13 Eylül 2023

Özet olarak durum

2 Eylül 2023'te Hollanda Sağlık, Refah ve Spor Bakanlığı, Dünya Sağlık Örgütü'ne (WHO), domuz kökenli influenza A(H1N1) varyant (v) virüsü ile laboratuvarca doğrulanmış bir insan enfeksiyonu vakasının Hollanda'nın Kuzey Brabant eyaletinde görüldüğünü bildirmiştir. Bu, 2023 yılında Hollanda'da bildirilen influenza A(H1N1)v virüsünün neden olduğu ilk insan enfeksiyonudur.

Hollanda da dahil olmak üzere dünya çapında sporadik insan influenza A(H1N1)v vakaları daha önce rapor edilmiştir. Uluslararası Sağlık Tüzüğü'ne (UST,2005) göre, yeni bir influenza A virüsü alt tipinin neden olduğu insan enfeksiyonu, halk sağlığı üzerinde yüksek etki potansiyeli olan bir olaydır ve DSÖ'ye bildirilmesi zorunludur.

Bu vaka, solunum yolu hastalıklarının rutin sürveyansının bir parçası olarak tespit edilmiştir. Mevcut bilgilere göre enfeksiyonun kaynağına dair net bir gösterge bulunmamakta olup domuzlarla doğrudan temas bildirilmemiştir. 7 Eylül itibarıyla bu vakayla herhangi bir semptomatik temaslı görülmemiş ve rutin sürveyans esnasında başka bir vaka bildirilmemiştir. Beş yakın temaslının tümü, maksimum kuluçka süresi olan 10 gün boyunca takip edilmiş ve hiçbirinde semptom gelişmemiştir. Bu nedenle, kişiden kişiye bulaşmaya dair bir kanıt bulunmamakta olup vakanın, insanlarda sporadik bir influenza A(H1N1)v vakası olduğu değerlendirilmektedir. İnsanlar arasında topluluk düzeyinde yayılma ve/veya uluslararası hastalıkların insanlar arasında yayılma olasılığı düşük olarak değerlendirilmektedir.

Vakanın tanımlanması

2 Eylül 2023'te, Avrupa Komisyonu'nun özel Erken Uyarı ve Yanıt Sistemi (EWRS) aracılığıyla, Hollanda'da insanlarda domuz gribi A(H1N1)v virüsünün doğrulandığı, doğrulanmış bir insan enfeksiyonu DSÖ'ye bildirilmiştir.

Vaka, Kuzey Brabant eyaletinden gelen, herhangi bir tıbbi sorunu olmayan ve hayvanlara işiyle alakalı bir maruz kalma geçmişi olmayan bir yetişkindir. 20 Ağustos 2023'te hastada yorgunluk ve genel halsizlik gelişti ve ertesi gün üşüme, hapşırma, öksürük, baş ağrısı ve genel halsizlik başlangıcı ve ardından 22 Ağustos'ta ateşle birlikte akut solunum yolu enfeksiyonu gelişmiştir.

21 Ağustos 2023'te hasta, akut solunum yolu enfeksiyonlarının katılımcı sürveyansının[1] bir parçası olarak semptomlar bildirmiş olup kendi kendine toplanan birleşik burun ve boğaz sürüntü örneğini laboratuvara göndermiştir. 22 Ağustos 2023'te örnek, Ulusal Halk Sağlığı ve Çevre Enstitüsü'ndeki (RIVM) Hollanda Ulusal Grip Merkezi lokasyonuna iletilmiş olup burada influenza A virüsü açısından pozitif ve A(H1N1)pdm09 için negatif test edilmiştir; her iki test 23 Ağustos 2023'te yapılmış olup söz konusu testlerde ticari 24 patojen multipleks nükleik asit amplifikasyon testi dahil edilmiştir.

