DANG (DENGUE) HUMMASI – KÜRESEL DURUM ((Brezilya, Kolombiya, Peru, Meksika, Bolivya, Kosta Rika, Guatemala, Honduras, Nikaragua, Panama, Venezuela, Burkina Faso…)

21 Aralık 2023 Perşembe

Dang bulaşması döngüseldir ve her 3-4 yılda bir büyük salgınlar beklenebilir. 2023 yılında, daha önce dangdan etkilenmemiş bölgelere yayılan birden fazla salgının sayısında, ölçeğinde ve eşzamanlı olarak ortaya çıkmasında önemli bir artışla karakterize edilen dang vakalarında küresel olarak bir artış gözlemlenmiştir.

21 Aralık 2023

Durumla İlgili Açıklama

Küresel Genel Bakış

Mevcut Durum

Dang hummasının küresel insidansı son yirmi yılda belirgin bir şekilde artmış ve önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturmuştur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), 2000'den 2019'a kadar dünya çapında bildirilen vakalarda 500.000'den 5,2 milyona çıkarak on kat artış olduğunu belgelemiştir. Bildirilen vakaların 129 ülkeye yayıldığı 2019 yılı, benzeri görülmemiş bir zirveye işaret etmektedir. 

COVID-19 salgını ve düşük raporlama oranı nedeniyle 2020-2022 yılları arasında vakalarda hafif bir düşüşün ardından, 2023 yılında, daha önce dangdan etkilenmemiş bölgelere yayılan birden fazla salgının sayısında, ölçeğinde ve eşzamanlı olarak ortaya çıkmasında önemli bir artışla karakterize edilen dang vakalarında küresel olarak bir artış gözlemlenmiştir.

Dang bulaşması döngüseldir ve her 3-4 yılda bir büyük salgınlar beklenebilir. COVID-19 salgını sırasında bazı bölgelerde orta düzeyde dang virüsü bulaşması görülürken, bazı bölgelerde düşük düzeyde bulaşıcılığının görülmesi, belirli dang virüsü serotiplerine karşı bağışıklığı olmayan kişilerin çoğalmasına yol açmıştır. Bununla birlikte, dolaşımdaki dang serotiplerine ilişkin veriler sınırlıdır. 

2023'ün başından bu yana devam eden bulaşma, dang vakalarında beklenmedik bir artışla birleştiğinde, 80'den fazla ülkede/bölgede ve beş DSÖ bölgesinde bildirilen beş milyondan fazla vaka ve 5.000'den fazla dang ile ilişkili ölümle tarihi bir zirveye yaklaşmıştır: Küresel olarak Afrika, Amerika, Güneydoğu Asya, Batı Pasifik ve Doğu Akdeniz Bölgeleri (Şekil 1). Bu vakaların yaklaşık %80'i ya da 4,1 milyonu Amerika Bölgesi'nde rapor edilmiştir. Dang, en yaygın arbovirüstür ve her 3 ila 5 yılda bir tekrarlayan döngüsel salgınlarla Amerika Bölgesinde en fazla sayıda arboviral hastalık vakasına neden olmaktadır. Buna ek olarak, DSÖ Avrupa Bölgesi'nde otokton dang kümeleri rapor edilmiştir. Bununla birlikte, birincil enfeksiyonların çoğu asemptomatik olduğundan ve birçok ülkede dang bildirimi zorunlu olmadığından, bu rakamlar muhtemelen gerçek yükün çok altında bir tahminidir.    

Dang salgınının yayılma riskinin artmasıyla ilişkili çeşitli faktörler bulunmaktadır; bunlar arasında vektörlerin (özellikle Aedes aegypti ve Aedes albopictus) özellikle daha önce dang salgını görülmemiş ülkelerde değişen dağılımı; 2023'te El Nino fenomeninin sonuçları ve diğerlerinin yanı sıra artan sıcaklıklara, yüksek yağışa ve neme yol açan iklim değişikliği; COVID-19 pandemisinin ortasında kırılgan sağlık sistemleri, karmaşık insani krizlerle ve yüksek nüfus hareketleriyle karşı karşıya olan ülkelerdeki siyasi ve mali istikrarsızlıklar yer almaktadır. Bu faktörler aynı zamanda salgına müdahaleyi ve diğer ülkelere daha fazla yayılma riskini de zorlaştırmaktadır. Etkilenen birçok ülkedeki sürveyans sistemlerindeki zayıflık, raporlama ve müdahalenin gecikmesine ve semptomların gözden kaçmasına yol açarak şiddetli dang sonuçlarının artmasına katkıda bulunmuş olabilir.

DSÖ, artan bulaşma riskini ve vaka ve ölümlerdeki artışı göz önünde bulundurarak RİSKİ küresel olarak ‘YÜKSEK’ olduğunu değerlendirmiştir.

Şekil 1: Otokton dang vakası bildiren ülkeler/bölgeler/alanlar (Kasım 2022-Kasım 2023) *

* Mevcut en son verilere dayanmaktadır (veriler, bölgeler arasındaki raporlama oranları ve vaka tanımlarındaki farklılıklar göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır).

Bölgesel Genel Bakış

DSÖ Afrika Bölgesi:

Afrika; sarıhumma, dang, chikungunya, O'nyong nyong, Rift Vadisi ateşi ve Zika gibi arboviral hastalıklardan en çok etkilenen ilk dört bölge arasında yer almaktadır. 2023 yılında bölge ülkelerinde 171.991 dang vakası ve 753 ölüm bildirilmiştir. Yerel popülasyonlarda ve/veya 30'dan fazla Afrika ülkesinden dönen yolcular arasında dang sirkülasyonuna dair kanıtlar tespit edilmiştir. 

