21 Eylül 2023

Özet olarak durum

Kongo Cumhuriyeti Sağlık ve Nüfus Bakanlığı,  olası neden olarak tifo, şigelloz ve koleranın görüldüğü üçlü bir şüpheli bir üçlü gastroenterit salgını yaşandığını 17 Temmuz 2023'te ilan etmiştir.

İlk vakanın bildirildiği 28 Haziran 2023 tarihinden bu yana ve 29 Ağustos 2023 itibarıyla, 52 ölüm (genel Vaka Ölüm Oranı (CFR) %2,2) dahil olmak üzere toplam 2.389 şüpheli vaka rapor edilmiştir.

Ulusal Halk Sağlığı Laboratuvarı tarafından gerçekleştirilen laboratuvar analizlerinde, türün toksijenite testi yapılmayan 83 Shigella vakası, 22 Salmonella Typhi (S. Typhi) vakası ve 21 Vibrio cholerae vakası tespit edilmiştir.

Ülkenin batı kesimindeki Niari Bölgesi'nin başkenti Dolisie şehri bu salgının merkez üssüdür.

Sağlık ve Nüfus Baknlığı, DSÖ'nün desteğiyle sürveyans, laboratuvar ve klinik bakım kapasitelerini güçlendirerek ve dekontaminasyon ve risk iletişimi faaliyetlerini uygulayarak çok sektörlü bir koordinasyon mekanizmasını harekete geçirmiştir. Söz konusu Bakanlık tarafından derinlemesine bir epidemiyolojik araştırma da yürütülmektedir.

DSÖ, bu üçlü salgının oluşturduğu riski ulusal düzeyde yüksek, bölgesel düzeyde orta ve küresel düzeyde düşük olarak değerlendiriyor.

Durumun tanımı

14 Temmuz 2023'te Kongo Cumhuriyeti Sağlık ve Nüfus Bakanlığı, baskın semptomları ateş (39°C ve 40°C), baş ağrısı, karın ağrısı, ishal, kusma ve yorgunluk olan 1.384 vakayı bildirmiştir.

17 Temmuz 2023'te söz konusu Bakanlık, olası nedenler olarak tifo ateşi, şigelloz ve kolera ile birlikte üçlü bir gastroenterit salgını şüphesinin bulnduğunu resmi olarak ilan etmiştir.

İlk salgın vakası 28 Haziran 2023'te bildirilmiştir. O tarihten bu yana ve 29 Ağustos 2023 itibarıyla, 52 ölüm (genel CFR %2,2) dahil olmak üzere toplam 2.389 şüpheli vaka rapor edilmiştir. Şüpheli tifo vakaları tüm vakaların %50,2'sini (n=1200) oluşturmuş olup bunu şigelloz (%46,9; n=1120) ve kolera (%2,9; n=69) takip etmiştir.

Şüpheli vakaların 88'i (%3,7), tedavi edilmeyen tifo ateşi hastalığında görüldüğü bilinen bir komplikasyon olan bağırsak delinmesi nedeniyle acil ameliyata alınmıştır.

Nüfusu 110.000'den fazla olan Niari Bölgesi'nin başkenti Dolisie şehri, üç bulaşıcı hastalıkla ilgili olarak 2.178 şüpheli vaka (tüm vakaların %91,2'si) ve 33 ölüm vakasının (CFR %1,5) görüldüğü bu salgının mevcut merkez üssüdür.

Şekil 1. 28 Haziran - 29 Ağustos 2023 tarihleri arasında, Niari Bölgesinde yer alan Dolise şehrinde görülen şüpheli tifo, şigelloz ve kolera vakalarının raporlama tarihine göre dağılımı  (n=2178).

Bu salgının başlangıcından bu yana Dolisie, Temmuz-Ağustos aylarında 600'den fazla şüpheli vakanın kabul edildiği sağlık tesislerinin kapasitelerinin aştığını kaydetmiştir. Eylül ayından bu yana başvuran hasta sayısında azalma gözlenmektedir.

Kongo Cumhuriyeti'ndeki diğer beş bölge (Bouenza, Brazzaville, Kouilou, Pointe-Noire ve Pool) da şüpheli vakalar bildirmiştir.

Yaş ve cinsiyet bilgisi verilen 2.071 olgunun (%86,7) %51,6'sı (n=1068) kadın ve en çok etkilenen yaş grubu 11-20 yaş grubu (n=674; %32,5) olup bunu 0-10 yaş grubu (n=506; %24,4) ve 21-30 yaş grubu (n=403; %19,4) takip etmektedir.

