23 Ağustos 2023

Özet Olarak Durum

12 Ağustos 2023 tarihinde, Şili UST Ulusal Odak Noktası, Metropolitan Bölgesinde doğrulanmış bir kızamık vakasını DSÖ'ye bildirmiştir. Vakanın kızamığın endemik olduğu Gürcistan ve kızamığın ortadan kaldırıldığı Ermenistan'a seyahat, Katar ve Brezilya üzerinden Şili'ye dönüş öyküsü olduğu görülmüştür. Bugüne kadar bu importe vakayla ilgili başka bir vaka tespit edilmemiştir.

Söz konusu vaka, Şili'de 2020'den bu yana bildirilen ilk kızamık vakasıdır. Vaka bildirilir bildirilmez yerel ve ulusal yetkililer, vaka izolasyonu, maruz kalan temaslıları tespit etmek ve onları aşı için yönlendirmek amacıyla epidemiyolojik araştırma ve kamu ve özel sağlık ağlarındaki güçlendirilmiş sürveyans faaliyetleri dahil olmak üzere kontrol önlemlerini uygulamaya koymuştur.

Kızamık oldukça bulaşıcı bir akut viral hastalıktır ancak aşılama ile önlenebilir. Şili 1993 yılında kızamığın yerel yayılımını durdurmuştur. İthal vakalar beklenmekte olup temaslıların hastalığa karşı duyarlılığı hastalığın yayılmasını belirlemektedir.

Durumun Tanımı

12 Ağustos 2023 tarihinde, UST Şili Ulusal Odak Noktası, Metropolitan Bölgesinde doğrulanmış bir kızamık vakasını DSÖ'ye bildirmiştir. Hasta, Ermenistan ve Gürcistan'a seyahat geçmişi olan (16 Temmuz ile 26 Temmuz arasında, Katar ve Brezilya üzerinden 26 Temmuz'da Şili'ye dönen) ve kızamık aşısı geçmişi olmayan, Şili'den gelen 42 yaşında bir erkektir. Söz konusu vaka, 2020'den beri Şili'de bildirilen ilk importe kızamık vakasıdır.

7 Ağustos 2023'te hasta, Şili'ye dönüşünden on iki gün sonra üşüme, miyalji, ateş ve halsizlikle uyumlu semptomlarla başvurmuştur. 8 Ağustos 2023'te vakada döküntü görülmüş (geri dönüşten 13 gün sonra) ve 9 ve 10 Ağustos tarihlerinde tedavi olmak için iki farklı sağlık kuruluşuna başvurmuştur.

10 Ağustos 2023'te serum ve idrar örnekleri toplanmış ve özel bir klinik laboratuvarında IgM ve PCR ile kızamık açısından reaktif test edilmiştir. 11 Ağustos 2023'te numuneler, ulusal referans laboratuvarı olan Şili Halk Sağlığı Enstitüsü'ne gönderilmiş olup burada aynı gün IgM ve PCR ile kızamık için reaktif test gerçekleştirilmiştir. Hastanın hastaneye yatırılması gerek kalmamış ve 17 Ağustos itibarıyla durumunun iyi olduğu görülmüştür.

 Hasta evde, işte, okulda, sağlık tesislerinin bekleme salonlarında ve diğer yerlerde maruziyet yoluyla yaklaşık bin kişiyle temas halinde olmuştur. 17 Ağustos itibarıyla temaslılar takip altında olup, 325 temaslıya bir doz MMR veya standart immünoglobulin (özel gruplar için) verilmiş olup, bu salgın kapsamında diğer temaslıların aşısı akredite edilmiştir (Ulusal Bağışıklama Sicili- RNI) Kızamığa karşı iki doz aşının (İspanyolca'daki kısaltması veya aşı sertifikasına göre) yapıldığı, geri kalanının ise eksik dozların tamamlanması için sevk süreci devam ettiği belirtilmiştir.

Şili'de mevcut aşılama şeması iki doz kızamık, kabakulak ve kızamıkçık (MMR) aşısının uygulanmasını içermektedir: ilk doz yaşamın 12. ayında ve ikinci doz 36. ayda. Şili'de MMR aşısının ilk dozuyla resmi kızamık aşılama kapsamı 2022'de %93,9 olmuş olup 2023'ün 26’ncı epidemiyolojik haftası itibarıyla %52,9 olup, DSÖ tarafından önerilen en az %95'lik sürekli homojen kapsama yüzdesinin altında bulunmaktadır. DSÖ/UNICEF Ulusal Aşılama Kapsamı (WEUNIC) tahminlerine göre, Şili'nin iki doz kızamık içeren aşı (MCV2) ile aşılama kapsamı son iki yılda %60'ın altındaydı. Buna ek olarak, bu ulusal kapsam dahilinde, tüm yaş gruplarındaki aşılanmamış kişileri de içerebilecek ulus altı farklılıklar (kırsal ve çevredeki kentsel alanlar) bulunmaktadır.

Kızamığın Epidemiyolojisi

Kızamık, her yaştan duyarlı bireyleri etkileyen ve küresel olarak küçük çocuklar arasında önde gelen ölüm nedenlerinden biri olmaya devam eden oldukça bulaşıcı olan akut viral bir hastalıktır. Bulaşma şekli hava yoluyla veya enfekte kişilerin burnundan, ağzından veya boğazından yayılan damlacıklar yoluyladır.

Kızamığın erken belirtileri ateş (40°C'ye kadar) ve halsizlik, öksürük, burun akıntısı ve konjonktivittir ve ardından hem kabarık hem de düz alanlı döküntüler (makülopapüler döküntü) gelir. Döküntü genellikle maruziyetten 14 gün sonra ortaya çıkar ve baştan gövdeye ve alt ekstremitelere yayılır. Bir hasta döküntülerin ortaya çıkmasından dört gün öncesinden dört gün sonrasına kadar bulaşıcıdır. Kızamığın spesifik bir antiviral tedavisi yoktur ve çoğu insan 2-3 hafta içinde iyileşir.

Kızamık genellikle hafif veya orta derecede şiddetli bir hastalıktır. Ancak kızamık zatürre, beyin iltihabı (ensefalit) ve ölüm gibi komplikasyonlara yol açabilir. Bildirilen her 1000 kızamık vakasından birinde enfeksiyon sonrası ensefalit ortaya çıkabilir. Bildirilen her 1000 kızamık vakası için yaklaşık iki veya üç ölüm meydana gelebilir.

Yetersiz beslenen çocuklar ve HIV'li, kanserli ve bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlarla tedavi gören kişiler de dahil olmak üzere bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerin yanı sıra hamile kadınlar arasında kızamık, körlük, ensefalit, şiddetli ishal, kulak enfeksiyonu ve zatürre gibi ciddi komplikasyonlara da neden olabilir.

Hastalık kızamık aşısı ile önlenebilir. Aşılama kapsamının düşük olduğu ülkelerde salgınlar genellikle her iki ila üç yılda bir ortaya çıkmakta olup süreleri nüfus büyüklüğüne, kalabalıklığa ve nüfusun bağışıklık durumuna göre değişse de genellikle iki ila üç ay sürümektedir.

Halk sağlığı yanıtı

Aşağıdaki halk sağlığı önlemleri yerel ve ulusal sağlık otoriteleri tarafından uygulanmıştır:

• Vakalara yönelik aktif ve geriye dönük kurumsal araştırma ile epidemiyolojik sürveyansın yoğunlaştırılması.
• Temas sonrası 21 gün boyunca temaslıların tanımlanması ve takibi.
• Aşılama kaydı yoksa temaslıların aşılanması.
• Risk altındaki popülasyonda standart immünoglobulin kullanımı.
• Diğer ülkelere seyahat eden temaslıların UST UON'ları aracılığıyla bildirilmesi.
• Takip için Gürcistan ve Ermenistan UST Ulusal Programına bilgi gönderilmesi.

Ayrıca bu yılın ikinci döneminde Şili'de 1. sınıftan 8. sınıfa kadar olan öğrencilere yönelik güncellenmiş strateji uygulanacaktır [1].

