan, F., Wang, X., Hong, M., Guan, L., Shi, Y., Wu, G.  Multiple genotypes of Echovirus 11 circulated in mainland China between 1994 and 2017. Sci Rep 9, 10583 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-46870-w
• Chevaliez S, Szendröi A, Caro V, Balanant J, Guillot S, Berencsi G, Delpeyroux F. Molecular comparison of echovirus 11 strains circulating in Europe during an epidemic of multisystem hemorrhagic disease of infants indicates that evolution generally occurs by recombination. Virology. 2004 Jul 20;325(1):56-70. doi: 10.1016/j.virol.2004.04.026. PMID: 15231386.
• Tang JW, Bendig JW, Ossuetta I. Vertical transmission of human echovirus 11 at the time of Bornholm disease in late pregnancy. Pediatr Infect Dis J. 2005 Jan;24(1):88-9. doi: 10.1097/01.inf.0000148931.05186.99. PMID: 15665719.
• European Centre for Disease Control and Prevention. Communicable Disease Threat Report, Weekly Bulletin; Week 24, 2023. Available at https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/communicable-disease-threats-report-16-jun-2023.pdf
• World Health Organization recommendations for the care of preterm or low-birth-weight infants. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789240058262