18 Ekim 2023

Özet olarak durum

5 Eylül 2023 tarihinde Sağlık Bakanlığı DSÖ'ye Gine'de bir difteri salgını olduğunu bildirmiştir. 4 Temmuz - 13 Ekim 2023 tarihleri arasında Gine'nin doğu-orta kesimindeki Kankan bölgesinde toplam 538 difteri vakası bildirilmiştir. Bildirilen toplam vakaların 520'si şüpheli, 18'i teyit edilmiş olup 13'ü teyit edilmiş vakalar arasında olmak üzere toplam 58 ölüm vakası görülmüştür (tüm vakalar arasında ölüm oranı (CFR) %11). Bildirilen vakaların en büyük oranını 1-4 yaş grubu oluşturmaktadır. Difteri, esas olarak Corynebacterium diphtheriae bakterisinin neden olduğu, vakaların %5-10'unda ölümcül olabilen ve küçük çocuklarda ölüm oranı daha yüksek olan, oldukça bulaşıcı ve aşıyla önlenebilir bir hastalıktır. Bununla birlikte, difteri antitoksine erişimin zayıf olduğu ortamlarda CFR %40'a kadar çıkabilmektedir. Difteri, rutin aşılama kapsamının zayıf olduğu ülkelerde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. DSÖ/UNICEF ulusal bağışıklama kapsamı tahminlerine (WUENIC) göre, difteri tetanoz toksoid ve boğmaca (DTP3) içeren aşı ile bağışıklama kapsamı Gine'de 2022 için %47 olarak bildirilmiştir ve 2014'ten bu yana %50'nin altında kalmıştır. Bu, toplum korumasını sürdürmek için gereken %80-85'lik kapsama oranına ulaşmak için yetersizdir. DSÖ, kronik olarak düşük aşılama kapsamı göz önüne alındığında, Gine'de difteri riskinin yüksek olduğunu değerlendirmektedir.

Durumun Tanımı

5 Eylül 2023 tarihinde Sağlık Bakanlığı Gine'deki mevcut difteri salgınını DSÖ'ye bildirmiştir. 4 Temmuz 2023'te, 2 ve 4 yaşlarındaki iki çocuk, benzer semptomlar (dispne, dispazi, ateş, öksürük) nedeniyle Gine'nin Kankan bölgesindeki Siguiri vilayet hastanesinin kulak burun boğaz bölümüne gitmiştir. Bademcik iltihabı ve solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılmışlar ve ilave bakım için Kankan bölge hastanesine sevk edilmeden önce antibiyotik tedavisi görmüşlerdir.

4 Temmuz'dan bu yana ve 13 Ekim 2023 itibariyle, 18 doğrulanmış vaka dahil olmak üzere 538 vaka bildirilmiştir. Doğrulanmış vakalar arasında 13 olmak üzere toplam 58 ölüm kaydedilmiştir (tüm vakalar arasında vaka ölüm oranı (CFR), %11). 461 temaslı takip edilmektedir. Bildirilen vakaların %62'si kadındır. 1-4 yaş grubu 445 vaka ile bildirilen vakaların %82 ile en büyük oranını oluştururken, bunu %5 ile 5-9 yaş grubu ve %5 ile 10 yaş ve üzeri yaş grubu takip etmektedir. Bildirilen vakaların %7'sini 12 aylıktan küçük çocuklar oluşturmaktadır. 538 vakanın hiçbiri aşılanmamıştır.

Kankan Bölgesi beş vilayete bölünmüştür ve sadece Kérouané vilayeti bugüne kadar herhangi bir vaka bildirmemiştir.

Siguiri vilayeti 510 vaka (%95) ile en çok etkilenen vilayettir. Siguiri'deki tedavi merkezlerine başvuran 363 hastadan 37'si (%10) hayatını kaybetmiştir.

Vaka bildiren diğer vilayetler Mandiana (13 vaka), Kankan (13 vaka) ve Kouroussa'dır (iki vaka).  Kankan'daki tedavi merkezinde yatan 15 hastadan 12'si (%80) hayatını kaybetmiştir.

Ülkedeki tedavi merkezleri, yeterli vaka yönetimi için insan kaynakları ve malzeme açısından yeterli kapasiteye sahip değildir. Şüpheli ve doğrulanmış vakalar ilk basamak tedavi olarak Amoksisilin ve Azitromisin ile tedavi edilmiştir. Doğrudan temaslılara antibiyotik profilaksisi (Amoksisilin, Azitromisin) uygulanmıştır.

Şekil 1: 13 Ekim 2023 itibariyle Gine’nin Kankan bölgesindeki difteri vakalarının dağılımı

Şekil 2: 13 Ekim 2023 itibariyle Gine'de epidemiyolojik haftalara göre şüpheli difteri vakaları

Epidemiyoloji

Difteri, ekzotoksin üreten Corynebacterium diphtheriae'nın neden olduğu, oldukça bulaşıcı, aşı ile önlenebilir bir hastalıktır. İnsanlar arasında esas olarak doğrudan temas yoluyla veya solunum damlacıkları yoluyla hava yoluyla yayılır. Hastalık tüm yaş gruplarını etkileyebilir, ancak aşılanmamış çocuklar özellikle risk altındadır.