Şekil 2. Şüpheli vakaların yaş ve cinsiyet dağılımı (n=2.071).

Ulusal Halk Sağlığı Laboratuvarı'ndan (LNSP) elde edilen mevcut izolasyon sonuçları aşağıdaki şekilde gibidir (test edilen numunelerin sayısı bilinmemektedir):

• Seksen üç doğrulanmış Shigella vakası (flexneri ve dizenteriae). En çok etkilenen yaş grubu, laboratuvar tarafından doğrulanmış Shigella vakalarının %64'ünü (53/83) temsil eden 5 ila 30 yaş arasındaki hastalardır.
• Yirmi iki doğrulanmış Salmonella Typhi vakası. En çok etkilenen yaş grubu 5 ila 30 yaş arası hastalardır ve laboratuvar tarafından doğrulanmış tifo vakalarının %59'unu (13/22) temsil etmektedir.
• 11'i Shigella ile ortak enfeksiyon ve biri S. typhi ile ortak enfeksiyon dahil olmak üzere 21 doğrulanmış Vibrio cholerae vakası. Serogrup tiplemesi, serotiplemenin yapıldığı dokuz örneğin sekizinde serogrup O1 serotipi Inaba'yı göstermiştir. Bununla birlikte, ülkede kolera vakasının uzun süredir görülmediği (belgelenen son salgın 2016'daydı) ve devam eden diğer kolera salgınlarıyla (örn. Demokratik Kongo Cumhuriyeti ve Kamerun'un komşu ülkeleri) epidemiyolojik bağlantıların bulunmadığı göz önüne alındığında, toksijenite DSÖ ve Kolera Kontrolü Küresel Görev Gücü (GTFCC) standartlarına uygun olarak kolera etiyolojisinin doğrulanmasını sağlamak için türün test edilmesi hâlâ gereklidir. Doğrulanmış kolera vakaları için en çok etkilenen yaş grubu 5 ila 30 yaş arasındadır ve bu, laboratuvar tarafından doğrulanmış vakaların %76'sını (16/21) temsil etmektedir.

Analiz edilen 78 gaita örneği üzerinde yürütülen antibiyogramın sonuçları, bildirilen Shigella ve Salmonella izolatlarının birçoğunda karbapenemlere, üçüncü kuşak sefalosporinlere ve kinolonlara karşı direnç ve/veya duyarlılığın azaldığını gösterirken, S. Typhi izolatlarının çoğunun siprofloksasine duyarlı olduğu rapor edilmiştir (patojen ve ilaca göre antibiyogram sonuçlarının sayısı bilinmiyor).

Hastalıkların epidemiyolojisi

Kolera, kontamine su veya yiyeceklerde bulunan Vibrio cholerae bakterisinin yutulmasından kaynaklanan akut enterik bir enfeksiyondur. Temel olarak güvenli içme suyuna yetersiz erişim ve yetersiz sanitasyonla bağlantılıdır. Yüksek morbidite ve mortaliteyle sonuçlanan şiddetli akut sulu ishale neden olabilen ve maruz kalma sıklığına, maruz kalan nüfusa ve ortama bağlı olarak hızla yayılabilen son derece öldürücü bir hastalıktır. Kolera hem çocukları hem de yetişkinleri etkilemekte olup tedavi edilmezse ölümcül olabilmektedir. Kuluçka süresi, kontamine yiyecek veya suyun tüketilmesinden sonra 12 saat ile 5 gün arasındadır. V. cholerae ile enfekte olan kişilerin çoğunda herhangi bir semptom gelişmez, ancak bakteriler enfeksiyondan sonra 1-10 gün boyunca dışkılarında bulunur ve çevreye geri dönerek potansiyel olarak diğer insanlara bulaşır. Semptom geliştiren kişilerin çoğunda hafif veya orta şiddette semptomlar görülürken, azınlıkta şiddetli dehidrasyonla birlikte akut sulu ishal ve kusma gelişir. Kolera tedavisi kolay bir hastalıktır. Çoğu kişi Oral Rehidrasyon Solüsyonunun (ORS) derhal uygulanmasıyla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

Koleraya karşı onlarca yıldır kaydedilen ilerlemenin ardından, 2021'den bu yana birçok ülkede bir artış kaydedilmiştir. 1 Ocak 2023'ten 15 Ağustos 2023'e kadar en az 28 ülkede kolera vakaları rapor edilirken, 2022'nin aynı döneminde bu rakam 16 ülke olmuştur. DSÖ Afrika Bölgesi, 2023'ün başından bu yana 16 ülkenin kolera vakası bildirdiği bölgedir. 1997'den 2016'ya kadar Kongo'da toplam altı kolera salgını rapor edilmiştir; sonuncusu Mpouya'da (Plateaux Bölgesi) üç ölüm dahil (CFR %16,7) 18 vakayla meydana gelmiştir.

