11 Ocak 2024

Özet olarak salgın

Endonezya, Ekim 2022 ile Şubat 2023 arasında üçü Aceh eyaletinde ve biri Batı Java eyaletinde olmak üzere dört aşı kaynaklı poliovirüs tip 2 (cVDPV2) vakası bildirmiştir. 20 ve 27 Aralık 2023 tarihlerinde, Endonezya Sağlık Bakanlığı DSÖ'ye iki yeni doğrulanmış cVDPV2 vakası bildirmiştir. Orta Java eyaletinin Klaten bölgesinden bir vaka, Madura adasına (Doğu Java eyaleti, Sampang bölgesi) yakın zamanda seyahat öyküsü olan 6 yaşında bir kız çocuğudur. İkinci vaka, 1 yaşında bir erkek çocuk olup Doğu Java'daki Madura Adası'nın komşu ilçesi Pamekasan'dandır. Aşılama kapsamının yetersiz olması, daha fazla bulaşma ve insan sağlığını etkileme riskini artırmaktadır. Mevcut vakanın bildirildiği Klaten bölgesinde 2002 yılında dört doz bivalan oral polio aşısı (bOPV) ve inaktive polio aşısı 1 (IPV1) kapsamı sırasıyla %89,8 ve %88,6 olmuştur. İkinci vakanın bildirildiği Pamekasan ilçesinde, 2022 yılında bOPV ve IPV1 için kapsam sırasıyla %88,1 ve %74,1'dir. Endonezya'da tespit edilen yeni cVDPV2 vakalarına yanıt olarak, çeşitli halk sağlığı müdahaleleri devam etmektedir. Protokol uyarınca, ayrıntılı vaka incelemesi ve risk değerlendirmesi yapılmıştır. Küresel Polio Eradikasyon Girişimi ile ulusal ve bölgesel koordinasyon devam etmektedir. Ulusal düzeyde genel risk yüksek olarak değerlendirilmektedir. Bölgesel düzeyde genel risk orta düzeydedir.

Salgının tanımı

20 ve 27 Aralık tarihlerinde Endonezya Sağlık Bakanlığı DSÖ'ye iki teyit edilmiş VDPV2 dolaşım vakasını bildirmiştir. Orta Java eyaletinin Klaten bölgesinden bir vaka, Doğu Java eyaletinin Sampang bölgesine yakın zamanda seyahat öyküsü olan 6 yaşında bir kızdır. Vakada 21 Kasım 2023 tarihinde akut flask paralizi (AFP) gelişmiştir ve daha önce rutin bağışıklamanın bir parçası olarak iki doz bivalan oral polio aşısı (bOPV) almıştır. Vaka bir doz inaktive polio aşısı (IPV) olmamıştır.

BioFarma Ulusal Çocuk Felci Laboratuvarında izolatların genetik dizilimi, Mart 2023'te DSÖ'ye bildirilen Batı Java eyaletindeki bir vakayla genetik olarak bağlantılı 36 nükleotid değişikliğine sahip cVDPV2'yi tanımlamıştır.

İkinci vaka Doğu Java eyaletinin Pamekasan bölgesinden bildirilmiştir. Vaka, 22 Kasım 2023'te felç başlangıcı olan, bOPV aşısı (dört doz) ve bir doz IPV öyküsü olan bir yaşında bir erkek çocuktur. Sekans sonucu Sabin 2 referansları ile 43 nükleotid değişikliği göstermektedir.

Doğu Java eyaletinin Bangkalan bölgesinde 7 Aralık 2023 tarihinde toplanan iki çevresel numune de cVDPV2 için pozitif çıkmıştır. Sekans sonuçları 36 ve 37 nükleotid değişikliği göstermiştir.

Orta Java (1) ve Doğu Java'daki (1) bu iki cVDPV2 vakasından önce, Endonezya'dan daha önce dört cVDPV2 enfeksiyonu vakası bildirilmiştir. Söz konusu dört vaka 2022'den bu yana aşağıdaki yerlerde bildirilmiştir:

• Pidie, Açe Eyaleti Ekim 2022
• Aceh Utara, Aceh Eyaleti Ocak 2023'te
• Bireuen, Açe Eyaleti Ocak 2023
• Purwarkarta, Batı Java Eyaleti Şubat 2023

Orta Java'da, 2022 verileri il düzeyinde bOPV4 ve IPV1 için %95'in üzerinde kapsama alanı olduğunu göstermektedir; Orta Java ilinin Klaten ilçesinde, dört doz bOPV ve IPV1 için kapsama alanı 2022'de sırasıyla %89,8 ve %88,6'dır.  Pamekasan bölgesi bOPV için %88,1 ve IPV1 için %74,1 kapsama oranı bildirirken Bangkalan bölgesi bOPV için %69,9 ve IPV1 için %53,7 kapsama oranı bildirmiştir.