Semptomlar genellikle boğaz ağrısı ve ateşle başlayarak kademeli olarak ortaya çıkar. Şiddetli vakalarda bakteri, boğazın arkasında kalın gri veya beyaz bir yamaya neden olan bir zehir (toksin) üretir. Bu, hava yollarını tıkayabilir, nefes almayı veya yutmayı zorlaştırabilir ve ayrıca havlama sesine benzer bir öksürüğe neden olabilir. Büyümüş lenf düğümleri nedeniyle boyun kısmen şişebilir.

Tedavi, difteri antitoksininin (DAT) yanı sıra antibiyotiklerin uygulanmasını içerir. Difteriye karşı aşılama, difteri mortalitesini ve morbiditesini önemli ölçüde azaltmıştır. Difteri vakaların %5-10'unda ölümcüldür ve küçük çocuklarda ölüm oranı daha yüksektir. Bununla birlikte, difteri antitoksine erişimin zayıf olduğu ortamlarda, CFR %40'a kadar çıkabilir.

Halk sağlığı yanıtı

• Gine, erken teşhis ve vaka yönetimi için epidemiyolojik sürveyansı güçlendirmiştir.
• Müdahale faaliyetlerine ilişkin günlük koordinasyon ve izleme toplantıları, bölge sağlık müfettişi liderliğinde ve DSÖ, MSF-Belçika ve bölgedeki diğer ortakların desteğiyle Bölgesel düzeyde devam etmektedir.
• Tüm şüpheli difteri vakalarının bildirilmesi, soruşturmanın başlatılması ve temaslıların takibi çalışmaları mümkün olan en kısa sürede artırılmıştır.
• Temaslı takibi, Kouroussa ilindeki Balato sağlık karakolunda bir izolasyon bölgesinin belirlenmesi ve sağlık çalışanlarının vaka tanımı ve önleme tedbirleri konusunda bilgilendirilmesi devam etmektedir.
• Antibiyotik tedavisi (Amoksisilin, Azitromisin), şüpheli vakaların tedavisi, doğrudan temaslılar için antibiyotik profilaksisi (Amoksisilin, Azitromisin) ve MSF'nin desteğiyle tedavi merkezlerinde ücretsiz vaka yönetimi gibi vaka yönetimi faaliyetleri sağlanmaktadır.
• Toplumda vakalara ilişkin farkındalığın artırılması ve hastaların ebeveynleri arasında farkındalığı artırmak için bir iletişimcinin belirlenmesi ve bilgilendirilmesi gibi risk iletişimi ve toplum katılımı çalışmaları devam etmektedir.

DSÖ risk değerlendirmesi

Difteri, ekzotoksin üreten Corynebacterium diphtheriae'nin neden olduğu, insandan insana yakın fiziksel ve solunum teması yoluyla bulaşan, aşıyla önlenebilir bir hastalıktır. Nazofarenks enfeksiyonuna neden olarak solunum güçlüğüne ve ölüme yol açabilir. Difteri vakaların %5-10'unda ölümcüldür ve küçük çocuklarda ölüm oranı daha yüksektir. Tedavi, antibiyotiklerin yanı sıra difteri antitoksininin uygulanmasını içerir. Difteriye karşı aşılama, difterinin mortalite ve morbiditesini önemli ölçüde azaltmıştır.

Sadece sınırlı sayıda üretici olduğundan ve dünyanın farklı bölgelerinde büyük salgınlar rapor edildiğinden, DAT arzı şu anda çok kısıtlı ve mevcut taleplere cevap vermek için yetersizdir.

Gine'deki difteri riski, etkilenen bölgedeki düşük DTP3 aşılama kapsamı (hanelerdeki anket kapsamına göre %36, 2023) ve 2014-2022 yılları arasında %47 ulusal DTP3 aşılama kapsamı (WHO/UNICEF tahminlerine göre) nedeniyle yüksek olarak kabul edilmekte olup ve bölgesel düzeydeki risk orta, küresel düzeydeki risk ise düşüktür. Salgın aynı zamanda doğrulanmış vakalar arasında yüksek vaka ölüm oranı ile karakterize edilmektedir. Diğer faktörler arasında: bu salgının merkez üssü olan Siguiri sağlık bölgesinin aşırı nüfusu, zayıflamış sağlık sistemi ve bölgedeki birkaç eşzamanlı salgın yer almaktadır.

Bu salgının merkez üssü olan Siguiri sağlık bölgesinin aşırı nüfusu, yetersiz kalifiye sağlık personeli ve sağlık sisteminin sınırlı maddi kaynakları bu salgına müdahaleyi zayıflatmaktadır. Buna ek olarak, ülke bölgede boğmaca, çocuk felci ve kuduz gibi eşzamanlı birçok salgın hastalıkla karşı karşıyadır. Buna bir de önemli nüfus hareketlerine neden olan, hava kalitesini düşüren ve insanların sağlığını etkileyen sel ve toprak kayması gibi doğal afet riskini artıran madencilik faaliyetleri nedeniyle aşırı kırılganlık bağlamı ekleniyor.