Benin, Burkina Faso, Cape Verde, Çad, Fildişi Sahili, Etiyopya, Gana, Gine, Mali, Mauritius, Nijer, Nijerya, São Tomé ve Principe, Senegal ve Togo dahil olmak üzere 47 ülkenin 15'inden salgınlar bildirilmiştir. Bu ülkelerin çoğundaki salgınlar, Nisan 2022'de başlayan bir salgının devamı olan São Tomé ve Príncipe hariç, 2023'te başlamıştır. 19 Aralık 2023 itibariyle 11 ülkede salgınlar halen devam etmekte olup Çad, Gine, Mauritius ve São Tomé ve Príncipe'de salgınların sona erdiği ilan edilmiştir.

Bölgede 2023 yılında en çok etkilenen ülke, 2021 ve 2022 yıllarının aynı dönemlerine kıyasla dang vakalarında önemli bir artış yaşayan Burkina Faso'dur. 18 Aralık itibariyle, ülkede 2023 yılı için bildirilen kümülatif vaka sayısı, 68.346 olası vaka (pozitif hızlı tanı testi) ve şüpheli vakalar arasında 688 ölüm dahil olmak üzere 146.878 şüpheli vaka olup, bu da %0,5'lik bir vaka ölüm oranını temsil etmektedir.  

Afrika'da dang hastalığının yükü, i) hastalığın yaygın, spesifik olmayan klinik semptomlarının sıtma ve diğer tropikal ateşli hastalıklarla benzerliği; ii) vakaların tespiti, raporlanması ve yayılmasının önlenmesi için çok önemli olan dang hastalığının zamanında tespiti ve teyidi için sınırlı laboratuvar kapasitesi; ve iii) özellikle dang için yetersiz sürveyans ve sınırlı vaka bildirimi nedeniyle iyi anlaşılamamıştır.

Bölgedeki dang ve diğer arbovirüslerin bulaşma dinamiklerini daha iyi anlamak için çabalar devam etmektedir.  DSÖ Afrika Bölge Ofisi, 2022-2030 Afrika Bölgesi'nde tropikal ve vektör kaynaklı hastalıkların entegre kontrolü, ortadan kaldırılması ve eradikasyonu için Çerçeve'yi onaylamıştır. Aynı şekilde Bölge Ofisi, DSÖ Afrika Bölgesi'nde hedeflenen Üye Devletler tarafından Küresel Arbovirüs Girişimi'nin uygulanmasına yönelik Çerçeve'yi de hazırlamıştır.

DSÖ Amerika Kıtası Bölgesi:

1 Ocak 2023 ile 11 Aralık 2023 tarihleri arasında, Amerika Bölgesindeki 42 ülke ve bölgeden 6.710 ağır vaka (şüpheli vakaların %0,16'sı) ve 2.049 ölüm (CFR %0,05) dahil olmak üzere toplam 4,1 milyon şüpheli dang vakası (100.000 nüfus başına 419 vaka kümülatif insidansı) bildirilmiş olup 15 ülke aktif salgın rapor etmiştir. Toplam dang vakası sayısının 12 Kasım 2023 tarihine kadar (2023 EW 48) 1.895.122'si (%45) laboratuvar tarafından doğrulanmıştır.

Halihazırda 46 ülke ve bölge, Amerika Kıtası Sağlık Bilgi Platformu (PLISA) aracılığıyla haftalık olarak toplam vaka sayısı, insidans, ağır vaka sayısı, ölüm sayısı ve dang nedeniyle ölümcül vakaların yanı sıra entomolojik sürveyans verilerini sistematik olarak rapor etmektedir. EW 48 itibariyle, Brezilya Bölgede en yüksek sayıda şüpheli vaka bildirmiş (n = 2 909 404; 100 000 nüfus başına 1359 vaka), onu Peru (n= 271 279; 100 000 nüfus başına 813 vaka) ve Meksika (n = 235 616; 100 000 nüfus başına 179 vaka) takip etmiştir. Şiddetli dang vakaları açısından Kolombiya en çok vaka bildiren ülke olurken (1504; vakaların %1,35'i), onu Brezilya (1474; vakaların %0,05'i), Meksika (1272; vakaların %0,54'ü), Peru (1065; vakaların %0,39'u) ve Bolivya (640; vakaların %0,44'ü) takip etmiştir.  

Dang Güney Amerika, Meksika ve Orta Amerika ile Karayip ülkelerinin çoğunda endemik olmasına rağmen, 2023'ün ikinci yarısı vakalarda endişe verici bir artışa tanık olmuş, yıl içindeki kümülatif vakalar önceki tüm yıllık toplamları aşmış ve bazı ülkelerde tarihsel olarak etkilenen bulaşma alanlarının ötesine uzanmıştır. Dang vakaları Amerika kıtasında son kırk yılda artış göstermiş, 1980-1989 yılları arasında 1,5 milyon olan vaka sayısı 2010-2019 yılları arasında 17,5 milyona ulaşmıştır. 2023'ten önce, en yüksek tarihsel dang vakası yükü 3,18 milyondan fazla vaka, 28.208 ciddi vaka ve 1823 ölüm vakasıyla 2019'da görülmüştür (CFR 0,06). 

DENV en yaygın arbovirüstür ve her 3 ila 5 yılda bir tekrarlayan döngüsel salgınlarla Amerika Bölgesi'nde en fazla sayıda arboviral hastalık vakasına neden olmaktadır. Bugün bölgede yaklaşık 500 milyon insan dang enfeksiyonu riski altındadır. Dang için vektör sivrisinek olan Ae. aegypti, Amerika kıtasında geniş bir dağılıma sahiptir, sadece Kanada'da dang ve vektörü bulunmamaktadır. Ae. aegypti'nin bulunduğu Uruguay'da, sınırlı otokton bulaşma en son 2016 yılında rapor edilmiş ve o zamandan beri sadece ithal vakalar bildirilmiştir.