DSÖ Risk Değerlendirmesi

Kızamık dünya çapında küçük çocuklar arasında önde gelen ölüm nedenlerinden biri olmayı sürdürmektedir. Oldukça bulaşıcıdır; bağışıklığı olmayan kişilerin %90'ı, hastalığa yakalandığı tahmin edilen bulaşıcı bir bireye maruz kalır.

2016 yılında Amerika Bölgesi, Amerika Kıtası'ndaki Kızamık, Kızamıkçık ve Konjenital Kızamıkçık Sendromunun Belgelenmesi ve Doğrulanması Uluslararası Uzman Komitesi (IEC) tarafından kızamık virüslerinin endemik bulaşmasının bulunmadığı ilan edilen ilk DSÖ Bölgesi olmuştur. Bununla birlikte, virüsün kalıcı importatsyon ve yeniden ortaya çıkış riski nedeniyle Bölgeyi kızamıktan uzak tutmak devam eden bir zorluktur. Bu vaka, 1971 ile 1981 yılları arasında doğmuş, iki doz MMR ile aşılanmamış veya daha önce hastalığa yakalanmamış duyarlı bir insan grubuna karşılık gelmektedir.

COVİD-19 salgını sırasında, gerek sağlık sistemi üzerindeki COVİD-19 kaynaklı yük, gerekse fiziksel mesafe zorunluluğu veya toplumun isteksizliği nedeniyle aşı talebinin azalması nedeniyle rutin aşılama faaliyetlerinde aksama riski ortaya çıkabilmektedir. Aşılama hizmetlerinin kısa bir süre için bile kesintiye uğraması, duyarlı bireylerin sayısının artmasına ve kızamık gibi aşıyla önlenebilir salgın hastalıkların (VPD'ler) ortaya çıkma olasılığının artmasına neden olabilir.

DSÖ Tavsiyesi

Kızamık her yerde sorundur çünkü çok kolay yayılır. DSÖ, tüm bölgelerdeki ülkelerin, kızamığın ortadan kaldırılmasına yönelik tüm DSÖ bölgelerinin onaylanmış Bölgesel Hedeflerinin her biri ve IA2030 Kızamık ve Kızamıkçık Stratejik Çerçevesi kapsamındaki küresel strateji doğrultusunda kızamığın ortadan kaldırılmasına yönelik ilerleme kaydetmeye devam etmelerini tavsiye etmektedir.

DSÖ, dört stratejik bölümüyle birlikte "Amerika'da Kızamık, Kızamıkçık ve Konjenital Kızamıkçık Sendromunun Ortadan Kaldırılmasının Sürdürülebilirliğine Yönelik Eylem Planı 2018-2023"ün uygulanmasına yönelik çabaların güçlendirilmesini tavsiye etmektedir: 1) aşı hizmetlerine evrensel erişimi garanti etmek; 2) kızamık, kızamıkçık ve konjenital kızamıkçık sendromuna yönelik epidemiyolojik gözetim sistemlerinin kapasitesinin güçlendirilmesi; 3) eliminasyon statüsünü sürdürmek için ulusal operasyonel kapasiteyi geliştirmek; 4) ülkelerde endemik bulaşın yeniden oluşmasını önlemek amacıyla ithal kızamık, kızamıkçık ve konjenital kızamıkçık sendromu vakalarına hızlı müdahale için standart mekanizmalar oluşturmak.

DSÖ, yüksek oranda şüpheli kızamık vakalarını hızlı bir şekilde tespit etmek ve bunlara müdahale etmek için trafiğin yoğun olduğu sınır bölgelerinde epidemiyolojik sürveyansın güçlendirilmesini önermektedir. Bu amaçla eğitilmiş hızlı müdahale ekiplerinin etkinleştirilmesi yoluyla, endemik bulaşmanın önlenmesi için ithal kızamık vakalarına hızlı müdahalenin sağlanması ve ithal vakalar olduğunda ulusal hızlı müdahale protokollerinin uygulanması. Hızlı müdahale ekibi etkinleştirildikten sonra ulusal, ulusal altı ve yerel düzeyler arasında sürekli koordinasyon sağlanmalı ve tüm düzeyler arasında kalıcı iletişim kanalları sağlanmalıdır. Salgınlar sırasında, hastaların izolasyon odalarına (her türlü bakım düzeyi için) uygun şekilde yönlendirilmesi ve bekleme odaları ve/veya diğer hastane odalarında diğer hastalarla temastan kaçınılmasıyla, nozokomiyal bulaşmayı önlemek için yeterli hastane vaka yönetiminin oluşturulması tavsiye edilmektedir.