Shigellosis, Shigella bakterilerinin dört türünden birinin (Shigella sonnei, S. flexneri, S. boydii ve S.dysenteriae) neden olduğu bir gastrointestinal enfeksiyondur. Enfekte kişilerin bağırsaklarında bulunur ve enfekte bir kişinin dışkısıyla, fomitlerle, kontamine yiyecek veya suyun tüketimiyle ve kişiden kişiye doğrudan veya dolaylı temasla (örneğin sinekler aracılığıyla) fekal-oral yolla bulaşabilir. Cinsel temasla devam eden bulaşma, Shigella türlerinin epidemiyolojisinin önemli bir bileşeni haline gelmiştir. İnsanlar tek rezervuardır ve dizanteri atağından haftalar sonra dışkılarıyla bakteri salgılayabilirler. Yeterli antibiyotik tedavisi taşıyıcılık durumunu azaltabilir. Asemptomatik taşıyıcılar da hastalığın yayılmasına katkıda bulunabilir. Florokinolonlar, sefalosporinler ve azitromisin, altta yatan rahatsızlıkları olan daha ciddi vakaları tedavi etmek veya bulaşmayı sınırlamak için tavsiye edilir.

Tifo ateşi, Salmonella Typhi bakterisinin neden olduğu yaşamı tehdit eden bir enfeksiyondur. Genellikle kontamine yiyecek veya su yoluyla yayılır. Salmonella Typhi bakterileri yutulduğunda çoğalır ve kan dolaşımına yayılır. Semptomlar arasında uzun süreli ateş, yorgunluk, baş ağrısı, mide bulantısı, karın ağrısı ve kabızlık veya ishal yer alır. Bazı hastalarda döküntü olabilir. Şiddetli vakalar bağırsak delinmesi ve hatta ölüm gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Farklı antibiyotik türlerine karşı direncin artması tedaviyi daha karmaşık hale getirse de hastalar antibiyotiklerle tedavi edilebilir. DSÖ, Aralık 2017'den bu yana iki konjuge tifo aşısına ön yeterlilik kazandırmış olup söz konusu aşılar tifonun endemik olduğu ülkelerde çocukluk çağı aşılama programlarına dahil edilmektedir.

Halk sağlığı yanıtı

• DSÖ, Sağlık ve Nüfus Bakanlığını , bu üçlü salgının, özellikle de bağırsak perforasyonu ve ölüm vakalarının epidemiyolojik profillerinin daha iyi karakterize edilmesi için derinlemesine bir epidemiyolojik araştırma yürütmesi konusunda desteklemektedir.
• Şigelloz salgınlarına, tifo ateşine ve koleraya karşı ulusal bir entegre müdahale planı geliştirilmiştir.
• Sağlık ve Nüfus Bakanlığı, ulusal düzeyde ve Niari, Kouilou ve Bouenza bölgelerinde çok sektörlü koordinasyon mekanizmalarını etkinleştirmiştir.
• DSÖ, şüpheli vakalara yönelik aktif arayışın devam ettiği sağlık tesisleri ve topluluklarda sürveyansın güçlendirilmesi konusunda Sağlık ve Nüfus Bakanlığını desteklemektedir. Dolisie'de mobil bir laboratuvar da konuşlandırılmıştır.
• Su kalitesi testleri ve etkilenen su kaynaklarının dekontaminasyonu ile çevresel izleme devam etmektedir.
• Hijyeni teşvik faaliyetleri de dahil olmak üzere Dolisie'de yoğunlaştırılan ev ziyaretleri ile risk iletişimi ve topluluk katılımı uygulanmıştır.
• MSP, perforasyonlu hastaları ameliyat etmek üzere ek cerrahlar görevlendirerek ve antibiyotik duyarlılık modellerine dayalı bir bakım planı geliştirerek klinik bakım kapasitesini güçlendirmiştir.