Bu durum, özellikle merkez üssü olmak üzere ülke genelinde difteri aşılama kapsamının güçlendirilmesi ve difteri vakalarıyla ilgilenen hastane tesislerinde vaka yönetiminin güçlendirilmesine yönelik acil ihtiyacı vurgulamaktadır.

DSÖ tavsiyesi

Difterinin kontrolü, aşılama yoluyla yüksek nüfus bağışıklığı sağlayarak birincil hastalık önleme ve enfekte olanların derhal tedavi edilmesini sağlamak için yakın temaslıların hızlı bir şekilde araştırılması yoluyla yayılmanın ikincil olarak önlenmesine dayanmaktadır.

Difteri salgınlarının erken tespitini sağlayan epidemiyolojik sürveyans tüm ülkelerde uygulanmalı ve tüm ülkeler toksijenik C. diphtheriae'nin güvenilir bir şekilde tanımlanması için laboratuvar olanaklarına erişebilmelidir. Vakaların tıbbi yönetimi için yeterli miktarda difteri antitoksini ulusal veya bölgesel olarak mevcut olmalıdır.

Aşılama, vakaları ve salgınları önlemek için hayati önem taşır ve yeterli klinik yönetim, toksini nötralize etmek için difteri anti-toksini ve komplikasyonları ve mortaliteyi azaltan antibiyotiklerin uygulanmasını içerir.

DSÖ, vakaların zamanında tedavisini ve temaslıların takibini başlatmak ve difteri antitoksini tedarikini sağlamak için şüpheli difteri vakalarının erken bildirilmesini ve vaka yönetimini önermektedir.

DSÖ, sağlık hizmetleri ortamlarında aşağıdaki Enfeksiyon Önleme ve Kontrol (IPC) önlemlerinin uygulanmasını tavsiye etmektedir:

Tarama/triyaj sırasında, Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu (ÜSYE) semptomları olan hastaları muayene edilene kadar derhal ayrı bir alana yerleştirin ve olası bir vaka ise aynı tanıya sahip hastalarla kohortlayın. İzolasyon alanını diğer hasta bakım alanlarından ayrı tutun.

Standart önlemlerin kullanılmasına ek olarak, bilinen veya şüphelenilen solunum difterisi olan hastalar damlacık önlemleri altına alınır. Deri difterisi olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalar temaslı önlemleri altına alınmalıdır. Hastalar arasında bir metre mesafe bırakın. Hasta bakım alanlarını iyi havalandırın. Hastaların izolasyon alanı dışına hareket etmesini veya taşınmasını önleyin. İzolasyon alanının dışına çıkılması gerekiyorsa, hastanın tıbbi maske kullanmasını sağlayın ve hastanın vücudundaki yaraları/lezyonları kapatın.

Vaka yönetimi DSÖ kılavuzlarına uygun olarak yürütülmelidir. Ayrıca, beş yaşın altındaki küçük çocuklar, okul çocukları, yaşlılar, difteri vakalarıyla yakın temasta olanlar ve sağlık çalışanları gibi yüksek riskli popülasyonlar öncelikli olarak aşılanmalıdır. Koordineli bir müdahale ve toplum katılımı, devam eden salgının daha fazla yayılmasını ve kontrol altına alınmasını destekleyebilir.

Yakın temaslılara yedi gün boyunca profilaktik antibiyotik (izolatın antibiyotik duyarlılığına bağlı olarak penisilin veya eritromisin) endikasyonu vardır. Kültür toksijenik Corynebacterium spp. için pozitifse, temaslı iki haftalık bir antibiyotik kürü ile bir vaka olarak tedavi edilmelidir (asemptomatik vakalar veya psödo membranı olmayan vakalar için DAT gerekli değildir).

Seyahat edenlerin difteri enfeksiyonu açısından özel bir risk taşımamasına rağmen, ulusal makamların difteri salgını olan bölgelere giden yolculara seyahatten önce her ülkede belirlenen ulusal aşılama şemasına uygun olarak uygun şekilde aşılanmalarını hatırlatmaları önerilir. Son dozun üzerinden beş yıldan fazla bir süre geçmişse bir rapel doz yapılması önerilir.

DSÖ, bu olay için mevcut bilgilere dayanarak Gine'ye yönelik herhangi bir genel seyahat veya ticaret kısıtlaması getirilmesini önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• WHO diphtheria page: https://www.who.int/teams/health-product-policy-and-standards/standards-and-specifications/vaccine-standardization/diphtheria
• Manual for quality control of diphtheria, tetanus, pertussis and combined vaccines: https://www.who.int/publications-detail-redirect/WHO-IVB-11.-11
• Diphtheria: Vaccine Preventable Diseases Surveillance Standards: https://www.who.int/publications/m/item/vaccine-preventable-diseases-surveillance-standards-diphtheria
• Transmission-based precautions for the prevention and control of infections: aide-memoire: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHL-IHS-IPC-2022.2
• WHO. Diphtheria: Clinical management of respiratory diphtheria: https://openwho.org/courses/diphtheria-clinical-management