28 Aralık 2023

Özet olarak durum

20 Aralık tarihinde Arjantin Uluslararası Sağlık Tüzüğü Ulusal Odak Noktası (UST UON), Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) bir insan vakasında Batı At Ensefaliti (WEE) enfeksiyonu görüldüğünü bildirmiştir. Bu, Arjantin'de bildirilen son insan vakalarının 1982/1983 ve 1996 yıllarında meydana gelmesinden bu yana, yirmi yılı aşkın bir süre sonra bildirilen ilk doğrulanmış insan vakasıdır. WEE, atları ve insanları etkileyen sivrisinek kaynaklı nadir bir viral hastalıktır. Çoğu insan vakası kuşlarda veya atlarda görülen salgınlarla ilişkilidir. Virüs, enfekte kuşların göçü veya virüsü taşıyan insan ve hayvanların hareketi yoluyla diğer bölgelere yayılma potansiyeline sahiptir. Kuşların bir rezervuar olarak hareket ettiği göz önüne alındığında, diğer ülkelere viral yayılım için güçlendirici konakçılar olarak hareket edebilirler. Risk altındaki gruplar arasında, endemik bölgelerde veya hayvanlarda aktif hastalık salgınlarının ilan edildiği yerlerde yaşayan, çalışan veya açık hava etkinliklerine katılan kişiler yer almaktadır.

Durumun tanımı

20 Aralık'ta Arjantin UST NFP, bir insan WEE enfeksiyonu vakasını DSÖ'ye bildirmiştir. Hasta Santa Fe eyaletinden bir yetişkindir.  Bu, Arjantin'de insanlarda bildirilen son vakaların 1982/1983 (atlardaki bir salgınla ilişkili) ve 1996 (klinik ve serolojik bulgulara dayanan ancak at vakası tespit edilmeyen izole bir vaka) yıllarında meydana gelmesinden bu yana, yirmi yılı aşkın bir süre sonra bildirilen ilk WEE insan vakasıdır.(1)

Hastada 19 Kasım 2023 tarihinde baş ağrısı, miyalji, baş dönmesi, oryantasyon bozukluğu ve ani başlayan ateş gibi semptomlar gelişmiştir. Hasta 24 Kasım 2023 tarihinde tıbbi yardım almış ve 12 gün boyunca yoğun bakım ve mekanik ventilasyona ihtiyaç duyduğu ildeki bir sağlık kuruluşuna yatırılmıştır. Hasta 20 Aralık'ta taburcu edilmiştir ve ayakta izlenmektedir.(1) Maruziyet öyküsü ile ilgili olarak, epidemiyolojik incelemeden elde edilen bilgilere göre, hasta daha önce WEE enfeksiyonu için pozitif test edilen atların tespit edildiği bir bölgede kırsal alanda çalışan bir işçidir.(1)

Hasta numuneleri 24 Kasım 2023 tarihinde ildeki bir hastaneden alınmış ve 4 Aralık 2023 tarihinde Ulusal Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü'nün (ANLIS Malbrán) bir parçası olan Ulusal İnsan Viral Hastalıkları Enstitüsü "Dr. Julio I. Maiztegui" (İspanyolca kısaltmasıyla INEVH) Referans Laboratuvarına gönderilmiştir. Numuneler 19 Aralık 2023 tarihinde WEE virüsü için spesifik nötralize edici antikorların tespiti açısından pozitif çıkmıştır. Numuneler ayrıca diğer alfavirüsler için negatif test edilmiştir: Doğu At Ensefaliti (EEE) virüsü, Venezuela At Ensefaliti (VEE) virüsü, Una virüsü, Mayaro virüsü ve Chikungunya virüsü.

Hastalığın Epidemiyolojisi

Batı At Ensefaliti-WEE, EEE ve VEE virüslerinin de ait olduğu Togaviridae ailesinin Alphavirus cinsine ait aynı isimli bir virüsün neden olduğu sivrisinek kaynaklı nadir bir hastalıktır. EEE ve WEE virüslerinin ana rezervuar konakları ötücü kuşlardır. (2) WEE virüsü insanlarda subklinik veya orta dereceli semptomlardan şiddetli aseptik menenjit ve ensefalit formlarına kadar değişen hastalıklara neden olabilir.

Virüs, enfekte kuşların göçü ve hatta virüsü taşıyan insan ve hayvanların hareketi yoluyla diğer bölgelere yayılma potansiyeline sahiptir. Kuşların bir rezervuar görevi gördüğü düşünüldüğünde, diğer ülkelere viral yayılım için güçlendirici konakçılar olarak hareket edebilirler. Risk altındaki gruplar arasında, endemik bölgelerde veya hayvanlarda aktif hastalık salgınlarının ilan edildiği yerlerde yaşayan, çalışan veya açık hava etkinliklerine katılan kişiler yer almaktadır.

Arjantin'de, 25 Kasım ve 27 Aralık 2023 tarihleri arasında, ülkenin 12 eyaletinde atlarda toplam 1.182 WEE hastalığı salgını tespit edilmiştir: Buenos Aires (n = 717), Santa Fe (n = 149), Córdoba (n = 141), Entre Ríos (n = 69), Corrientes (n = 41), Chaco (n = 19), La Pampa (n = 18), Río Negro (n = 11), Formosa (n = 8), Santiago del Estero (n = 6), San Luis (n = 2) ve Salta (n = 1).3

Halk sağlığı yanıtı

Atlarda WEE virüsünün tespit edilmesinin ardından Sağlık Bakanlığı, atlardaki hastalık salgınları hakkında daha fazla bilgi sağlamak ve olası insan vakalarının epidemiyolojik sürveyansını güçlendirmek için 28 Kasım 2023 tarihinde ülke çapında bir epidemiyolojik alarm başlatmıştır.  Epidemiyolojik sürveyans, Arjantin'de Batı At Ensefalitinin epidemiyolojik ve laboratuvar sürveyansı, önlenmesi ve kontrolü için Genelge'de belirlenen vaka tanımlarına göre, hayvanlarda aktif hastalık salgınlarının olduğu bölgelerde hem pasif hem de aktif vaka bulmayı içermektedir.4

Arjantin Ulusal Sağlık Bakanlığı ayrıca Ulusal Gıda Güvenliği ve Kalite Servisi (İspanyolca kısaltmasıyla SENASA) ve Santa Fe Eyaleti ile salgından etkilenen diğer eyaletlerin Sağlık Bakanlıkları ile birlikte önleyici tedbirlerin uygulanması, epidemiyolojik gözetim ve salgın kontrol eylemleri üzerinde çalışmaktadır.(1)

DSÖ risk değerlendirmesi

WEE virüsünün birincil bulaşma şekli, vektör olarak hareket eden enfekte sivrisineklerin ısırıklarıdır. Başlıca vektör Culex tarsalis'tir; ancak Aedes melanimon, Aedes dorsalis ve Aedes campestris de dahil olmak üzere bulaşmaya katkıda bulunan birden fazla vektör vardır. Bu vektörler, kuşların virüsün rezervuarı olarak hareket ettiği vahşi enzootik döngülerde virüsün dolaşımını sürdürmektedir. İnsanlar ve atlar, virüsü sivrisineklere bulaştıramayan nihai virüs rezervuarları olarak hareket etmektedir.(5) Dışarıda çalışan veya faaliyetlerde bulunan insanlar, sivrisineklere maruz kalmaları nedeniyle daha büyük risk altındadır.

İnsanlarda WEE salgınları genellikle orta derecede semptomlar gösteren izole vakalar olarak ortaya çıkar ve enfeksiyonların çoğu asemptomatiktir. Nörolojik belirtiler arasında menenjit, ensefalit veya miyelit yer alır. Diğer arboviral ensefalitlere benzer şekilde, WEE'nin neden olduğu ensefalit, değişen zihinsel durum, nöbetler veya hareket bozuklukları dahil olmak üzere fokal nörolojik belirtilerin eşlik ettiği ateş ile karakterizedir.(6) Spesifik bir antiviral tedavi yoktur ve hasta yönetimi öncelikle destekleyici bakım önlemlerini içerir.

DSÖ tavsiyesi

Aşağıda insanlarda laboratuvar teşhisi, sürveyans ve önleme tedbirlerine ilişkin temel tavsiyelerin bir özeti yer almaktadır.

İnsanlarda WEE'nin laboratuvar teşhisi

WEE enfeksiyonunun teşhisi, klinik tablonun spesifik olmaması nedeniyle laboratuvar teknikleriyle teyit edilmesini gerektirir. Bu laboratuvar yöntemleri, nükleik asit amplifikasyonu veya potansiyel olarak hücre kültürü yoluyla virolojik (doğrudan) tanı yöntemlerini ve virüse karşı üretilen antikorları tespit etmeyi amaçlayan serolojik (dolaylı) yöntemleri içerir. Genel olarak, tanı için alınan numuneler serum ve beyin omurilik sıvısını (BOS) içerir. BOS yalnızca nörolojik semptomları olan vakalarda ve klinik endikasyonla toplanmalıdır. Teşhis yöntemleri, Batı At Ensefaliti Virüsü İnsan Enfeksiyonunun Tespiti ve Teşhisi için Laboratuvar Kılavuzunda daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.(7)

Sürveyans

Hayvanlarda aktif salgınların rapor edildiği risk altındaki bölgelerde, kuluçka dönemi, coğrafi alan ve çevresel koşullar dikkate alınarak, başka tanımlanmış bir tanı olmaksızın uyumlu nörolojik sendromlar için aktif insan vaka bulma ile sürveyansın güçlendirilmesi önerilmektedir.

Önleme Tedbirleri

Aşağıda listelenen önleyici faaliyetler, hayvan sağlığı, insan sağlığı ve çevre arasındaki kurumlar arası ve kapsamlı eylem dikkate alınarak Tek Sağlık (One Health) çerçevesinde düzenlenmelidir.

Çevrenin yönetilmesi

WEE virüsünün ana vektörlerinin ekolojisi ve biyolojisi göz önüne alındığında, önerilen ana önleme tedbirleri, sivrisineklerin sayısını ve atlar ve insanlarla temaslarını azaltmak için çevre ve çevre yönetiminin değiştirilmesidir. Bu önlemler şunları içerir:

• Sivrisinek larvaları için dişi yumurtlama ve üreme alanı olarak kullanılabilecek su birikintilerinin, göletlerin veya geçici sel alanlarının doldurulması veya boşaltılması.
• Sivrisineklerin dinlenme ve barınma alanlarını azaltmak için tesislerin etrafındaki yabani otların ortadan kaldırılması.
• Özellikle sivrisineklerin en aktif olduğu zamanlarda atları ahırlarda cibinliklerle barındırarak korumak.
• Ana vektörlerin ev içi alışkanlıkları olmamasına rağmen, evlerin kapı ve pencerelerde sinekliklerle korunması tavsiye edilir; bu şekilde diğer arbovirüsler de önlenmiş olur.

Vektör Kontrolü

WEE virüsü için vektör kontrol önlemleri Entegre Vektör Yönetimi (IVM) çerçevesinde değerlendirilmelidir. İnsektisitlerle vektör kontrol faaliyetleri yürütme kararının entomolojik sürveyans verilerine ve insektisit direnci verileri de dahil olmak üzere bulaşma riskini artırabilecek değişkenlere bağlı olduğunu göz önünde bulundurmak önemlidir. İnsektisit ilaçlaması, yüksek sivrisinek popülasyonlarının tespit edildiği bulaşma alanlarında teknik olarak uygulanabilir olduğu durumlarda ek bir önlem olarak düşünülebilir. Metodoloji, yerel vektörlerin ekolojisi ve davranışları temel alınarak oluşturulmalıdır.

Atlarda aşılama

Atlar için aşılar mevcuttur. Risk altında olduğu düşünülen bölgelerde duyarlı atlar arasında yüksek aşılama kapsamı aranması ve yıllık aşılama takviyelerinin yapılması tavsiye edilir.

Kişisel Koruyucu Önlemler

• Özellikle hasta olan kişilerin bulunduğu evlerde bacakları ve kolları örten giysilerin kullanılması.
• DEET, IR3535 veya Icaridin içeren, açıkta kalan cilde veya giysilere uygulanabilen kovucuların, ürün etiketindeki talimatlara tam olarak uygun şekilde kullanılması.
• Kapı ve pencerelerde sinek teli/cibinlik kullanınız.
• Gündüz uyuyanlar (örneğin hamile kadınlar, bebekler, yatalak insanlar, yaşlılar ve gece vardiyasında çalışanlar) için insektisitle tedavi edilmiş veya insektisit içermeyen ağların kullanılması.
• Salgın durumlarında, sivrisinek aktivitesinin en yüksek olduğu dönemde (şafak ve alacakaranlık) açık hava aktivitelerinden kaçınılmalıdır.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Argentina Ministry of Health. Press release. One human case of Western Equine Encephalitis was detected. Buenos Aires: MSAL; 2023. Available in Spanish from: https://www.argentina.gob.ar/noticias/se-detecto-un-caso-humano-de-encefalitis-equina-del-oeste
• Ministry of Health, Province of Santa Fe, Argentina. Press release. They highlight the role of health professionals in the diagnosis of the case of western equine encephalitis. Santa Fe 2023. Available in: https://www.santafe.gob.ar/noticias/noticia/279452/
• Pan American Health Organization/World Health Organization. Epidemiological Alert: Risk to human health associated with infection with Western Equine Encephalitis in Equines, 20 December 2023. Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2023. Available from: https://www.paho.org/es/documentos/alerta-epidemiologica-riesgo-para-salud-humana-asociado-infeccion-por-virus-encefalitis
• World Organization for Animal Health. Global Animal Health Information System. Paris: WOAH; 2023 . Available from: https://wahis.woah.org/#/home

 Referanslar:

(1) Arjantin Uluslararası Sağlık Tüzüğü (UST) Ulusal Odak Noktası (NFP). Buenos Aires; 27 Aralık 2023.yayınlanmamış

(2)Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü. Sağlık Standartları. Bölüm 3.6.5. At ensefalomiyeliti (doğu, batı veya Venezuela). Paris: WOAH; 2021. Şu adresten erişilebilir: https://www.woah.org/fileadmin/Home/fr/Health_standards/tahm/3.06.05_EEE_WEE_VEE.pdf

(3)Arjantin Ulusal Gıda Güvenliği ve Kalite Servisi. Ulusal Hayvan Sağlığı Müdürlüğü. DNSA Dashboard Western Equine Encephalomyelitis. Buenos Aires: SENASA; 2023 (erişim tarihi 27 Aralık 2023). İspanyolca olarak şu adresten temin edilebilir: https://www.argentina.gob.ar/senasa/encefalomielitis-equinas/tableros-dinamicos-informativos

(4)Arjantin Sağlık Bakanlığı. Batı At Ensefaliti: Epidemiyolojik ve laboratuvar sürveyansı, önleme ve kontrol genelgesi. Buenos Aires: MSAL; 2023 İspanyolca olarak şu adresten temin edilebilir: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2023-12/circular-eeo_2023-12-08.pdf

(5)Pan Amerikan Sağlık Örgütü/Dünya Sağlık Örgütü. At Ensefaliti için Sürveyans, Tespit ve Yanıt Kılavuzu 2014; 17. ISSN0101-6970. Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2014. İspanyolca olarak şu adresten temin edilebilir: https://iris.paho.org/handle/10665.2/58684

(6)Pan Amerikan Sağlık Örgütü/Dünya Sağlık Örgütü. Amerikan Halk Sağlığı Derneği. Bulaşıcı hastalıkların kontrolü. Amerikan Halk Sağlığı Derneği'nin resmi raporu ed. 21a. Sayfa 34-39. ISBN-13: 978 0875533230.Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2022

(7)Pan Amerikan Sağlık Örgütü/Dünya Sağlık Örgütü. Batı At Ensefaliti Virüsü İnsan Enfeksiyonunun Tespiti ve Teşhisi için Laboratuvar Kılavuzları. 20 Aralık 2023. Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2023. Şu adresten erişilebilir: https://www.paho.org/en/documents/laboratory-guidelines-detection-and-diagnosis-western-equine-encephalitis-virus-human