13 Eylül 2023

Özet olarak durum

2 Temmuz 2023'te sona eren 26’ncı epidemiyolojik haftadan bu yana Nijerya, birçok eyalette difteri vakalarında olağandışı bir artış kaydetmiştir. 30 Haziran - 31 Ağustos 2023 tarihleri arasında 11 eyaletteki 59 Yerel Yönetim Bölgesinden (LGA) toplam 5.898 şüpheli vaka bildirilmiştir. 34’üncü haftada (27 Ağustos 2023'te sona erecek), beş eyaletteki 20 LGA'dan 234 şüpheli vaka rapor edilmiş olup toplanan 22 örnekten laboratuvar tarafından doğrulanmış  bir vaka (1) yer almıştır. Bu vakaların 18'i epidemiyolojik olarak bağlantılı (2) olup 141'i klinik olarak uyumlu olarak sınıflandırılmıştır.

Difteri, esas olarak Corynebacterium diphtheriae bakterisinin neden olduğu oldukça bulaşıcı, aşıyla önlenebilir bir hastalıktır; vakaların %5-10'unda ölümcül olabilir ve küçük çocuklarda ölüm oranı daha yüksektir.

DSÖ'nün Nijerya'daki difteri salgınına ilişkin en son risk değerlendirmesi, riski ulusal düzeyde yüksek, bölgesel ve küresel düzeyde ise düşük olarak nitelemiştir. Aşı yanıtı, erken vaka tespiti için gelişmiş sürveyans, vaka yönetimi ve Nijerya Hastalık Kontrol Merkezi (NCDC) tarafından DSÖ ve diğer ortaklarla işbirliği içinde koordine edilen risk iletişimi gibi halk sağlığı önlemleri, salgına yanıt olarak uygulanmaktadır.

Durumun tanımı

Nijerya'da difteri ile ilgili son Hastalık Salgını Haberleri 27 Nisan 2023'te yayınlandığından bu yana, ülke her hafta DSÖ'ye şüpheli difteri vakalarını bildirmektedir. Ancak 30 Haziran ile 31 Ağustos 2023 tarihleri arasında Nijerya, doğrulanmış difteri vakalarının (4) sayısında olağandışı bir artış kaydetmiştir (Şekil 1). 30 Haziran - 31 Ağustos 2023 tarihleri arasında ülke genelinde 11 eyaletteki 59 LGA'dan toplam 5.898 şüpheli vaka bildirilmiştir. Şüpheli vakaların çoğunluğu (%99,4) Kano (1816), Katsina (234), Yobe (158), Bauchi (79), Kaduna (45) ve Borno'dan (33) bildirildi.

Salgının ilk kez 2022'de rapor edilmesinden bu yana bildirilen kümülatif 8.353 şüpheli vakadan 4.717 (%56,5) vaka doğrulanmıştır(4) (laboratuvarca doğrulanmış (1) (169; %3,6), epidemiyolojik olarak bağlantılı (2) (117; %2,5) ve klinik uyumlu (3) (4431; %93,9) )). 1.857 (%22,2) vaka difteri ile uyumlu olmadığı gerekçesiyle elenirken, 1.048 (%12,5) vaka sınıflandırmayı beklemekte olup 731 (%8,8) vakanın tanısı bilinmemektedir. Vaka ölüm oranı son güncelleme sırasında %6,7'den %6,1'e hafif bir düşüş göstermiştir. Doğrulanan 4.717 vakanın 3.466'sı (%73,5) 1-14 yaş arası, bunların 699'u 0-4 yaş arası, 1.505'i 5-9 yaş arası, 1.262'si ise 10-14 yaş arası vakalar olmuştur. Vakaların yarıdan fazlasını ( 2656 kişi (%56,3) kadınlar oluşturmuştur. Doğrulanan vakaların yalnızca 1.074'ü (%22,8) difteriye karşı tamamen aşılanmış olup 299'u (%6,3) kısmen aşılanmıştır. Vakaların yarısından fazlası (2801; %59,4) aşılanmamış kişilerden oluşmuştur.

Şekil 1: Nijerya'da 1 Mayıs 2022 – 27 Ağustos 2023 tarikleri arasında yıl/epi-hafta bazında difteri vakaları

Laboratuvar moleküler testleri aracılığıyla yapılan kesin teşhis, Corynebacterium diphtheriae ve Corynebacterium ülserans izolatlarının bu salgını tetikleyen türler olduğunu, özellikle de mevcut salgınla ilişkili ana etiyolojik patojenin C. diphtheria olduğunu belirlemiştir.

C. diphtheriae'nin 62 izolatına yönelik antibiyotik duyarlılık testleri yapılmış ve bulgulara göre izolatların tamamı penisiline dirençli, çoğunun trimetoprim-sülfatiazol ve siprofloksasine dirençli, eritromisine duyarlı olduğu ortaya çıkmıştır. Böylece eritromisin bu salgının tedavisinde tercih edilen ilaç haline gelmiştir (Şekil 2).