Dört DENV serotipinin tümü (DENV-1, DENV-2, DENV-3 ve DENV-4) şu anda Amerika'da dolaşmaktadır. DENV-3 ve DENV-4, DENV-1 ve DENV-2'nin baskın olarak tespit edildiği birkaç yılın ardından 2023'te daha sık tespit edilmektedir. Bununla birlikte, dokuz ülke dört dang serotipinin de birlikte dolaşımda olduğunu bildirmektedir. Tüm bu serotiplerin eş zamanlı dolaşımı Brezilya, Kolombiya, Kosta Rika, Guatemala, Honduras, Meksika, Nikaragua, Panama ve Venezuela'da tespit edilmiştir. Amerika Kıtası Arbovirüs Teşhis Laboratuvar Ağı (İspanyolca kısaltmasıyla RELDA), yeni dang serotiplerinin ortaya çıkması ve şu anda bölgede dangın yanı sıra dolaşımda olan chikungunya, Zika ve Batı Nil virüsü gibi diğer arboviral hastalıkların yeniden ortaya çıkmasıyla yüzleşmek için güçlendirilmiştir. Ağın temel amacı, salgınlara ve salgın hastalıklara yanıt vermek için etkili laboratuvar sürveyansı ve güçlü kurulu kapasite sağlamaktır.

DSÖ Doğu Akdeniz Bölgesi:

Bölgede dang ve şiddetli dang salgınları ilk kez 1998 yılında rapor edilmiş ve o tarihten bu yana sıklıkları ve coğrafi yayılımları artarak dokuz endemik ülkenin tamamında salgınlar meydana gelmiştir: Afganistan, Cibuti, Mısır, Umman, Pakistan, Suudi Arabistan, Somali, Sudan ve Yemen. 

Bu ülkeler arasında Afganistan, Pakistan, Sudan, Somali ve Yemen gibi kırılgan, çatışmalardan etkilenen ve hassas ülkeler de yer almaktadır. Salgınlar, sağlık hizmetlerinin aksaması (Sudan), kırılgan sağlık sistemleri (Afganistan, Somali, Sudan, Pakistan ve Yemen), kitlesel nüfus hareketleri, yetersiz su ve sanitasyon altyapısı ve Somali, Sudan, Pakistan ve Yemen'i etkileyen seller ve Afganistan'daki depremler gibi tekrarlayan doğal afetler nedeniyle daha da kötüleşmektedir. Mısır, Umman ve Suudi Arabistan gibi orta ve yüksek gelirli ülkelerde de olağandışı yağışlara yol açan iklim değişikliği nedeniyle salgınlar rapor edilmektedir. Pakistan (n= 20.072), Suudi Arabistan ve Umman 2023 yılında şu ana kadar en yüksek sayıda doğrulanmış vaka bildiren ülkeler olmuştur.  

Bu salgınlar sırasında, dang virüsünün dört serotipinin de Bölgede dolaşımda olduğu bilinmektedir. Ae. aegypti, Doğu Akdeniz Bölgesi-EMR'ye endemik ülkelerde dang virüsünü bulaştıran baskın ve birincil vektördür. Yakın zamanda Bahreyn, İran ve Katar'da Ae. aegypti'nin varlığı rapor edilmiş, ancak yerel dang virüsü bulaşması belgelenmemiştir. Ayrıca, dangın ikincil vektörü olan Ae. albopictus'un varlığı da on EMR ülkesinden rapor edilmiştir.

DSÖ Avrupa Bölgesi: 

Dang humması DSÖ Avrupa Bölgesi'nde endemik değildir ve vakalar çoğunlukla seyahatle ilişkilidir; ancak 2010 yılından bu yana Hırvatistan, Fransa, İsrail, İtalya, Portekiz ve İspanya dahil olmak üzere bölgedeki bazı ülkelerde otokton vakalar bildirilmiştir. En kapsamlı verilerin mevcut olduğu 2018 yılında, bölgesel yıllık sürveyans veri toplama mekanizması aracılığıyla DSÖ'ye toplam 2.500 dang vakası bildirilmiş olup vakaların büyük çoğunluğu Almanya, Fransa ve Birleşik Krallık'ta görülmüştür. Bu vakaların büyük çoğunluğu importe  vakalardır. Bununla birlikte, veri bütünlüğünün hala zor olduğu unutulmamalıdır.    

1 Ocak ve 5 Aralık 2023 tarihleri arasında, üç ülkede sporadik otokton vakalar ve salgınlar bildirilmiştir: İtalya (n = 82), Fransa (n = 43) ve İspanya (n = 3). DSÖ Avrupa Bölgesi Üye Devletlerinde dang için rutin testler, seyahat öyküsü ve klinik şüphe olmadıkça yaygın değildir, bu nedenle 2023'teki gerçek dang vakası sayısı muhtemelen düşük tahmin edilecektir. İtalya'da ithal edilen, seyahatle ilişkili bir vakanın ölümü bildirilmiştir; 2023'te Avrupa ülkelerinde bugüne kadar başka ölüm bildirilmemiştir. 

Avrupa'da dang virüsünün ana vektörü olan Ae. albopictus sivrisineği, birçok Güney Avrupa ülkesinde yerleşiktir. Ae. albopictus sivrisinekleri son on yılda daha kuzeyde ve batıda tespit edilmiştir ve kışın kış uykusuna yatma kapasitesine sahiptir. Bu sivrisinek türü 2023 yılında bölgedeki 13 ülkede tespit edilmiş olup, 2013 yılında sekiz ülkede tespit edilmiş olan bu sayı kayda değer bir artış göstermiştir.

Soğuk kışlar sivrisinek kaynaklı hastalıkların yıl boyunca bulaşmasını önlerken, Avrupa'da DENV'nin bulaşması için iklimsel uygunluk artmakta, sellere ve durgun su havuzlarına yol açmaktadır. Bunlar, yetkin vektör popülasyonu için daha elverişli koşullar yaratmaktadır.  Ae. aegypti (çoğu ülkede başlıca dang vektörü) kışı iyi geçirememektedir ancak 2022'den beri Kıbrıs ve Madeira, Portekiz'de yerleşmiştir.

Bu eğilimler potansiyel olarak dang vakalarının ve olası ölümlerin sayısında artışa yol açabilir.