Bölgede ulaşılması zor bir alan bulunmamaktadır. Bununla birlikte, Doğu Java'nın Madura toplumundaki sosyokültürel engeller, yan etki korkusu, çoklu enjeksiyonlar ve bazen dini nedenler de dahil olmak üzere çeşitli nedenlerden dolayı aşı tereddütleri nedeniyle aşılamada zorluklar yaratmaktadır.

Çocuk Felci Epidemiyolojisi

Çocuk felci, çoğunlukla beş yaşın altındaki çocukları etkileyen, kalıcı felce (yaklaşık 200 enfeksiyondan 1'i) veya ölüme (felç geçirenlerin %2-10'u) neden olan oldukça bulaşıcı bir hastalıktır.

Virüs insandan insana, çoğunlukla fekal-oral yolla veya daha az sıklıkla kontamine su veya yiyeceklerle bulaşır. Virüs bağırsakta çoğalır ve buradan sinir sistemini istila ederek felce neden olabilir. Kuluçka süresi genellikle 7-10 gündür ancak 4-35 gün arasında değişebilir. Enfekte olanların %90'ı ya belirti göstermez ya da hafif belirtiler yaşar ve hastalık genellikle fark edilmez.

Aşı kaynaklı poliovirüs, orijinal olarak OPV'de bulunan türden mutasyona uğramış, iyi belgelenmiş bir poliovirüs türüdür. OPV, bağırsakta sınırlı bir süre boyunca çoğalan ve böylece antikor oluşturarak bağışıklık geliştiren canlı, zayıflatılmış bir poliovirüs formu içerir. Nadir durumlarda, gastrointestinal sistemde replike olurken, OPV suşları genetik olarak değişebilir ve çocuk felcine karşı tam olarak aşılanmamış topluluklarda, özellikle de kötü hijyen, kötü sanitasyon veya aşırı kalabalığın olduğu bölgelerde yayılabilir. Nüfusun bağışıklığı ne kadar düşükse, aşı kaynaklı poliovirüs o kadar uzun süre hayatta kalır ve o kadar fazla genetik değişikliğe uğrar.

Çok nadir durumlarda, aşıdan türetilen virüs genetik olarak vahşi poliovirüs gibi felce neden olabilecek bir forma dönüşebilir - bu aşıdan türetilen poliovirüs (VDPV) olarak bilinir. VDPV'nin en az iki farklı kaynakta ve en az iki ay arayla tespit edilmesi, genetik olarak bağlantılı olması ve toplumda bulaşma kanıtı göstermesi, 'dolaşımda olan' aşı kaynaklı poliovirüs (cVDPV) olarak sınıflandırılır. Vahşi poliovirüse benzer şekilde, cVDPV'ler üç tipte (1,2 veya 3) olabilir, Endonezya'daki mevcut salgın cVDPV tip 2'den (cVDPV2) kaynaklanmaktadır.

Halk sağlığı yanıtı

Endonezya'daki bu cVDPV2 salgınına yanıt olarak, çeşitli halk sağlığı yanıtları devam etmektedir.

Protokol uyarınca, ayrıntılı vaka incelemesi ve risk değerlendirmesi yapılmıştır. Hem mevcut iki vakanın yaşadığı toplumda hem de komşu bölgelerde en az 200 hanede aktif vaka bulma çalışmaları yürütülmektedir. Ayrıca hastane kayıtları incelenmiş ve ilave Çevresel Gözetim (ES) sahalarının belirlenmesi süreci devam etmektedir.

Küresel polio eradikasyon girişimi ile ülke ve bölge düzeyinde koordinasyon devam etmektedir. Özellikle iki doz IPV'ye odaklanarak rutin aşılamaları geliştirme ve telafi etme çabaları devam etmektedir. Salgına yanıt olarak hükümet, DSÖ Genel Direktöründen yeni oral polio aşısı tip 2'nin (nOPV2) piyasaya sürülmesi için onay talep etmiştir. Genel Direktör, 15 Ocak 2024 ve 19 Şubat 2024 tarihlerinde planlanan iki tur tamamlayıcı bağışıklama faaliyetinin (SIA) yürütülmesi için 20 milyon dozdan fazla nOPV2'nin serbest bırakılmasını onaylamıştır.

Düzenli durum raporları DSÖ web sitesinde yayınlanmakta ve komşu ülkelerle paylaşılmaktadır.