Şekil 2: Nijerya'da izole edilen toksijenik Corynebacterium diphtheriae'nin ilaç duyarlılığı sonuçları (Mayıs 2022 – Temmuz 2023)

Kaynak: Nijerya Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi

Difterinin epidemiyolojisi

Difteri, ekzotoksin üreten Corynebacterium diphtheriae'nın neden olduğu, oldukça bulaşıcı, aşı ile önlenebilir bir hastalıktır. İnsanlar arasında esas olarak doğrudan temas yoluyla veya solunum damlacıkları yoluyla hava yoluyla yayılır. Hastalık tüm yaş gruplarını etkileyebilir, ancak aşılanmamış çocuklar özellikle risk altındadır.

Semptomlar genellikle boğaz ağrısı ve ateşle başlayarak kademeli olarak ortaya çıkar. Şiddetli vakalarda bakteri, boğazın arkasında kalın gri veya beyaz bir yamaya neden olan bir zehir (toksin) üretir. Bu, hava yollarını tıkayabilir, nefes almayı veya yutmayı zorlaştırabilir ve ayrıca havlama sesine benzer bir öksürüğe neden olabilir. Büyümüş lenf düğümleri nedeniyle boyun kısmen şişebilir.

Tedavi, difteri antitoksininin (DAT) yanı sıra antibiyotiklerin uygulanmasını içerir. Difteriye karşı aşılama, difteri mortalitesini ve morbiditesini önemli ölçüde azaltmıştır. Difteri vakaların %5-10'unda ölümcüldür ve küçük çocuklarda ölüm oranı daha yüksektir. Bununla birlikte, difteri antitoksine erişimin zayıf olduğu ortamlarda, CFR %40'a kadar çıkabilir.

Nijerya geçmişte, özellikle 2011 ve 2022'de difteri salgınları kaydetmiştir. 2023'te, Ocak ve Nisan 2023 arasında 36 eyaletten 21'ini ve FCT'yi etkileyen bir önceki difteri salgını kaydedilmiştir. Salgının ayrıntıları Hastalık Salgını Haberleri'nde yayınlanmıştır.

Halk sağlığı müdahalesi

Koordinasyon: DSÖ Ülke Ofisi Olay Yönetim Sistemi revize edilmiş, Ulusal Acil Durum Operasyon Merkezi (EOC) aynı şekilde difteri yüksek yüküne maruz kalan Kaduna, Katsina, Borno'da eyalet EOC'sini etkinleştirmiştir; ortakların haritalandırılmaktadır.

Sürveyans: Sütun için geliştirilen görev tanımı, haftalık durum raporu ve sıra listesinin sunulması için eyaletlerle düzenli takip; DSÖ ve diğer ortaklar, temaslı takibi ve uyumlulaştırılmış sıra listesi formları geliştirmek için NCDC'yi desteklemiştir; yanıt  faaliyetlerine ilişkin raporlama yapan eyaletler için veri tabanı (p); Geliştirme aşamasında yanıtın izlenmesi ve değerlendirilmesi için kontrol paneli;

Laboratuar: Malların tedariki; eyalet düzeyinde test ve kültür testi gerçekleştirmek için Kano laboratuvarının etkinleştirilmesi ve numunelerin taşınması;

Aşılama: Reaktif aşılama Kano (faz 1 ve 2), Katsina, Bauchi, Yobe, Kaduna (faz 1);

Risk İletişimi ve Topluluk Katılımı: Topluluk liderleriyle etkileşim, topluluk farkındalığı, Bilgi Eğitimi ve İletişim materyallerinin geliştirilmesi, söylentilerin izlenmesi, jingle'ların yayınlanması vb.

Vaka yönetimi: Vaka yönetimi ve sürveyansına yönelik ulusal kılavuzun geliştirilmesi desteklenmiştir; vaka yönetimi konusunda teknik rehberlik sağladı; tedavi merkezlerine kulak burun boğaz (KBB) uzmanlarını görevlendirdi;

Enfeksiyon Önleme ve Kontrolü (IPC): Tedavi merkezlerinin IPC önlemleri konusunda izlenmesi gerçekleştirilmektedir;

Operasyon Desteği ve Lojistik: 10.050 şişe difteri antitoksin, 15.000 şişe eritromisin ETA 28/08 ve laboratuvar malzemelerinin tedariki; Kişisel Koruma Ekipmanlarının öncelikli ülkelere teslimat planı hazırlandı;

Cinsel Sömürü, İstismar ve Tacizin Önlenmesi ve Bunlara Yanıt: PRSEAH risk değerlendirmesi gerçekleştirilmiştir.