24 ve 25 Ağustos'ta RT-qPCR analizleriyle daha fazla rutin alt tiplendirme yapılmıştır. Mevsimsel influenza virüsleri ve H5 virüslerine yönelik testlerin sonuçları negatif çıkmıştır. Ek olarak, laboratuvarda geliştirilen bir test (LDT) ve jenerik influenza A virüsü tespiti için başka bir ticari analiz, örnekte A tipi influenza virüsünün varlığını doğrulamıştır.

Nanopore tekniği ve virüs izolasyonu kullanılarak rutin tüm genom dizilimi 28 Ağustos'ta başlatılmıştır. 30 Ağustos'ta sıralama sonuçları, A/Netherlands/10534/2023 virüsünün bir A(H1N1)v Avrasya kuş benzeri sınıf 1C.2.2 domuz gribi virüsü olduğunu ortaya koymuştur. HA genom segmenti, Hollanda'dan 2022 ve 2023'teki güncel 1C.2.2 domuz gribi virüsleriyle yakın bir şekilde kümelenmiştir.[2] Hollanda'daki önceki sınıf 1C.2.2 A(H1N1)v (2019'dan itibaren) ve A(H1N2)v (2020'den itibaren) virüsleriyle daha az yakın kümelenmiştir. Fenotipik olarak virüs, nöraminidaz inhibitörleri oseltamivir ve zanamivire duyarlıdır.

Virüs izolatı Büyük Britanya ve Kuzey İrlanda Birleşik Krallığı'nda bulunan Londra’daki DSÖ İşbirliği Merkezi ve Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü'nün (WOAH) Hayvan ve Bitki Sağlığı Ajansı'ndaki (APHA) kuş ve domuz gribi referans laboratuvarı ile paylaşılacaktır. Diziler, EPI_ISL_18168180 erişimi altında GISAID veri tabanından temin edilebilir.

13 Eylül itibarıyla söz konusu kişi iyileşmiştir. Soruşturmalarda şahsın domuz çiftliğinde ya da domuzlarla ilgili başka bir işte çalışmadığı ve sağlık hizmetlerinde çalışmadığı belirtilmiştir. Bu nedenle enfeksiyonun kaynağına dair net bir gösterge yoktur.

Hastalığın epidemiyolojisi

İnfluenza A(H1) virüsleri, dünyanın birçok bölgesinde domuz popülasyonlarında enzootiktir (bölgeseldir). Normalde domuzlarda dolaşan bir influenza virüsü bir kişide tespit edildiğinde buna “varyant influenza virüsü” denir. H1N1, H1N2 ve H3N2, domuzlarda domuz influenza A virüslerinin ana alt tipleridir ve genellikle domuzlara veya kontamine ortamlara doğrudan veya dolaylı olarak maruz kaldıktan sonra ara sıra insanları enfekte eder.

Varyant virüslerle insan enfeksiyonları, bazı vakalar daha şiddetli hastalıkla hastaneye kaldırılmış ve bazıları ölümcül olmasına rağmen, hafif klinik hastalıkla sonuçlanma eğilimindedir.

Bugüne kadar Hollanda'da influenza A(H1N1)v ve A(H1N2)v virüslerinin neden olduğu sporadik insan enfeksiyonları bildirilmiştir ve insandan insana sürekli bulaşma olduğuna dair bir kanıt yoktur.

Bu, 2023 yılında Hollanda'da rapor edilen domuz gribi A(H1N1)v virüsünün neden olduğu ilk insan enfeksiyonu ve son beş yılda görülen üçüncü insan enfeksiyonudur. 1986'dan beri Hollanda'da insanlarda dokuz farklı vaka belgelenmiştir.

Halk sağlığı müdahalesi

Ulusal yetkililer vakayı ve tüm yakın temaslıları izlemiştir. 7 Eylül itibarıyla beş yakın temaslıdan hiçbiri herhangi bir semptom bildirmemiştir. İleri antijenik virüs karakterizasyonu yapılmaktadır. Zoonoz Merkezi ve veteriner hekimler inceleme yapmış ancak olası bir enfeksiyon kaynağı tespit edilmemiştir. Bu nedenle hiçbir hayvan izleme veya testi gerçekleştirilmemiştir.