DSÖ risk değerlendirmesi

Yerel araştırmalar, kredi kartı makbuzları aracılığıyla bu duruma maruz kalan (yani muhtemelen şüpheli gıda maddesini tüketen) tahmini 25 kişiyi tespit etmiştir. Maruz kalma yerel düzeyde meydana gelmi olup mekan dışına dağıtılmayan şüpheli gıda maddesinin kaldırılması da dahil olmak üzere enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırmak için önlemler uygulanmıştır. Bununla birlikte, botulizmin sekiz güne kadar değişen kuluçka süresi ve çabalara rağmen Bordeaux'daki restoranın tüm müşterilerinin tespit edilememesi göz önüne alındığında, bu olayla bağlantılı başka vakaların hala ortaya çıkma ihtimali vardır. Bu salgın, 4 Eylül 2023 haftasından itibaren dünyanın her yerinden takipçilerin ve ragbi takımlarının ilgisini çeken Rugby Dünya Kupası ile aynı zamanda meydana gelmiştir.

Kuluçka süresinin sekiz güne kadar çıkması ve restoranın uluslararası ziyaretçi çekmesi nedeniyle, 18 Eylül'e kadar Fransa'dan veya Fransa dışından uluslararası ziyaretçiler arasında yeni vakaların bildirilmesi olasılığı bulunmaktadır.

DSÖ risk değerlendirmesi

Önceki yıllara ait herhangi bir epidemiyolojik temel veri mevcut olmasa da, iki ay içinde bildirilen çok sayıda şüpheli vaka ve şüpheli tifo ateşi ve Shigella ölümleri,  olağan dışı olarak kabul edilen sağlık tesislerinin kapasitesinin aşılmasına ve bağırsak perforasyonuna bağlı cerrahi müdahalede bulunulduğu bildirilen çok sayıda vakaya yol açmıştır.

Kongo Cumhuriyeti'nde ara sıra kolera salgınları bildirilmiş olmasına rağmen, mevcut merkez üssü olan Dolisie şehri daha önce böyle bir salgın kaydetmemiştir. Demokratik Kongo Cumhuriyeti ve Kamerun gibi komşu ülkelerde kolera salgınları devam etmektedir ancak herhangi bir epidemiyolojik bağlantı tespit edilememiştir. Şu ana kadar bu salgınla bağlantılı olarak başka ülkelere yayılan herhangi bir hastalık bildirilmemiştir.

DSÖ, ulusal düzeyde riski yüksek olarak değerlendirilmektedir. Söz konusu değerlendirme, hızlı salgın dinamiği ve salgının yüksek morbidite ve mortalitesine, sağlık sistemi üzerindeki baskıya ve sağlık hizmetleriyle ilişkili enfeksiyon riskinin yüksek olmasına, Dolisie'de güvenli içme suyuna sınırlı erişime, zayıf su ve sanitasyon altyapısına, kötü hijyen uygulamaları ve şüpheli vakaların hızlı tespiti, doğrulanması ve yönetilmesinde gözlemlenen sınırlamalara dayanmaktadır. Laboratuvar doğrulamaları ve ilgili antimikrobiyal direnç (AMR) profilleri hakkında mevcut sınırlı bilgi, etkili bir halk sağlığı yanıtının uyarlanmasını daha da karmaşık hale getirmektedir. Bölgesel ve küresel risk seviyeleri sırasıyla orta ve düşük olarak değerlendirilmektedir.

DSÖ Tavsiyesi

Salgın, dirençli ve dirençli olmayan patojenlerin yayılmasını önlemek için halk sağlığı önlemlerinin önemini vurgulamaktadır. Bu salgın birden fazla Gram-negatif bakteriyi kapsadığından, geniş spektrumlu beta-laktamazlar (ESBL'ler) ve karbapenemazların olası varlığına özel dikkat gösterilmelidir; çünkü bunlar türler arasında yatay olarak yayılabilir ve tedaviyi daha da karmaşık hale getirebilir. Ek olarak, S. typhi izolatlarının siprofloksasine duyarlı olduğu bildirilse de, nalidiksik aside karşı rapor edilen direnç, florokinolonlara duyarlılığın azaldığını gösterebilir.