DSÖ risk değerlendirmesi

Genel risk ulusal düzeyde yüksek olarak değerlendirilmektedir. Ülke, Papua’da cVDPV1 ve Aceh ve Batı Java’da cVDPV2 salgınları sırasında gösterildiği gibi güçlü bir yanıt kapasitesine sahiptir. Bununla birlikte, trivalan OPV'den (tOPV) bivalan OPV'ye (bOPV) geçiş hem de Orta Java, Doğu Java, komşu Yogyakarta ve Endonezya'nın diğer bazı illerinde IPV aşılama kapsamının yetersiz olması nedeniyle nüfus tip 2 poliovirüslere karşı hassastır. Bazı nüfuslar arasındaki aşı konusunda yaşanan tereddütler aşılama faaliyetlerini zorlaştırmaktadır. Orta Java, Doğu Java ve komşu kalabalık bölge Yogyakarta'dan ülke içindeki diğer illere ve tersi yönde düzenli nüfus hareketi vardır. Orta Java ve Doğu Java, yanıt tedbirlerini uygulamak için mevcut kaynaklar dahilinde orta ila güçlü kapasiteye sahiptir.

Bölgesel düzeyde genel riskin orta düzeyde olduğu değerlendirilmektedir. Orta Java ve Doğu Java arasında kara sınırı olmamasına ve etkilenen bölgeden sınır ötesi nüfus hareketinin sınırlı olmasına rağmen, bir süredir dolaşımda olabileceğini gösteren virüsün virolojik analizi ve tüm genom dizilimi çalışmaları yapılmaktadır. Bu risk sürekli olarak değerlendirilecek ve durumun gelişimine göre gözden geçirilecektir.

DSÖ tavsiyesi

Tüm ülkelerin, özellikle de çocuk felcinden etkilenen ülke ve bölgelerle sık seyahat bağlantısı olanların, yeni virüs importe olmasını hızla tespit etmek ve hızlı bir yanıtı kolaylaştırmak için AFP vakalarına yönelik sürveyansı güçlendirmeleri önemlidir. Ülkeler, bölgeler ve yönetim bölgleri ayrıca yeni virüs girişinin sonuçlarını en aza indirmek için bölge düzeyinde rutin bağışıklama kapsamını eşit derecede yüksek tutmalıdır.

DSÖ'nün Uluslararası Seyahat ve Sağlık tavsiyesi, çocuk felcinden etkilenen bölgelere seyahat eden tüm yolcuların çocuk felcine karşı tamamen aşılanmasını önermektedir.

Uluslararası Sağlık Tüzüğü (2005) kapsamında toplanan Acil Durum Komitesi'nin tavsiyesi uyarınca, poliovirüsün uluslararası yayılımını sınırlama çabaları, poliovirüs bulaşmasından etkilenen ülkeler Geçici Tavsiyelere tabidir. Uluslararası Halk Sağlığı Acil Durumu-PHEIC kapsamında yayınlanan Geçici Tavsiyelere uymak için, yerel bulaşma ile cVDPV2’nin importe olduğu herhangi bir ülke (i) salgını ulusal halk sağlığı acil durumu olarak ilan etmeli, (ii) ülkenin sakinleri ve uzun süreli ziyaretçileri uluslararası seyahatten dört hafta ila 12 ay önce bir doz IPV almaya teşvik etmeli, (iii) bu aşıyı alan yolcuların polio aşılama durumlarını kaydetmek için uygun bir belgeye erişmelerini sağlamalıdır, (iv) IPV aşılama kapsamının artırılmasına yönelik çabaların, kapsam verilerinin paylaşılması da dahil olmak üzere daha da yoğunlaştırılması ve (v) poliovirüsün hızlı tespiti için sürveyansın geliştirilmesi ve Danışma Grubunun tavsiyelerine göre mültecilerin, yolcuların ve sınır ötesi nüfusun aşılanması amacıyla bölgesel işbirliğinin ve sınır ötesi koordinasyonun yoğunlaştırılması gereklidir.

WPV'ler ve cVDPV'lerle ilgili en son epidemiyolojik bilgiler, Küresel Polio Eradikasyon Girişimi'nin web sitesinde haftalık olarak güncellenmektedir.

DSÖ, bu olayla ilgili mevcut bilgilere dayanarak Endonezya’ya yönelik herhangi bir seyahat veya ticaret kısıtlaması uygulanmasını tavsiye etmemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Global Polio Eradication Initiative: http://polioeradication.org/
• Poliomyelitis Fact sheets: https://www.who.int/health-topics/poliomyelitis#tab=tab_1 
• WHO immunization dashboard: https://immunizationdata.who.int/
• GPEI Public health emergency status: http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/public-health-emergency-status/
• International travel and health: https://www.who.int/travel-advice
• Vaccine-derived polioviruses: http://polioeradication.org/polio-today/polio-prevention/the-virus/vaccine-derived-polio-viruses/
• Polio outbreak in Sudan successfully stopped and declared closed: https://www.emro.who.int/polio-eradication/news/polio-outbreak-in-sudan-successfully-stopped-and-declared-closed.html