Şu anda Hollanda'da çok az sayıda influenza virüsü tespit edilmiştir ve rapor edilen mevcut vaka dışında bunların hiçbiri varyant domuz gribi A virüsleri değildir.

(Çevrimiçi) katılımcı sürveyans; www.influenzanet.info'nun bir kısmı, hastalıklarıyla ilgili olarak bakım talep etmeyen kişiler arasındaki sendromik sürveyansa odaklanmaktadır ve 17.000'den fazla katılımcıyla yapılan bir kendi kendine test çalışmasını içermektedir. Katılımcılara her hafta semptomları olup olmadığı soruluyor. Boğaz ağrısı, burun akıntısı, öksürük veya nefes darlığı bildirenlerden her hafta 200'e kadar kişi, RIVM'de merkezi test için birleştirilmiş burun ve boğaz sürüntüsü göndermeye davet edilmektedir. Ekim 2022'den bu yana 5.500'ün üzerinde örnek test edilmiştir.[3]

DSÖ risk değerlendirmesi

İnsanlardaki vakaların çoğu, enfekte domuzlarla veya kontamine ortamlarla temas yoluyla domuz gribi virüslerine maruz kalma sonucu ortaya çıkar. Bazen maruziyetin kaynağı belirlenememiştir.

Bu virüsler dünya çapında domuz popülasyonlarında tespit edildikçe, enfekte domuzlarla doğrudan veya dolaylı temasın ardından insanlarda başka vakaların görülmesi beklenebilir.

Mevcut kanıtlar, bu virüslerin insanlar arasında bulaşmayı sürdürme yeteneğini kazanmadığını göstermektedir. Varyant influenza virüslerinin sınırlı, sürekli olmayan insandan insana bulaşması olmuştur, ancak devam eden topluluk bulaşması tanımlanmamıştır. Bu olayda, semptomatik hastalığın tespit edilmesine yol açan insandan insana bulaşma olmamış ve rutin sürveyansta başka bir vaka bildirilmemiştir.

Bu olayla ilişkili yeni vakaların tespit edilme riski düşük görünmektedir.

İhtiyaç duyulması halinde, daha fazla epidemiyolojik veya virolojik bilginin elde edilmesi durumunda risk değerlendirmesi gözden geçirilecektir.

DSÖ’nün tavsiyesi

Sürveyans:

• Söz konusu durum, DSÖ'nün halk sağlığı önlemleri ve mevsimsel grip sürveyansına ilişkin mevcut tavsiyelerini değiştirmemektedir.
• DSÖ, seyahat edenlere giriş noktalarında özel tarama yapılmasını veya insan-hayvan arayüzündeki influenza virüslerinin mevcut durumuyla ilgili olarak kısıtlamalar getirilmesini tavsiye etmemektedir.
• İnfluenza virüslerinin sürekli gelişen doğası nedeniyle, DSÖ, insan (veya hayvan) sağlığını etkileyebilecek dolaşımdaki influenza virüsleriyle ilişkili virolojik, epidemiyolojik ve klinik değişiklikleri tespit etmek ve risk değerlendirmesi için zamanında virüs paylaşımı sağlamak üzere küresel sürveyansın önemini vurgulamaya devam etmektedir.

Bildirim ve soruşturma:

• Yeni bir influenza alt tipinin neden olduğu tüm insan enfeksiyonları, UST kapsamında bildirimi zorunlu olup UST'ye Taraf Devletlerin, bir influenza A virüsünün neden olduğu pandemiye yol açabilecek laboratuvar tarafından doğrulanmış herhangi bir insan enfeksiyonu vakasını DSÖ'ye derhal bildirmeleri gerekmektedir. Söz konusu bildirim için hastalık kanıtı gerekli değildir.
• Varyant bir virüs de dahil olmak üzere pandemik potansiyele sahip yeni bir influenza virüsünün neden olduğu doğrulanmış veya şüphelenilen bir insan enfeksiyonu durumunda, hayvanlara maruz kalma, seyahat ve temas izleme geçmişine ilişkin kapsamlı bir epidemiyolojik araştırma yapılmalıdır. Epidemiyolojik araştırma, yeni virüsün kişiden kişiye bulaştığını gösterebilecek olağandışı solunum olaylarının erken tanımlanmasını kapsamalıdır. Olayın meydana geldiği zaman ve yerden toplanan klinik numuneler test edilmeli ve daha fazla karakterizasyon için bir DSÖ İşbirliği Merkezine gönderilmelidir.

Seyahat ve ticaret:

• DSÖ, bu olayla ilgili mevcut bilgilere dayanarak Hollanda için herhangi bir seyahat ve/veya ticaret kısıtlaması önermemektedir.

Önleme tedbirleri:

• Hayvanlara dokunmadan önce ve sonra ellerin yıkanması ve hasta hayvanlarla temastan kaçınılması gibi genel hijyen önlemlerine uyulmalıdır.
• Bilinen hayvan gribi salgınlarının olduğu ülkelere seyahat edenler çiftliklerden, canlı hayvan pazarlarındaki hayvanlarla temastan, hayvanların kesilebileceği alanlara girmekten veya hayvan dışkısıyla kirlenmiş gibi görünen yüzeylerle temastan kaçınmalıdır.
• Domuzları enfekte eden grip virüsleri, insandaki grip virüslerinden farklıdır. İnfluenza A(H1N1)v enfeksiyonuna karşı insanlarda kullanım için ruhsatlandırılmış bir aşı yoktur. Ancak bazı ortaklar, pandemiye hazırlık faaliyetlerinin bir parçası olarak pandemik potansiyeli olan yeni zoonotik influenza virüsleri için aday aşı virüsleri (CVV) geliştirmektedir.

Genel olarak, insan influenza virüslerine karşı yapılan influenza aşılarının, normalde domuzlarda dolaşan influenza virüslerinden insanları koruması beklenmemektedir. Mevsimsel grip aşısı domuz virüslerine karşı koruma sağlamasa da, DSÖ mevsimsel grip virüsü enfeksiyonundan kaynaklanan ciddi hastalıkları önlemek için mevsimsel grip aşısını önermektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• WHO. Current technical information including monthly risk assessments at the Human-Animal Interface can be found at the WHO website
• WHO. Influenza virus infections in humans October 2018.
• WHO. Case definitions for diseases requiring notification under the IHR (2005).
• WHO. IHR (2005).
• WHO Manual for the laboratory diagnosis and virological surveillance of influenza (2011).
• WHO. Terms of Reference for National Influenza Centres of the Global Influenza Surveillance and Response System.
• WHO. Public health resource pack for countries experiencing outbreaks of influenza in animals: revised guidance.
• WHO. Protocol to investigate non-seasonal influenza and other emerging acute respiratory diseases.
• WOAH. Swine influenza.
• ECDC. Zoonotic influenza – Annual Epidemiological report for 2022.   
• Annual Epidemiological report for 2022 – Zoonotic Influenza ECDC
• ECDC. Factsheet on swine influenza in humans and pigs

[1] Katılımcı sürveyansın amacı toplumdaki akut solunum yolu enfeksiyonlarının görülme sıklığını belirlemektir. Katılımcılar, SARS-CoV-2'nin toplumdaki görülme sıklığı ve varyantların dolaşımı hakkında bilgi edinmek için SARS-CoV-2 için kendi kendilerine yapabilecekleri teste katılmak üzere kaydolabilirler. Semptomları nedeniyle bir pratisyen hekime veya hastaneye başvurmayan hastalarda rapor edilen akut solunum yolu enfeksiyonu semptomlarının nedenleri hakkında bilgi edinmek amacıyla, Bir alt gruptan diğer solunum yolu virüsleri ve bazı solunum yolu bakterileri için kendi kendine örnek alınması istenmektedir.

[2] https://www.rivm.nl/zoonosen/surveillance-landbouwhuisdieren/surveillance-varkensinfluenza

[3] https://www.rivm.nl/griep-griepprik/feiten-en-cijfers#irzelftest