S. typhi'de ortaya çıkan direnç tedaviyi gerçekten zorlaştırsa da, tifo ateşi, hijyen koşullarının kötü olduğu ve güvenli içme suyunun bulunmadığı yerlerde yaygın olmaya devam etmektedir. Güvenli suya ve yeterli sanitasyona erişim, gıda işleyicileri arasında hijyen ve tifo aşısı ana ve en önemli önerilerdir. DSÖ, doğrulanmış tifo salgınlarına yanıt olarak tifo aşılamasını tavsiye etmekte ve tifonun endemik olduğu bölgelere seyahat eden yolcular için aşılamanın düşünülmesi gerektiğini tavsiye etmektedir. Ayrıca, konjuge tifo aşısının (TCV) lisanslandığı durumlarda, DSÖ, gelişmiş immünolojik özellikleri nedeniyle TCV'yi (mevcut tifo aşıları arasında) tercih edilen aşı olarak önermektedir. Tifo aşısı, hastalığın kontrolüne yönelik diğer çabalar kapsamında uygulanmalıdır. Ayrıca, S. typhi'nin yeni direnç mekanizmalarını ne kadar hızlı kazanabildiğini gören DSÖ, bilinen direncin izlenmesi, yeni ve ortaya çıkan direncin tespit edilmesi, yayılmasının kontrol edilmesi ve sürveyans verilerinin yerel ve uluslararası olarak zamanında paylaşılması için antimikrobiyal direnç sürveyansının güçlendirilmesini önermektedir.

Sürveyans için, kanlı ishal vakalarının hızlı tespiti ve raporlanması, endemik şigellozun izlenmesinde ve salgın şigellozun kontrol edilmesinde temel ilk adımdır. Shigella'yı izole etmek ve tanımlamak ve antimikrobiyal duyarlılık testi yapmak için laboratuvar gözetimi kullanılmalıdır. Taraf Devletlerin, gıda kaynaklı hastalık gözetimi ve müdahalesine ilişkin DSÖ kılavuz belgelerine başvurmaları teşvik edilmektedir.

DSÖ, kolera bulaşmasını önlemek için temiz suya ve sanitasyona erişimin iyileştirilmesini önermektedir. Özellikle topluluk düzeyinde sürveyansın güçlendirilmesi tavsiye edilmektedir. Mortaliteyi azaltmak için salgından etkilenen bölgelerde kolera tedavi merkezleri ve oral rehidrasyon noktaları kurarak bakıma erişimin iyileştirilmesi de dahil olmak üzere uygun vaka yönetimi uygulanmalıdır. Oral kolera aşıları (OCV), kolera salgınlarını kontrol altına almak ve kolera açısından yüksek risk altında olduğu bilinen bölgelerde önleme amacıyla geliştirilmiş su ve sanitasyonla birlikte kullanılmalıdır. Ülkelerin, kolera salgınının yeni alanlara yayılma riskini azaltmak için hızlı bir şekilde tespit edip müdahale etmeye hazır olmalarını sağlamak gerekmektedir.

DSÖ, sağlık tesislerindeki enfeksiyon önleme ve kontrolü, su, sanitasyon ve hijyen, atık yönetimi ve gıda güvenliği uygulamalarının yakından izlenmesini ve özellikle hasta sayısında artış yaşanan tesisler için boşlukların tespit edildiği durumlarda iyileştirilmesini önermektedir. Akut başlangıçlı gastroenterik semptomlarla başvuran tüm hastalar, özellikle de idrar kaçırma sorunu yaşayanlar için sağlık kuruluşlarında vakaların izolasyonu da dahil olmak üzere temas önlemleri etkinleştirilmelidir. Farklı gastroenterik enfeksiyonları olan hastaların kohort izolasyonundan kaçınmak için çaba gösterilmelidir. Sağlık tesisleri, başka nedenlerle yatan hastaların, yatarak tedavi gördükten sonra 48 saatten sonra gastroenterik enfeksiyon semptomları geliştirdikleri durumları yakından izlemelidir; çünkü bu, sağlık hizmetiyle ilişkili potansiyel bir enfeksiyonun göstergesidir.

DSÖ, bu olayla ilgili mevcut bilgilere dayanarak herhangi bir seyahat veya ticaret kısıtlamasının uygulanmasını tavsiye etmemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Ministère de la Santé et de la Population Congo. Declaration des epidemies de cholera, shigellose et fievre typhoide dans la ville de dolisie, département du niari.
• WHO fact sheets - Typhoid
• WHO Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type1
• WHO fact sheets - Cholera
• Multi-country outbreak of cholera, External situation report #6 - 6 September 2023
• Global Task Force on Cholera Control
• Technical Guidelines for Integrated Disease Surveillance and Response in the African Region: Third edition