Erken tanıya erişim, vaka sevki ve ağır vakaların yönetimi de dahil olmak üzere birçok ülkedeki güçlü halk sağlığı sistemleri, hem ithal hem de otokton vakalar için ağır sağlık etkilerinin ve hastalığın daha fazla yayılmasının azaltılmasına katkıda bulunmaktadır.   

DSÖ Güneydoğu Asya Bölgesi: 

DSÖ Güneydoğu Asya bölgesinde, 11 Üye Devletten 10'unun dang virüsü için endemik olduğu bilinmektedir. 2023 yılında, Bangladeş ve Tayland da dahil olmak üzere birçok ülke, önceki yıllara kıyasla dang vakalarında kayda değer bir artış olduğunu bildirmiştir. Özellikle Hindistan, Endonezya, Myanmar, Sri Lanka ve Tayland dünyanın en yüksek endemik 30 ülkesi arasında yer almaktadır. 

2022 ile karşılaştırıldığında, 2023 yılında Bangladeş ve Tayland'da daha fazla sayıda dang vakası kaydedilmiştir. Kasım 2023 itibariyle Bangladeş, 2022 yılının tamamında rapor edilen 62.382 vakaya kıyasla 308.167'ye ulaşan vakalarda önemli bir artış yaşamıştır. Tayland'da ise 2022'de 46.678 olan dang vakası 2023'te 136.655'e (22 Kasım 2023 itibariyle) yükselerek %300'ün üzerinde bir artış kaydetmiştir. Aynı dönemde Bangladeş'teki ölü sayısı 281'den (CFR %0,45) 1.598'e (CFR %0,52), Tayland'da ise 34'ten (CFR %0,07) 147'ye (CFR %0,11) yükselmiştir. Diğer ülkelerde ise CFR Nepal'de %0,04 ile Endonezya'da %0,72 arasında değişmektedir. Ülkeler arasında kullanılan vaka tanımındaki farklılıklar nedeniyle bu değerleri ihtiyatlı bir şekilde yorumlamak önemlidir; bazı sistemler öncelikle hastanede yatan veya ağır dang vakalarını bildirmeye odaklanmıştır.

Buna ek olarak, 2022 yılında dang örüntülerinde mekânsal ve zamansal değişimler gözlenmiş ve 2023 yılında da devam etmiştir. Nepal ve Bangladeş'te vaka sayılarında normalden daha erken artışlar yaşanmıştır. Nepal'deki vakalar 2022'de Katmandu Vadisi'nden 2023'te güneydoğu Terai bölgesine ve Gandaki eyaletindeki tepe ilçelerine kaymıştır. Hindistan'da 2023 yılında Kerala ve Bangladeş sınırındaki kuzeydoğu eyaletlerinde bir önceki yıla kıyasla vakalarda artış yaşanmıştır.

DSÖ Batı Pasifik Bölgesi:

Batı Pasifik Bölgesi, başta dang olmak üzere sivrisinek kaynaklı arboviral hastalıkların yüksek yüküyle karşı karşıya kalmaya devam etmektedir. Bu hastalıklar, özellikle kaliteli birinci basamak sağlık hizmetleri (PHC) tarafından ulaşılamayan kişiler arasında önemli morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. 

1 Ocak 2023 ile 7 Aralık 2023 tarihleri arasında DSÖ Batı Pasifik Bölgesindeki sekiz ülke/bölge/alandan 500.000'den fazla dang vakası ve 750 ölüm bildirilmiştir: Avustralya, Kamboçya, Çin, Lao Demokratik Halk Cumhuriyeti, Malezya, Filipinler, Singapur ve Vietnam. En çok etkilenen ülkeler 167.355 vaka ve 575 ölüm (CFR %0,34) bildiren Filipinler ve 149.557 vaka ve 36 ölüm (CFR: %0,02) bildiren Vietnam'dır. Dang humması Kamboçya, Lao Demokratik Halk Cumhuriyeti, Filipinler ve Vietnam gibi birçok ülkede endemiktir.  

Pasifik Adası ülkelerinde/bölgelerinde (n = 21), 2023 yılında dokuz Pasifik ülkesinden/bölgesinden dang benzeri hastalık(1) bildirilmiş olup, 30 Kasım itibariyle 2022 yılına kıyasla %28'lik bir artışla toplam 13.339 vaka bildirilmiştir. En çok etkilenenler arasında, 2022'de 8.418 vaka ve 2023'te 11.522 vaka bildiren ve %37'lik bir artış gösteren Fiji yer almaktadır.  

Endemik bulaşmaya sahip Üye Devletler, artan büyüklük ve coğrafi yayılımla birlikte daha uzun mevsimsel dang salgınları rapor etmeye devam etmektedir. Bununla birlikte, hastalık insidansı, özellikle Pasifik Ada Ülkeleri ve bölgelerinde, dang benzeri hastalık (DLI) raporlama sistemi olarak dangın mevcut sendromik sürveyansına dayalı olarak vakaların eksik bildirilmesi nedeniyle daha az güvenilirdir. Ayrıca, şiddetli dang nedeniyle bildirilen ölüm sayısı değişkendir. Bu nedenle, ülke düzeyinde ve alt ulusal vaka ölüm oranları (CFR) tutarsız görünebilir.  

Batı Pasifik Bölgesi'nde dangın endemik olması ve halk sağlığı yükü nedeniyle, 2008 yılında WPR Bölgesel Komitesi, bir yol haritası olarak Asya Pasifik Bölgesi için Dang Stratejik Planı 2008-2015'i (karar WPR/RC59.R6) onaylamıştır. Daha sonra, 2016 yılında, dang morbidite ve mortalitesindeki artan bölgesel eğilimler göz önünde bulundurularak, Dang Önleme ve Kontrolü için Batı Pasifik Bölgesel Eylem Planı geliştirilmiştir. Bu plan, salgının kontrol altına alınmasından dangın toplumlar üzerindeki etkisinin azaltılmasına yönelik bir strateji değişikliği önermektedir.  Pasifik ülkeleri/bölgeleri için, Pasifik Bölgesi'ndeki endemik olmayan ülkeler için mevcut DSÖ "Aedes vektörleri için Ulusal Sürveyans ve kontrol planları Çerçevesi "ne uyumu geliştirmek için bir fırsat penceresi bulunmaktadır. İklim değişikliğinin Arboviral hastalıkların yayılması ve endemisitesi üzerindeki etkisi göz önüne alındığında, iklim, hastalık, viral/serolojik ve entomoloji sürveyansını entegre eden kapsamlı bir Erken Uyarı Sistemi (EWS) kurulması çok önemlidir. Böyle bir sistem, hassas topluluklarda gelecekteki riskleri tahmin etme potansiyeline sahiptir. 