Personel sağlık güvenliği ve refahı: Genel güvenlik brifingleri, raporlama şablonu, difteri hakkında Sıkça Sorulan Sorular-SSS

DSÖ risk değerlendirmesi

Difteri, esas olarak ekzotoksin üreten Corynebacterium diphtheriae'nin yanı sıra Corynebacterium ülserans'ın neden olduğu, aşıyla önlenebilir bir hastalıktır. Difteri vakalarının %5-10'u ölümcül olup, küçük çocuklarda ölüm oranı daha yüksektir. Tedavi, antibiyotiklerin yanı sıra DAT'ın uygulanmasını da içerir. Difteriye karşı aşılama, difteri mortalitesini ve morbiditesini önemli ölçüde azaltır.

Salgının ilk dalgasının 2022’nin epidemiyolojik 52’nci haftası (1 Ocak 2023) ile 2023’ün 20’nci haftası (22 Mayıs 2023) arasında kaydedilmesinin ardından Nijerya şu anda ikinci bir difteri salgını dalgasıyla karşı karşıya. 31-33’üncü epidemiyolojik haftalarda bildirilen doğrulanmış vakaların ve buna bağlı ölümlerin sayısında artışla birlikte etkilenen nüfusta bir artış vardır. Yeni etkilenen LGA'larda kümelenmeler ve salgınların rapor edilmesiyle bulaşma riskinde artış vardır; şu anda 27 LGA, önceki üç haftada aktif vakası olan 15 LGA'ya kıyasla son üç raporlama haftasında klinik olarak uyumlu bir vaka rapor etmektedir.

Rutin aşılamada uygulanan Pentavalent aşının (Penta 3) ulusal kapsamının düşük olması (%57) ve pediatrik popülasyonda optimal olmayan aşılama kapsamı (hedef popülasyonun %43'ü aşılanmamış) daha fazla yayılma ve enfeksiyon birikimi riskinin altını çiziyor Ülkede optimalin altında sürü veya popülasyon bağışıklığına sahip kritik bir duyarlı nüfus kitlesi. Toplumun korunmasını sağlamak için aşı kapsamının %80-85 oranında sürdürülmesi gerekiyor.

Bu, özellikle Kano gibi en çok etkilenen eyaletlerde, ülke çapında difteri aşısı kapsamının güçlendirilmesine yönelik acil ihtiyacı vurgulamaktadır. Ek olarak, aşıya erişimi engellediği için Kuzeybatı gibi güvensizlik sorunları yaşayan bölgelere özel dikkat gösterilmesi gerekiyor. Özellikle Kuzeydoğu Nijerya'daki güvensizlik nedeniyle aşı kapsamı optimalin altında kalıyor.

Üreticilerin sınırlı sayıda olması ve dünyanın farklı bölgelerinde büyük salgınların rapor edilmesi nedeniyle DAT tedariği şu anda çok kısıtlı ve mevcut taleplere cevap vermekte yetersizdir. NCDC, DSÖ ve diğer ortakların desteğiyle, salgına yanıt olarak vaka yönetimi için 10.050 DAT şişesi tedarik etmiştir.

Nijerya'da difteri salgınlarıyla ilgili raporlamalar gerçek sayıları yansıtmamaktadır. 2021 Nijerya Çoklu Gösterge Kümesi Araştırması ve Ulusal Aşılama Kapsamı Araştırması'na göre, 2021 yılında üçüncü doz beş değerli aşı (Penta3) kapsamı %57 olmuştur.

DSÖ'nün Nijerya'daki difteriye yönelik ikinci Hızlı Risk Değerlendirmesi riski ulusal düzeyde yüksek, bölgesel ve küresel düzeyde düşük olarak yeniden değerlendirmiştir.

DSÖ tavsiyesi

Difteri kontrolü, aşılama yoluyla yüksek nüfus bağışıklığının sağlanması yoluyla hastalığın birincil olarak önlenmesine ve enfekte olanların hızlı bir şekilde tedavi edilmesini sağlamak için yakın temaslıların hızlı bir şekilde araştırılması yoluyla yayılmanın ikincil olarak önlenmesine dayanmaktadır.

Difteri salgınlarının erken tespitini sağlayan epidemiyolojik sürveyans tüm ülkelerde mevcut olmalı ve tüm ülkeler toksijenik C. diphtheriae'nin güvenilir bir şekilde tanımlanması için laboratuvar olanaklarına erişebilmelidir. Vakaların tıbbi yönetimi için ulusal veya bölgesel olarak yeterli miktarda difteri antitoksini mevcut olmalıdır.

Aşılama, vakaları ve salgınları önlemenin anahtarıdır ve yeterli klinik yönetim, toksini nötralize etmek için difteri anti-toksininin uygulanmasını ve komplikasyonları ve mortaliteyi azaltan antibiyotiklerin uygulanmasını içerir.

