BANGLADEŞ’TE DANG (DENGUE)  HUMMASI  

11 Ağustos 2023

Özet Olarak Durum

1 Ocak - 7 Ağustos 2023 tarihleri arasında Bangladeş Sağlık ve Aile Refahı Bakanlığı, %0,47 vaka ölüm oranı (CFR) ile toplam 69.483 laboratuvarca doğrulanmış dang humması vakası ve 327 bağlantılı ölüm bildirmiştir. Bunlardan vakaların %63'ü ve ölümlerin %62'si Temmuz 2023'te bildirilmiştir. Dang humması Bangladeş'te endemik olmasına rağmen, mevcut dang humması artışı, mevsimsellik ve artışın Haziran ayı sonlarında başladığı önceki yıllara kıyasla erken keskin bir artış görülmesi açısından alışılmadık bir durumdur. Bu yılın şimdiye kadarki CFR'si, tam bir yıl dönemi için önceki yıllara kıyasla nispeten yüksektir. Muson öncesi Aedes araştırması, sivrisinek yoğunluğunun ve potansiyel sorunlu nokta sayısının son beş yılın en yüksek seviyesinde olduğunu göstermektedir.

Dang hummasının daha yüksek insidansı, Bangladeş'te sivrisinek popülasyonunun artmasına neden olan yüksek sıcaklıklar ve yüksek nem ile birlikte olağandışı aralıklarla meydana gelen yağış miktarı bağlamında gerçekleşmektedir.

Durumun Tanımlanması

1 Ocak ve 7 Ağustos 2023 arasında, Sağlık ve Aile Refahı Bakanlığı (MOHFW) tarafından 327 bağlantılı ölüm (vaka ölüm oranı = %0,47) dahil olmak üzere toplam 69.483 dang humması vakası bildirilmiştir. 30 Haziran 2023 itibariyle toplam 7.978 vaka ve 47 ölüm rapor edilmiş olup vakalar Haziran sonundan itibaren hızla artmaya başlamış ve yalnızca Temmuz ayında vakaların %63'ü (n=43 854) ve ölümlerin %62'si ( n= 204) bildirilmiştir.

Son beş yıldaki benzer dönemlere göre vaka ve ölüm sayıları daha yüksektir (Şekil 1). Dang humması vakaları Mayıs 2023'te artmaya başlamış olup o zamandan beri devam etmekte henüz vaka sayıları pik yapmamıştır. Bu yıl bildirilen dang humması vakası sayısı, 2000 yılından bu yana kaydedilen aynı dönemlere kıyasla en yüksek seviyededir.

Vakalar ülkedeki 64 ilin tamamından bildirilmektedir. Dakka bölümündeki vakalar, salgının 17’nci haftasında (23-29 Nisan 2023) ve salgının 26’ncı haftasından (25 Haziran - 1 Temmuz 2023) bu yana sekiz bölümün tamamında artmaya başlamıştır. Dakka bölümünde en çok etkilenen bölge, vakaların %52,8'ini ve ölümlerin %78,9'unu oluşturan Dakka şehir bölgesidir. Etkilenen diğer bölgeler arasında Chattogram bölgesi (vakaların %13,2'si ve ölümlerin %9,2'si), Dhaka şehri hariç Dakka bölgesi (vakaların %11,6'sı ve ölümlerin %2,8'i) ve Barisal bölümü (vakaların %10,5'i ve ölümlerin %4,3'ü) bulunmaktadır. Sylhet bölgesi en düşük vaka sayısına (560) sahiptir ve şu ana kadar ölüm bildirilmemiştir.

7 Ağustos 2023 itibarıyla bildirilen CFR, önceki yıllara göre daha yüksek olan %0,47'dir (tablo 1). Daha ileri bir analizde, genel CFR kadınlarda erkeklerden daha yüksek (%0,72'ye karşı %0,32) olup 21-40 yaşları arasında kadınlarda erkeklerden dört kat daha yüksek CFR söz konusudur (%0,71'e karşı %0,18). Daha büyük yaş grubunda, daha genç yaş grubuna göre daha yüksek bir CFR söz konususudur (60 yaş üstü yaş grubunda %1,87, 41-60 yaş grubunda %0,74 ve 40 yaş ve altı kişilerde %0,34).