Epidemiyoloji

Dang virüsü (DENV), dünya çapında tipik olarak tropikal ve sub-tropikal iklimlerde, çoğunlukla kentsel ve yarı kentsel alanlarda enfekte sivrisineklerin ısırması yoluyla insanlara bulaşır. Hastalığı bulaştıran başlıca vektörler Aedes aegypti ve daha az oranda Aedes albopictus sivrisinekleri olmakla birlikte, Avrupa ve Kuzey Amerika gibi bazı bölgelerde bu son vektör daha yaygındır. 

DENV'nin dört serotipi vardır (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). Bir serotip ile enfeksiyon, aynı serotipe karşı uzun süreli bağışıklık sağlarken, diğer serotiplere karşı yalnızca geçici bir bağışıklık sağlar ve bunun ardından farklı bir serotip ile ikincil enfeksiyonlar şiddetli dang humması riskini artırır. Dang vakaları çoğunlukla asemptomatiktir veya hafif ateşli hastalıkla sonuçlanır. Ancak, bazı vakalarda şok, şiddetli kanama veya ciddi organ yetmezliği içerebilen şiddetli dang gelişebilir. Bu aşama genellikle ateş düştükten sonra başlar ve öncesinde yoğun karın ağrısı, sürekli kusma, diş eti kanaması, sıvı birikimi, uyuşukluk veya huzursuzluk ve karaciğer büyümesi gibi uyarı işaretleri görülür.  

Dang için spesifik bir tedavi yoktur, ancak dang vakalarının zamanında teşhis edilmesi, şiddetli dang için uyarı işaretlerinin belirlenmesi ve uygun klinik yönetim, şiddetli dangın ilerlemesini ve ölümleri önlemek için bakımın temel unsurlarıdır.

Halk Sağlığı Yanıtı

Üye Devletler arasındaki kapasite heterojenliği, DENV endemik ve epidemik bulaşmasını tespit etme ve müdahale etme kabiliyetini etkilemektedir. Amerika, Güneydoğu Asya ve Batı Pasifik bölgelerindeki ülkelerin çoğunluğu hastalık için endemiktir ve vakaları yönetme kapasitesine sahipken, birkaç ülke dang vakalarının bildirilmesini zorunlu kılmamaktadır ve bu nedenle vakaların eksik veya hiç bildirilmemesi, bölgeler içinde kırılganlık ceplerine neden olmaktadır. Birden fazla DSÖ bölgesinde eş zamanlı salgınlar, salgın yanıt kapasitesini zorlamaktadır. Erken teşhis için kaliteli dang teşhis kitlerinin eksikliği, eğitimli klinik ve vektör kontrol personelinin eksikliği ve risk toplumu ve toplum katılımı müdahalelerini destekleyecek kaynakların eksikliği de dahil olmak üzere küresel kaynak eksikliği nedeniyle çoklu, eşzamanlı salgınlara yanıt verme kapasitesi zorlanmaya devam etmektedir. Dang hastalığının önlenmesi ve kontrolü, dolaşımda olan baskın serotiplerdeki değişiklikler ve farklı bölgelerde birden fazla dang serotipinin birlikte dolaşımı, sınırlı finansman, rekabet halindeki sağlık öncelikleri ve müdahalelerin ve kontrol önlemlerinin etkinliği hakkındaki farklı algılar nedeniyle değişken olmaya devam etmektedir. Sürveyans ve müdahale kapasitesi özellikle Afrika bölgesindeki birçok ülkede sınırlıdır ve daha önce de belirtildiği gibi, DENV görülen Doğu Akdeniz Üye Devletlerinin beşi çatışmalar ve doğal afetlerle uğraşmaktadır. 

Bu bölgelerdeki etkilenen ülkelerdeki politika yapıcıları etkilemek için entegre bir yaklaşımla aktif destek sağlama ve kaynak seferberliğinin artırılmasına acil ihtiyaç vardır. 

DSÖ'de Üye Devletleri bu olaya yanıtı desteklemek için aşağıdaki faaliyetler yürütülmektedir.

Koordinasyon ve liderlik

  • Salgınlara müdahaleyi desteklemek için DSÖ Sağlık Acil Durumları Programı (Yanıt ve Hazırlık bölümleri) ve İhmal Edilen Tropikal Hastalıklar bölümünden teknik uzmanlığın dahil olduğu DSÖ'de Küresel Ortak Olay Yönetimi Destek Ekibi'nin (IMST) kurulması. 
  • Kapsayıcı Küresel Arbovirüs Girişimi ile uyumlu entegre yanıtın uygulanması.   Küresel Arbovirüs Girişimi, salgın ve pandemi potansiyeline sahip yeni ortaya çıkan ve yeniden görülen arbovirüslerle mücadele etmek için risk izleme, pandemi önleme, hazırlık, tespit ve müdahale ve bir ortaklar koalisyonu oluşturmaya odaklanan entegre bir stratejik plandır. Bu girişim, Dünya Sağlık Acil Durumlar Programı, İhmal Edilen Tropikal Hastalıkların Kontrolü Dairesi ve Bağışıklama, Aşılar ve Biyolojik Ürünler Dairesi arasında ortak bir çabadır. Bu entegre girişim, bu hastalıklar nedeniyle artan salgın riskini azaltmak için gerekli koordinasyon, iletişim, kapasite geliştirme, araştırma, hazırlık ve yanıtı güçlendirmek için kilit ortaklardan oluşan bir koalisyon kuracaktır.