DSÖ, vakaların zamanında tedavisini başlatmak, temaslıların takibini yapmak ve difteri antitoksin tedarikini sağlamak için şüpheli difteri vakalarının erken rapor edilmesini ve vaka yönetimini önermektedir.

DSÖ, sağlık bakım ortamlarında aşağıdaki Enfeksiyon Önleme ve Kontrol önlemlerinin uygulanmasını tavsiye etmektedir:

1) El hijyeni, kişisel koruyucu ekipman ve ekipmanlar ile çevre temizliği ve dezenfeksiyonu damlacık ve temas önlemlerine (her zaman) odaklanarak standart önlemleri uygulayınız.

2) Tarama/triyaj sırasında, Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu semptomları olan hastaları muayene edilinceye kadar derhal ayrı bir alana yerleştiriniz ve şüpheli bir vaka varsa, aynı tanıya sahip hastalarla birlikte çalışınız. İzolasyon alanını diğer hasta bakım alanlarından ayrı tutunuz.

3) Hastalar arasında bir metre mesafe bırakınız. Hasta bakım alanlarını iyi havalandırınız.

4) Hastanın izolasyon alanı dışına taşınmasından veya taşınmasından kaçınınız. İzolasyon alanının dışına çıkmak gerekiyorsa hastanın tıbbi maske kullanmasını sağlayınız ve hastanın vücudundaki yaraları/lezyonları kapatınız.

Vaka yönetimi DSÖ yönergelerine uygun olarak gerçekleştirilmelidir. Ayrıca beş yaşın altındaki küçük çocuklar, okul çocukları, yaşlılar, difteri vakalarıyla yakın temasta bulunanlar ve sağlık çalışanları gibi yüksek riskli popülasyonların öncelikli olarak aşılanması gerekmektedir. Koordineli bir yanıt ve topluluk katılımı, devam eden salgının daha fazla yayılmasının önlenmesini ve kontrolünü destekleyebilir.

Profilaktik antibiyotikler (ilaç duyarlılığına bağlı olarak penisilin veya eritromisin), doğrulanan vakaların yakın temaslıları için yedi gün boyunca endikedir. Kültürde toksijenik Corynebacterium spp. pozitifse, temaslı kişi iki hafta boyunca antibiyotik tedavisi gören bir vaka gibi tedavi edilmelidir (asemptomatik vakalar veya psödomembranı olmayan vakalar için DAT gerekli değildir).

Seyahat edenlerin difteri enfeksiyonu açısından özel bir riski olmasa da, ulusal yetkililerin, difteri salgınlarının görüldüğü bölgelere giden yolculara, seyahatten önce her ülkede oluşturulan ulusal aşı planına uygun şekilde aşı yaptırmaları gerektiğini hatırlatmaları tavsiye edilmektedir. Son dozdan bu yana beş yıldan fazla süre geçmişse takviye dozu önerilir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Nigeria Centre of Disease Control: Diphtheria Situation report, Serial Number 03, Data as of Epi-week 31, 2023: An Update on Diphtheria Outbreak in Nigeria
• WHO diphtheria page: https://www.who.int/teams/health-product-policy-and-standards/standards-and-specifications/vaccine-standardization/diphtheria
• Manual for quality control of diphtheria, tetanus, pertussis and combined vaccines: https://www.who.int/publications-detail-redirect/WHO-IVB-11.-11
• Diphtheria: Vaccine Preventable Diseases Surveillance Standards:  https://www.who.int/publications/m/item/vaccine-preventable-diseases-surveillance-standards-diphtheria
• Transmission-based precautions for the prevention and control of infections: aide-memoire: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHL-IHS-IPC-2022.2
• World Health Organization, Disease Outbreak News. Diphtheria – Nigeria 27 April 2023. Available at https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON452  

(1) Laboratuvar onaylı (LC): Corynebacterium spp.'li bir kişi. kültürle izole edilmiş ve semptomlardan bağımsız olarak toksin üretimi pozitif.

(2) Epidemiyolojik olarak bağlantılı (EL): şüpheli vaka tanımını karşılayan ve epidemiyolojik olarak laboratuvar tarafından doğrulanmış bir vakayla bağlantılı olan kişi.

(3) Klinik uyumlu (CC): şüpheli vaka tanımını karşılayan ve hem doğrulayıcı laboratuvar test sonucu hem de laboratuvarca doğrulanmış bir vakayla epidemiyolojik bağlantısı bulunmayan kişi.

(4) Onaylanmış vaka = Laboratuvar Onaylı + Epidemiyolojik Bağlantılı + Klinik Uyumlu (Nijerya Hastalık Kontrol Merkezi (NCDC): Difteri Durum raporu, Seri Numarası 03, 31 Epi-hafta 2023 itibarıyla veriler: Nijerya'daki Difteri Salgını Hakkında Bir Güncelleme )