DENV2, 2019'dan beri baskın serotip olarak DENV3 ile değiştirildiği 2018 yılına kadar Bangladeş'te dolaşımdaki baskın serotip olmuştur. Ancak DENV2, bu salgında dolaşımdaki birincil serotip olarak tanımlanmıştır ve bu, heterolog bir serotip ile ikinci bir enfeksiyonun sonucu olarak daha şiddetli dang enfeksiyonlarına ve hastaneye yatışlara neden olabilir. 2023 Haziran ayında serotiplenen 66 örnekten DENV2 (%51,5) ve DENV3 (%43,9) dolaşımdaki serotipler olarak belirlenmiştir.

Şekil 1. 2018'den 2023'e kadar salgın haftasına göre bildirilen dang humması vakalarının (A) ve ölümlerin (B) sayısı [5 Ağustos (31’inci epidemiyolojik hafta) 2023 itibariyle]

Tablo 1: Bangladeş'te 2018, 2019, 2021, 2022 ve 2023 yılları için dang humması vakaları, ölümleri ve vaka ölüm oranları

Veri kaynağı: DGHS (*2020 verileri COVID-19 nedeniyle sınırlıdır)

Hastalığın Epidemiyolojisi

Dang humması, enfekte sivrisineklerin ısırması yoluyla insanlara bulaşan viral bir enfeksiyondur ve dünya çapında tropikal ve subtropikal iklimlerde, çoğunlukla kentsel ve yarı kentsel alanlarda bulunur. Hastalığı bulaştıran birincil vektörler Aedes aegypti sivrisinekleri ve daha az ölçüde Aedes albopictus'tur.

Dang virüsünün (DENV) dört serotipi vardır (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). Bir serotip ile enfeksiyon, homolog serotipe uzun süreli bağışıklık sağlar, ancak diğer serotiplere karşı sağlamaz; farklı bir serotipe sahip sıralı enfeksiyonlar, insanları şiddetli dang humması için daha büyük risk altına sokar. Birçok DENV enfeksiyonu, yalnızca hafif grip benzeri hastalığa neden olur ve vakaların %80'inden fazlası asemptomatiktir.

Dang için özel bir tedavi yoktur; ancak, vakaların zamanında tespiti, ciddi dang enfeksiyonunun herhangi bir uyarı işaretinin tespit edilmesi ve uygun vaka yönetimi, vaka ölüm oranlarını %1'in altına düşürmek için bakımın temel unsurlarıdır.

Dang humması ilk olarak 1960'larda Bangladeş'te (o zamanlar Doğu Pakistan olarak biliniyordu) kaydedilmiş ve "Dakka humması" olarak tanınmıştı. 2010'dan bu yana, dang humması vakalarının Mayıs'tan Eylül'e kadar olan yağmur mevsimi ve daha yüksek sıcaklıklara denk geldiği görülmektedir. Bangladeş'in iklim koşulları, aşırı yağış, su basması, sel, sıcaklıktaki artış ve ülkenin geleneksel mevsimlerindeki olağandışı değişimler nedeniyle dang humması ve sıtma ve chikungunya virüsü dahil olmak üzere vektör kaynaklı diğer hastalıkların bulaşması için daha elverişli hale gelmektedir.

Halk sağlığı yanıtı

Bildirilen yüksek vaka sayısı sağlık sistemleri üzerinde baskı oluşturmuş ve Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü aşağıdaki önlemleri almıştır:

Koordinasyon

• Müdahaleyi denetlemek üzere Bangladeş Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü'nün (DGHS) Hastalık Kontrol ve Hat Direktörü Bulaşıcı Hastalık Kontrol (CDC) Direktörü bünyesinde bir koordinasyon komitesi kurulmuştur.
• Merkezi düzeyde koordinasyon ve veri toplama için bir Dang Kontrol Odası (Sekretarya) oluşturulmuştur. Ayrıca tüm İl ve Tıp Fakültesi hastanelerinde Aktif Kontrol Odaları bulunmaktadır.

Vaka yönetimi için sağlık sisteminin güçlendirilmesi:

• Dakka şehrinde COVID-19 hastalarının yönetimi için atanan altı hastane, dang humması vaka yönetimi için yeniden tasarlanmıştır. Ek olarak, Tıp Fakültesi hastanelerinde özel dang humması servisleri/dang köşeleri oluşturulmuştur.
• Dang Sendromunun Klinik Tedavisine İlişkin Ulusal Kılavuz'un dördüncü baskısı güncellenmiş olup tüm Devlet ve Özel Hastanelere kılavuza uymaları için talimat verilmiştir.
• Ülke genelinde doktorlar ve hemşireler için dang hummasının klinik yönetimine ilişkin kapasite geliştirme çalışmaları devam etmektedir. Dang için cep boy klavuz kitapçıkları sağlık çalışanlarına dağıtılmıştır.
• Damardan salin ve diğer destekleyici ilaçlar ülke genelindeki sağlık tesislerine temin edilmiştir.

Sürveyansın güçlendirilmesi:

• Hastane tabanlı gözetim sistemi, Dakka kentindeki 57 hastanenin yanı sıra tüm Upazila ve bölge düzeyindeki hastanelerden aktif olarak düzenli bilgi toplamaktadır. Günlük raporlar ayrıca Sağlık Acil Durum Operasyon Merkezi (HEOC) aracılığıyla da dağıtılmaktadır.

Risk iletişimi ve topluluk katılımı:

• Kitlesel bilinçlendirme kampanyaları, televizyon ve dijital medya, broşürler ve posterler dahil olmak üzere diğer kitle iletişim araçları aracılığıyla güçlendirilmiştir. Yerel koğuş danışmanları tarafından toplum bilinci de sağlanmaktadır. Büyükşehir Belediyesi, inşaat halindeki tüm binalara su birikmesini önlemek için bilgi verdi ve Aedes larvalarının bulunduğu binalara cezai işlem uygulanmıştır.
• Aedes Bulaşan Hastalık Kontrol Programı ve CDC-DGHS kapsamında UST, Göç Sağlığı ve Yeni Ortaya Çıkan Yeniden Ortaya Çıkan Hastalık Kontrol Programı tarafından Dakka şehri kurumunun yüksek oranda etkilenen koğuşlarında savunuculuk ve bilinçlendirme toplantıları devam etmektedir.

Laboratuvar:

• Dang serotiplemesi yapılmıştır.
• Tüm Upazila sağlık komplekslerine, bölge hastanelerine ve tıp fakültesi hastanelerine toplam 184.000 yapısal olmayan protein (NS1) teşhis kiti dağıtılmıştır.

Vektör kontrol faaliyetleri:

• Yerel yönetim mühendislik departmanı (LGED), Temephos ve Deltamethrin gibi farklı böcek öldürücüler kullanarak sivrisinek üreme alanlarının ortadan kaldırılması ve larva öldürücü ve yetişkin sivrisinek kontrolü dahil olmak üzere vektör kontrol faaliyetlerine öncülük etmektedir.
• Muson Sonrası Aedes Anketi, 26 Ocak 2023 - 4 Şubat 2023 tarihleri arasında Dakka Kuzey ve Dakka Güney şehir bölgelerinin tüm mahallelerinde gerçekleştirilmiştir. Sonuçlar, 13 Nisan 2023 tarihinde ilgili paydaşlara dağıtılmıştır.
• Muson Öncesi Aedes Araştırması 18 Haziran 2023'te başlamış ve 27 Haziran 2023'te tamamlanmıştır. Sonuçlar, 4 Temmuz 2023'te her iki şehir kurumuna da dağıtılmıştır.

DSÖ Risk Değerlendirmesi

Dang humması, tekrarlayan salgınlarla Bangladeş'te endemiktir ve Bangladeş'teki en önemli halk sağlığı sorunlarından biridir. Dang virüsü, yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanan salgınlara neden olma potansiyeline sahiptir.

Dang virüsünün dört serotipinin tümü, 2016 yılına kadar DENV 1 ve DENV2'nin baskın olduğu Bangladeş'te rapor edilmiştir. En büyük dang salgınının rapor edildiği 2019'dan bu yana, DENV3 baskın serotip olurken, bu yıl DENV2 baskın serotip olmuştur.

Vakalar için spesifik bir tedavi yoktur ve klinik yönetim destekleyici tedaviye dayanmaktadır, ancak enfeksiyonun erken tespiti ve hastaların uygun klinik yönetimi hastalığın şiddetini ve mortaliteyi azaltabilir. Dang hummasının önlenmesi ve kontrolü vektör kontrolüne bağlıdır.

Bangladeş'te bir dang humması aşısı onaylanmamıştır. Ulusal düzeyde dang humması riski, zirveye henüz ulaşılmamış hızla artan vaka ve ölüm sayısı, önceki yıllara kıyasla yüksek CFR ve vakaların artan coğrafi dağılımı nedeniyle 'Yüksek' olarak değerlendirilmektedir. Ek olarak, DENV2'nin, heterolog bir serotip ile ikinci bir enfeksiyonun bir sonucu olarak daha yüksek sayıda ciddi vakayla sonuçlanabilecek dört yıllık DENV3 hakimiyetinin ardından dolaşımdaki baskın serotip olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca, dang humması için çok yüksek başvuru sayısı, yüksek vektör yoğunluğu ve beklenen uzun süreli bir muson nedeniyle sağlık hizmeti kapasitesi üzerinde bir miktar baskı vardır.

Bangladeş'in üç uluslararası havaalanı, üç limanı ve yirmi üç kara limanı vardır. Bangladeş, kara sınırının %94'ünü Hindistan ile paylaşmakta olup kara geçişlerinde sık sık nüfus hareketleri söz konusudur ancak, dang humması, Bangladeş ile kara sınırlarını paylaşan ve Aedes sivrisineklerinin üreyip dolaştığı doğu Hindistan eyaletleri de dahil olmak üzere Hindistan'da zaten endemiktir. Komşu ülkelerdeki şiddetli yağışlarla birlikte iklim değişikliği, vektör kaynaklı hastalık bulaşma olasılığını artırmaktadır. Sosyal ve ekonomik faktörler nedeniyle, birçok insan Bangladeş'ten diğer ülkelere göç ederek uluslararası hastalık yayılma riskini artırmaktadır. Bangladeş’e çok sayıda uluslararası turist gelmekte olup gezginlerin hastalığa yakalanma ve ülke dışına daha fazla yayılmasına katkıda bulunma olasılığı göz ardı edilemez.

DSÖ Tavsiyesi

Sivrisinek vektörü üreme alanlarının insan yerleşimine yakınlığı, dang virüsü enfeksiyonu için önemli bir risk faktörüdür. Aedes türü sivrisinekler, DENV ile enfekte olmuş bireyleri ısırdıktan sonra virüsle enfekte olabilir ve ardından virüsü civardaki diğer bireylere bulaştırabilir. Dolayısıyla bu döngü, enfektif sivrisineği dang virüsünü evlerde ve mahallede yayarak vaka kümelerine yol açabilir hale getirmektedir.

Dang hummasına neden olan virüs olan DENV'nin önlenmesi ve kontrolü, etkili vektör kontrolüne bağlıdır. Vektör kontrol faaliyetleri, yerleşim yeri, işyerleri, okullar, hastaneler gibi insan-vektör teması riskinin olduğu tüm alanlara odaklanmalıdır. DSÖ, dang humması vektörü olan Aedes türleri de dahil olmak üzere sivrisinek vektörlerini kontrol etmek için Entegre Vektör Yönetimi (IVM) olarak bilinen stratejik bir yaklaşımı desteklemektedir. Potansiyel üreme alanlarını ortadan kaldırmak, vektör popülasyonlarını azaltmak ve bireysel maruziyeti en aza indirmek için IVM geliştirilmelidir. Bu, larvalar ve yetişkinler için vektör kontrol stratejilerini içermelidir (yani, özellikle su depolama uygulamalarında çevresel yönetim ve kaynak azaltma ve evsel su saklama kaplarının haftalık olarak kapatılması, boşaltılması ve temizlenmesi; DSÖ ön onaylı kullanılarak içilebilir olmayan suda larvasit doğru dozlarda larvisitler, ateş/dang humması hastalarına sağlık tesislerinden virüsün yayılmasını kontrol altına almak için insektisit uygulanmış ağların (ITN'ler) dağıtımı ve ayrıca insanları ve evleri korumaya yönelik stratejiler. İç mekan ilaçlama (sisleme), dang humması bulaşmış sivrisineklerin hızlı bir şekilde kontrol altına alınması için başka bir yaklaşımdır, ancak kamplar gibi yoğun nüfuslu alanlarda dağıtım yapmak zor olabilir.

Açık hava etkinlikleri sırasında kişisel koruyucu önlemler arasında, açıkta kalan cilde kovucuların topikal olarak uygulanması veya giysilere uygulanması ve uzun kollu gömlek ve pantolonların kullanılması yer alır. Ek olarak, iç mekanda koruma, ev tipi böcek ilacı aerosol ürünlerinin veya gün boyunca sivrisinek bobinlerinin kullanımını içerebilir. Pencere ve kapı sineklikleri ile klima sivrisineklerin eve girme olasılığını azaltabilir. Böcek ilacı uygulanmış ağlar, insanlara uyurken sivrisinek ısırıklarına karşı iyi bir koruma sağlar. Aedes sivrisinekleri (birincil bulaşma vektörü) şafak vakti ve akşam karanlığında aktif olduğundan, özellikle günün bu saatlerinde kişisel koruyucu önlemler alınması önerilir.

En etkili insektisit bazlı müdahalelerin seçilmesine yardımcı olmak için insektisit direncinin izlenmesinin yanı sıra kaplarda Aedes sivrisineklerinin üreme potansiyelini değerlendirmek için entomolojik sürveyans yapılmalıdır. Malezya'daki Universiti Sains'de DSÖ tarafından koordine edilen bir tesis tarafından üretilen insektisit direnç test kitleri temin edilmelidir.

Dang humması için spesifik bir tedavi yoktur, ancak erken teşhis ve vaka yönetimi için uygun sağlık hizmetlerine erişim, ölüm oranını azaltabilir. Şiddetli dang humması vakalarının hızlı tespiti ve üçüncü basamak hastanelere zamanında sevk, ölüm oranını azaltabilir. Vaka sürveyansı, etkilenen tüm bölgelerde ve ülke genelinde geliştirilmeye devam etmelidir. Mümkün olduğu durumlarda, dang virüsünün doğrulanması ve alt tiplendirilmesi için bir örnek yönlendirme mekanizmasının güçlendirilmesi için kaynaklar tahsis edilmelidir.

DSÖ, bu etkinlik için mevcut bilgilere dayanarak Bangladeş'e herhangi bir genel seyahat veya ticaret kısıtlaması uygulanmasını önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

1. WHO Dengue and severe dengue factsheet. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
2. Hossain, M.S., Noman, A.A., Mamun, S.A.A. et al. Twenty-two years of dengue outbreaks in Bangladesh: epidemiology, clinical spectrum, serotypes, and future disease risks. Trop Med Health 51, 37 (2023). https://doi.org/10.1186/s41182-023-00528-6https://tropmedhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41182-023-00528-6(link is external)
3. DGHS Bangladesh- daily dengue bulletin accessible at https://old.dghs.gov.bd/index.php/bd/home/5200-daily-dengue-status-report