 

Hazırlık ve Yanıt

  • Ülkeleri kategorize etmek (hazırlık, hazır olma veya müdahale) ve uygun müdahale paketlerinin geliştirilmesini sağlamak için risk haritalaması yapmak.
  • İhtiyaçlar ve gerekli fonlar da dahil olmak üzere hazırlık ve müdahale için küresel operasyonel yanıt planı ve stratejik bir plan geliştirilmesi.
  • Dang salgınlarına karşı hazırlıklı olma ve yanıta ilişkin kılavuzların geliştirilmesi yoluyla Üye Devletlerin desteklenmesi (epidemiyolojik ve entomolojik sürveyansın güçlendirilmesi, laboratuvar teşhisi ve genomik sürveyans, klinik yönetim, risk iletişimi ve toplum katılımı (RCCE), vektör sürveyansı ve kontrolü ve ayrıca sağlık hizmetlerinin organizasyonu dahil).  
  • Devam eden tüm salgınlara teknik destek sağlanması (epidemiyoloji, laboratuvar, vaka yönetimi, davranış bilimi de dahil olmak üzere RCCE ve vektör ve çevresel sürveyans ve kontrol. 

3. Çok sektörlü işbirliği

  • Dang salgınlarına ve diğer arboviral hastalıklara hazırlanırken ve müdahale ederken ülkelerin çok sektörlü Tek Sağlık stratejisini benimsemelerini desteklemek.  
  • Dang salgınlarına çok sektörlü müdahaleyi koordine etmek için Tek Sağlık ve iklim değişikliği ortaklarıyla işbirliği.
  • GOARN ve Yedek Ortakları aracılığıyla uzmanların yüksek şiddette salgınlar yaşayan ülkelere konuşlandırılmasının desteklenmesi.    

Vektör kontrol faaliyetleri

  • Üye Devletler tarafından (öncelikli ülkelerde) etkili entegre vektör yönetiminin (sürveyans ve kontrol) uygulanmasının, kılavuzların yayınlanması ve epidemiyolojik sürveyans materyallerinin sağlanması ve ulusal makamlara teknik yardım sağlanması yoluyla desteklenmesi.
  • Yanıtın koordine edilmesine yardımcı olmak üzere uzman vektör kontrol teknisyenleri ile vektör kontrol müdahalesini desteklemek için Üye Devletlerle birlikte çalışmak.
  • Üye Devletlerde insektisit direnci yönetimi ve vektör sürveyansı konusunda eğitimin desteklenmesi.

Laboratuvar

  • Etkilenen ve risk altındaki ülkelerde zamanında ve doğru teşhis ve vaka tespitini sağlamak için laboratuvar kapasitesinin güçlendirilmesini desteklemek. 
  • Ülke düzeyinde moleküler tanı ve genomik sürveyansı güçlendirmek için COVID-19 pandemisi sırasında oluşturulan kapasitelerden yararlanılması. 

6. Operasyonlar, Destek ve Lojistik (OSL)

  • Dang kitlerini güvence altına almak için tedarikçilerle yakın bir şekilde çalışmak ve toptan alınacak ürünler için bir tedarik hattı oluşturmak.
  • Üye Devletlerin ekipman ve insektisit alımında desteklenmesi ve insektisit direnci yönetim kitlerinin sağlanması.

 

Vaka yönetimi kılavuzları ve kapasite geliştirme

  • Web seminerleri ve tazeleme eğitim oturumları aracılığıyla vaka yönetimi kılavuzlarının ve klinik eğitimin sağlık çalışanlarıyla paylaşılması.  
  • Dang, chikungunya, Zika ve sarı hummanın klinik yönetimi ve teşhisi için DSÖ kılavuzunun geliştirilmesine devam edilmektedir. 2024'ün başlarında tamamlanacak olan bu kılavuz önemli bir araç olacaktır. 
  • DSÖ/PAHO, ağır hastalığın erken belirleyicilerini (uyarı işaretleri) tanımlamaya ve dang vakalarının ağır dang ve ölümlere ilerlemesini önlemeye odaklanan, İspanyolca ve İngilizce dillerinde mevcut olan, dang klinik yönetimi üzerine 20 saatlik kendi kendine öğrenme, sanal bir kurs hazırlamıştır. Kurs, Eylül 2020'deki lansmanından bu yana 312.000'den fazla klinisyeni eğitmiştir (yalnızca 2023'te 219.000).   

Epidemiyolojik Sürveyans

  • PAHO ve Üye Devletleri arasında işbirliğine dayalı sürveyans için farklı epidemiyolojik analizlerin, durum odalarının ve epidemiyolojik bültenlerin otomatik olarak oluşturulmasına olanak tanıyan ve dang ve diğer arbovirüslerin epidemiyolojik sürveyansını güçlendiren sanal işbirliği alanları (VCS) oluşturulmuştur. 
  • 2023 yılında PAHO/WHO, Amerika Bölgesindeki dang durumu hakkında beş güncelleme ve Orta Amerika ve Karayipler'deki dang vakalarındaki artışa ilişkin bir epidemiyolojik uyarı yayınlamıştır. 
  • DSÖ Afrika Bölge Ofisi, diğer bölgelerde kullanılmak üzere uyarlanmakta olan dang için bir ülke risk sınıflandırma aracı geliştirmiştir. 
  • DSÖ, küresel yükü daha zamanında daha iyi anlamak amacıyla dang vakaları, şiddetli dang ve dang ölümleri için sürveyansı geliştirmek için küresel olarak çalışmaktadır.  

Risk iletişimi ve toplum katılımı (RCCE)

  • Toplum merkezli yaklaşım da dahil olmak üzere risk değerlendirmesi konusunda tavsiyelerde bulunmak.
  • RCCE kanıta dayalı ve özel yanıtların geliştirilmesini desteklemek, hem bireysel hem de toplumsal eylemleri teşvik etmek.
  • Mevcut RCCE materyallerinin ve önceki ve devam eden salgınlardan çıkarılan derslerin gözden geçirilmesi. 
  • Dang hastalığına ilişkin RCCE araç setinin tamamlanması.