DSÖ, sağlık çalışanları, turizm ve ulaşım sektöründe çalışan kişiler (oteller, havaalanları, sınır geçişleri, toplu taşıma ve diğerleri) ve kızamığın endemik olduğu ülkeleri ziyaret edeceklerse uluslararası seyahat eden yolcular gibi kızamık ve kızamıkçığa karşı aşı veya bağışıklık kanıtı olmayan risk altındaki popülasyonların aşılanmasını önermektedir. Trafiğin yoğun olduğu sınır bölgelerindeki göçmen nüfusun aşılanmasına yönelik bir planın uygulanması ve bu belediyelerde hem göçmenler hem de bölge sakinleri de dahil olmak üzere risk altında olduğu düşünülen kişilere öncelik verilmesi, nüfusun bağışıklığını artırmak için aşılama kapsamını artırmaktadır.

Tüm ortamlarda, risk altında olan ve aşının kontrendike olduğu kişiler için bir doz MCV veya normal insan immünoglobulin (NHIG) (varsa) dahil olmak üzere, maruziyet sonrası profilaksi (PEP) ile duyarlı temaslılara koruma sağlanmasına dikkat edilmelidir. Kaynakların iyi olduğu ortamlarda, duyarlı temaslılara 3 gün içinde MCV sağlanmalıdır. Aşılamanın kontrendike olduğu veya temastan sonraki 3 gün içinde aşılanması mümkün olmayan kişiler için, temastan sonraki 6 güne kadar NHIG sağlanması düşünülebilir. Bebeklere, hamile kadınlara ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişilere öncelik verilmelidir.

DSÖ, tüm belediyelerde MCV aşısının birinci ve ikinci dozlarıyla en az %95 oranında homojen bir kapsamanın sürdürülmesini ve kamu, özel ve sosyal güvenlik sağlık hizmetlerinde tüm şüpheli vakaların zamanında tespitini sağlamak için kızamık ve kızamıkçıkla ilgili entegre epidemiyolojik sürveyansın güçlendirilmesini tavsiye etmektedir.

DSÖ, importe vakaların kontrol faaliyetieri için kızamık-kızamıkçık (MR) ve/veya kızamık, kabakulak, kızamıkçık (MMR) aşısı ve şırınga/malzeme stoğu bulundurulmasını önermektedir. Salgınların devam ettiği, yerinden edilmiş, yerli halklar veya diğer hastalılara karşı savunmasız insanların bulunduğu ülkelerde geçici faaliyetlerde bulunan yabancıların veya aynı ülkeden kişilerin ulusal programa göre aşı hizmetlerine erişiminin kolaylaştırılması.

DSÖ, mevcut salgına ilişkin eldeki bilgilere dayanarak Şili'ye yönelik seyahat ve ticaret konusunda herhangi bir kısıtlama önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Immunization Newsletter [Internet]. Washington (DC): Pan American Health Organization. Vol. XXXVIII, No. 3, September 2016
• Measles / Rubella Weekly Bulletin.
• Integrated Surveillance Information System for Vaccine-Preventable Diseases (ISIS). Plan of Action for the Sustainability of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome Elimination in the Americas 2018-2023. 
• IX Ad Hoc Meeting of PAHO's Technical Advisory Group (TAG) on Vaccine-Preventable Diseases, 25 July 2022 (virtual). 
• Measles. Washington, D.C: PAHO/WHO.
• PAHO/WHO Vaccine-Preventable Diseases.  
• WHO - Measles vaccination coverage.