DSÖ Risk Değerlendirmesi

2023 yılına ait son veriler, başta Bangladeş, Brezilya, Burkina Faso, Fiji, Pakistan, Filipinler ve Vietnam olmak üzere birçok ülkede dang humması salgınlarının arttığını vurgulamaktadır. Ek olarak, endemik olmayan ülkeler giderek daha fazla önemli bir halk sağlığı sorunu olarak dang hummasıyla karşı karşıya kalmaktadır. Dang hummasının ortaya çıkışı ve yeniden görülmesi ve dünya çapında benzeri görülmemiş yayılması çeşitli faktörlerle bağlantılıdır: i) Aedes aegypti vektörünün değişen yayılımı ve adaptasyonu; ii) vektör-konak etkileşimi için elverişli ortamları teşvik eden plansız kentleşmenin ve insan faaliyetlerinin artması; iii) Hava düzenlerinde iklim değişikliğinin neden olduğu değişimler; iv) Siyasi ve mali istikrarsızlıkların ortasında kırılgan sağlık sistemleri; v) Çoklu dang serotiplerinin birlikte dolaşımı; vi) Spesifik olmayan semptomlar nedeniyle klinik tanıdaki zorluklar; vii) Laboratuvar ve test kapasitesinin yetersiz olması; viii) COVID-19 da dahil olmak üzere uzun süreli devam eden eş zamanlı salgınlar; ix) Dang hummasına özel tedavi eksikliği; x) Toplumsal risk algıları, farkındalık ve sağlık arama davranışlarına ilişkin mevcut davranışsal verilerin sınırlı olması: xi) Yerel toplulukların vektör kontrol faaliyetlerine katılımını ve harekete geçirilmesini destekleyecek toplum merkezli yaklaşımın ve RCCE kaynaklarının eksikliği; xi) Yetersiz vektör sürveyansı ve kontrol kapasiteleri ve xii) Paydaşlar arasında koordinasyon eksikliği, kronik yetersiz fonlama, düşük donör ilgisi ve xii) insanların ve malların büyük ölçekli hareketi.

DENV'in endemik iletim alanlarının ötesine yayılması ek zorluklar ortaya çıkarıyor. Dolaşan mevcut virüse karşı immünolojik açıdan savunmasız olan önemli bir popülasyon, salgın riskini artırmaktadır. Üstelik bu bölgelerdeki insanlar dang humması uyarı işaretleri konusunda farkındalıktan yoksun olabilir ve bu da ciddi hastalıktan ölümlerin azaltılmasında kritik önem taşıyan sağlık hizmetlerine başvuruda potansiyel gecikmelere yol açabilir. Sınırlı coğrafi erişimle birleşen tıbbi tesislere erişim zorlukları, temel sağlık hizmetlerine erişimdeki zorluğu artırıyor. Bu zorluklar, önleme ve kontrol için gerekli malzemelerin, laboratuvar teşhis reaktiflerinin stoklarının tükenmesi ve sağlık çalışanlarının sürekli eğitim ihtiyacı nedeniyle daha da kötüleşmektedir.

Bu faktörler, finansal krizler, ülke içinde yerinden edilmiş kişilerin (ÜİYOK'ler) ve mültecilerin kitlesel göçü ve uzun süredir devam eden gelişimsel yetersizlikler de dahil olmak üzere diğer faktörlerle birlikte, tüm kıtalarda büyük nüfusları yeterli sağlık hizmetlerinden mahrum bırakmış ve sonuç olarak dang hummasına karşı savunmasızlıklarını artırmıştır. Ancak dang humması riskinin dağılımının bölgeler, ülkeler ve ülke içinde önemli ölçüde farklılık gösterdiğini unutmamak önemlidir.

Yukarıdakilerin tümüne dayanarak DSÖ, küresel düzeyde riski yüksek olarak değerlendirmiştir. Risk değerlendirmesi ve dahili derecelendirme sürecinin ardından, DSÖ Bölge Ofisleri Üye Devletleri desteklemek amacıyla uygulanacak öncelikli müdahaleler üzerinde anlaşmaya varmıştır.

Dang hummasının önlenmesi ve salgına müdahale, halk sağlığı sektöründeki çeşitli kurumları kapsamaktadır. Bu zorlukların üstesinden gelmek, özellikle halk sağlığı üzerindeki etkiyi azaltma hedefine ulaşmak için ulusal düzeyde çok disiplinli ve çok sektörlü entegre bir yaklaşımı gerektirir. Siyasi krizlerle birleşen eş zamanlı salgınlar nedeniyle salgın yanıt kapasitesi üzerindeki baskı, sağlam acil durum yanıt mekanizmalarına ve paydaşlar arasında güçlendirilmiş işbirliğine olan ihtiyacın altını çizmektedir. Erken teşhis için kaliteli dang humması teşhis kitlerinin eksikliği, eğitimli klinik ve vektör kontrol personelinin eksikliği ve toplumsal farkındalık da dahil olmak üzere küresel kaynak eksikliği, etkili bir yanıtın önünde kritik bir engel olmaya devam etmektedir. DSÖ ve diğer ortaklar gibi küresel sağlık kuruluşlarıyla yapılan koordinasyon çabaları, ortak öncelikler ve analizler belirlemeye çalışırken, etkilenen ülkelere sürekli destek ve işbirliğinin arttırılması ihtiyacı zorunludur.

DSÖ Tavsiyesi

Etkili vektör kontrol önlemleri:

Etkili vektör kontrolü, DENV'nin önlenmesi ve kontrolünün anahtarıdır. Vektör kontrol faaliyetleri konut, iş yeri, okul, hastane gibi insan-vektör teması riskinin bulunduğu tüm alanları hedef almalıdır. DSÖ, Aedes türlerini kontrol etmek için Entegre Vektör Yönetimini (IVM) desteklemektedir. IVM, potansiyel üreme alanlarının kaldırılmasını, vektör popülasyonlarının azaltılmasını ve bireysel maruziyetin en aza indirilmesini içermelidir. Bu, larvalar ve yetişkinler için vektör kontrol stratejilerini (yani çevre yönetimi ve kaynak azaltımı), özellikle su depolama uygulamalarına uyulması, evdeki su depolama kaplarının haftalık olarak boşaltılması ve temizlenmesini, içilemez sularda WHO tarafından önceden onaylanmış larvasitlerin doğru dozajlarda kullanılmasıyla larvisit yapılmasını içermelidir. Virüsün sağlık tesislerinden yayılmasını kontrol altına almak amacıyla ateş/dang humması nedeniyle yatan hastalar için böcek ilacıyla işlenmiş ağların (ITN'ler) dağıtımı. Dang humması ile enfekte olmuş sivrisinekleri hızla kontrol altına almak için kapalı alan ilaçlamasının yoğun nüfuslu alanlarda uygulanması zor olabilir.

Küresel Arbovirüs Girişimi, çok sektörlü ortaklar arasındaki koordinasyonu ve işbirliğini, entegre bir vektör yönetimi yaklaşımını ve her düzeyde sürekli kontrol önlemlerini teşvik etmektedir. Yol gösterici ilkesi, önleme, sürveyans (entomolojik ve epidemiyolojik) ve vaka yönetimini mevcut sağlık sistemleriyle sürdürülebilir, uygun maliyetli ve ekolojik açıdan sağlam olacak şekilde uyumlu hale getirmektir.

Kişisel Koruyucu Önlemler:

Açık hava etkinlikleri sırasındaki kişisel koruyucu önlemler arasında açıkta kalan cilde topikal kovucular veya giysilerin bakımı ve uzun kollu gömlek ve pantolonların kullanılması yer alır. Ek olarak, iç mekan koruması, ev tipi böcek ilacı aerosol ürünlerinin veya gün boyunca sivrisinek kovucu bobinlerin kullanımını içerebilir. Pencere ve kapı sineklikleri sivrisineklerin eve girme olasılığını azaltabilir. Böcek ilacıyla tedavi edilen ağlar, insanlara gün içinde uyurken sivrisinek ısırıklarına karşı iyi bir koruma sağlar. Aedes sivrisinekleri en çok şafak ve akşam saatlerinde aktif olduğundan, özellikle günün bu saatlerinde kişisel koruyucu önlemlerin alınması tavsiye edilir. Vektörlerin gündüz ısıran sivrisinekler olması nedeniyle kişisel korunma tedbirleri ve sivrisinek kontrolü işyerleri ve okulları da kapsamalıdır.

Entomolojik Gözetim:

Aedes sivrisineklerinin konteynırlardaki üreme potansiyelini değerlendirmek ve en etkili insektisit bazlı müdahalelerin seçilmesine yardımcı olmak amacıyla insektisit direncini izlemek için entomolojik sürveyans yapılmalıdır.

Vaka Yönetimi:

Dang humması enfeksiyonunun spesifik bir tedavisi yoktur. Bununla birlikte, erken teşhis ve vaka yönetimi için uygun sağlık hizmetlerine erişim, ciddi dang humması vakalarının hızlı tespiti ve üçüncü basamak sağlık tesislerine zamanında sevk edilmesi gibi ölüm oranlarını da azaltabilir.

Dang humması olan kişilerin çoğunda hafif semptomlar görülür veya hiç semptom görülmez ve 1-2 hafta içinde iyileşir.

İkinci kez enfekte olan kişilerin şiddetli dang humması riski daha yüksektir. Şiddetli dang humması semptomları genellikle ateşin düşmesinden sonra ortaya çıkar:

  • şiddetli karın ağrısı
  • sürekli kusma
  • hızlı nefes alma
  • diş eti veya burun kanaması
  • tükenmişlik
  • huzursuzluk
  • kusmuk veya dışkıda kan
  • çok susamış olmak
  • soluk ve soğuk cilt
  • zayıf hissetmek.

Bu şiddetli semptomları olan kişiler hemen bakıma başvurmalıdır.

Gelişmiş vaka sürveyansı:

Vaka gözetimi etkilenen tüm ülkelerde ve küresel olarak geliştirilmelidir. Mümkün olduğunda, genel dang humması yükünü belirlemek (yani ayakta tedavi vakaları dahil), ciddi ve ölümcül vakaları saymak ve dang virüsünün doğrulanması ve alt tiplendirilmesi için sürveyansın güçlendirilmesi için kaynaklar tahsis edilmelidir.

Operasyonel araştırma ve başarılı örneklerden öğrenme:

Ülkeler, özellikle DSÖ'nün klinik araştırmalara ilişkin son tavsiyeleri göz önüne alındığında, artırılmış araştırma projeleri aracılığıyla etkili vaka yönetimi, önleme, topluluk katılımı ve dang humması ve diğer arbovirüslerin vektör kontrolünün başarılı örneklerini öğrenmeli ve benimsemelidir.

Sağlık Bakanlıkları ve ortakları, dang hummasının artan sağlık etkisini azaltmak amacıyla erken uyum sağlamak amacıyla yerel yanıtı yakından incelemeli ve bunları halk sağlığı programları için kabul etmeli ve tavsiye etmelidir.

DSÖ, mevcut bilgilere dayanarak ülkelere/bölgelere/yönetim bölgelere herhangi bir genel seyahat veya ticaret kısıtlamasının uygulanmasını önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

  1. DLI (Dang Benzeri Hastalık). Vaka tanımı: Aşağıdakilerden en az ikisinin yanı sıra en az 2 gün süren ateş:

i.Mide bulantısı ya da kusma; ii. Kas veya eklem ağrısı; iii. Şiddetli baş ağrısı veya gözlerin arkasında ağrı; iv. Döküntü; v. Kanama

 

Etiketler:
Dang Humması

Kaynak: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON498