Özet Olarak Durum:

Bu, Suudi Arabistan'dan (KSA) Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) bildirilen Orta Doğu Respiratuar Sendromu Koronavirüs (MERS-CoV) enfeksiyonlarına ilişkin iki yılda bir yapılan bir güncellemedir. 13 Ağustos 2023 ile 1 Şubat 2024 tarihleri arasında, ikisi ölüm vakası olmak üzere laboratuvar tarafından doğrulanmış dört MERS-CoV vakası Suudi Arabistan Sağlık Bakanlığı tarafından DSÖ'ye bildirilmiş olup son vaka 26 Ekim 2023 tarihinde bildirilmiştir. Dört vakanın yakın temaslıları Sağlık Bakanlığı tarafından takip edilmiş ve herhangi bir ikincil vaka tespit edilmemiştir. Bu dört vakanın bildirilmesi genel risk değerlendirmesini değiştirmemekte olup risk hem küresel hem de bölgesel düzeyde orta düzeydedir. Bu vakaların bildirilmesi, MERS-CoV'un Orta Doğu da dahil olmak üzere tek hörgüçlü develerde dolaşımda olduğu ülkelerde tehdit oluşturmaya devam etmesi nedeniyle MERS-CoV konusunda küresel farkındalığa duyulan ihtiyacı bir kez daha ortaya koymaktadır.

Vakanın Tanımlanması:

13 Ağustos 2023 ve 1 Şubat 2024 tarihleri arasında Suudi Arabistan Sağlık Bakanlığı (SB), ikisi ölüm olmak üzere dört Orta Doğu solunum sendromu koronavirüs (MERS-CoV) vakası bildirmiştir. Vakalar Suudi Arabistan'ın Riyad, El Şarkiye ve El Kasım bölgelerinden bildirilmiştir (Şekil 1). Vakaların laboratuvar doğrulaması 10 Ekim 2023 ile 16 Kasım 2023 tarihleri arasında gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile gerçekleştirilmiştir.

Dört vakanın da eşlik eden hastalıkları olup aralarında sağlık çalışanı olmadığı bildirilmiştir. İki erkek, iki kadından oluşan vakaların yaşları 59 ile 93 arasında değişmektedir. Vakalarda 15 Eylül 2023 ile 26 Ekim 2023 tarihleri arasında ateş, öksürük ve nefes darlığı gibi semptomlar görülmüştür. İki ölüm 19 Ekim 2023 ve 24 Aralık 2023 tarihlerinde gerçekleşmiştir.

Dört vakadan birinin deve sahibi olduğu ve bir diğerinin de aile üyeleri deve sahibi olduğu için tek hörgüçlü develerle dolaylı temas öyküsü olduğu görülmüştür. Diğer iki vaka için bilinen risk faktörlerine maruz kalma öyküsü net olmayıp hiçbir vaka semptomların başlamasından önceki 14 gün içinde çiğ deve sütü tüketim öyküsü bildirmemiştir. Vakalar arasında bilinen herhangi bir epidemiyolojik bağlantı bulunmamaktadır.

MERS-CoV'un 2012 yılında Suudi Arabistan'da ilk kez rapor edilmesinden bu yana, 858 ölüm vakası dahil olmak üzere toplam 2.200 insan vakası bildirilmiştir. Genel olarak, DSÖ'nün altı bölgesinin tamamında 27 ülkeden MERS-CoV insan enfeksiyonları bildirilmiştir. Küresel olarak bildirilen 2.609 MERS-CoV vakasının ve 939 ölümün sırasıyla %84'ü ve %91'i, yeni bildirilen bu vakalar ve ölümler de dahil olmak üzere, Suudi Arabistan'dan bildirilmiştir. (Şekil 2). 2019'dan bu yana Orta Doğu dışındaki ülkelerden hiçbir MERS-CoV vakası bildirilmemiştir.

Şekil 1. Suudi Arabistan’da 13 Ağustos 2023 ile 1 Şubat 2024 tarihleri arasında MERS-CoV vakalarının şehir ve bölgelere göre coğrafi dağılımı (n=4).

Hastalığın Epidemiyolojisi:

Orta Doğu solunum sendromu (MERS), MERS-CoV'un neden olduğu viral bir solunum yolu enfeksiyonudur. MERS'li hastaların yaklaşık %36'sı ölmüştür, ancak bu gerçek ölüm oranının abartılı bir tahmini olabilir, çünkü hafif MERS-CoV vakaları mevcut sürveyans sistemleri tarafından gözden kaçırılabilir ve vaka ölüm oranı (CFR) yalnızca laboratuvar tarafından doğrulanmış vakalara göre hesaplanır.

İnsanlar MERS-CoV ile virüsün doğal konağı ve zoonotik kaynağı olan tek hörgüçlü develerle doğrudan veya dolaylı temas sonucu enfekte olmaktadır. MERS-CoV'un insanlar arasında bulaşabildiği kanıtlanmıştır. Şimdiye kadar, insandan insana sürekli olmayan bulaşma yakın temaslılar arasında ve sağlık hizmetleri ortamlarında meydana gelmiştir. Sağlık hizmetleri ortamları dışında bugüne kadar insandan insana bulaşma sınırlı olmuştur.

MERS hastalığı, hiçbir belirti göstermemeyenden (asemptomatik) veya hafif solunum semptomlarından, şiddetli akut solunum hastalığı ve ölüme kadar değişmektedir. MERS hastalığının tipik belirtileri ateş, öksürük ve nefes darlığıdır. Pnömoni yaygın bir bulgudur, ancak her zaman mevcut değildir. İshal de dahil olmak üzere gastrointestinal semptomlar da bildirilmiştir. Şiddetli hastalık, mekanik ventilasyon ve yoğun bakım ünitesinde destek gerektiren solunum yetmezliğine neden olabilir. Virüsün yaşlılarda, bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde ve böbrek hastalığı, kanser, kronik akciğer hastalığı ve diyabet gibi komorbiditeleri veya kronik hastalıkları olanlarda daha ciddi hastalığa neden olduğu görülmektedir.

DSÖ'ye bildirilen MERS-CoV vakalarının sayısı, devam eden COVID-19 pandemisinin başlangıcından bu yana önemli ölçüde azalmıştır. Başlangıçta, bu muhtemelen COVID-19 için epidemiyolojik sürveyans faaliyetlerine öncelik verilmesinin bir sonucu olmuştur. Her iki hastalığın benzer klinik tablosu, MERS-CoV vakalarının test ve tespitinin azalmasına neden olabilir. Buna ek olarak, SARS-CoV-2 bulaşmasını azaltmak için alınan önlemler (ör. maske takma, el hijyeni, fiziksel mesafe, kapalı alanların havalandırmasının iyileştirilmesi, solunum görgü kuralları, evde kalın çağrıları, azalan hareketlilik) de muhtemelen MERS-CoV'un insandan insana bulaşma fırsatlarını azaltmıştır. SARS-CoV-2 enfeksiyonu veya aşısı ile MERS-CoV enfeksiyonu veya hastalık şiddetinde herhangi bir azalma ve bunun tersi ile sağlanan potansiyel çapraz koruma varsayılmıştır, ancak daha fazla araştırma gerektirmektedir.

MERS-CoV'a özgü birkaç aşı ve terapötik geliştirme aşamasında olmasına rağmen, şu anda hiçbir aşı veya spesifik tedavi mevcut değildir. Tedavi destekleyici olup hastanın klinik durumuna ve semptomlarına dayanmaktadır.

Halk Sağlığı Müdahalesi

Yakın temaslıların takibi dört vaka için de Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülmüş ve ikincil vaka tespit edilmemiştir.

Develerle doğrudan ve dolaylı temas bildiren iki vaka için Tarım Bakanlığı bilgilendirilmiş ve develer üzerinde bir inceleme yapılmıştır. Develer semptomsuz bulunmuştur, ancak hayvan incelemesinin laboratuvar sonuçları DSÖ ile paylaşılmamıştır. MERS-CoV ile enfekte olan tek hörgüçlü develer herhangi bir enfeksiyon belirtisi göstermeyebilir, bu da laboratuvar testleri yapmadan bir devenin veya sürünün enfekte olup olmadığını bilmeyi imkansız hale getirir. Bu nedenle, develere dokunmadan önce ve sonra sıkı el yıkama ve deve ürünlerinin ısıl işlemden geçirilmesi dahil olmak üzere iyi hijyen uygulamaları gibi önleyici tedbirler her zaman uygulanmalıdır.

DSÖ Risk Değerlendirmesi

Bu dört vakanın bildirilmesi genel risk değerlendirmesini değiştirmemekle birlikte risk hem küresel hem de bölgesel düzeyde orta düzeydedir. 13 Ağustos 2023 ve 1 Şubat 2024 tarihleri arasında bildirilen dört yeni vakanın MERS-CoV enfeksiyonunu yerel olarak edindikleri ve daha fazla bulaştırmadıkları düşünülmektedir.

DSÖ, Orta Doğu'dan ve/veya MERS-CoV'un tek hörgüçlü develerde dolaştığı diğer ülkelerden ek MERS-CoV enfeksiyonu vakalarının bildirilmesini ve tek hörgüçlü develerle veya ürünleriyle temas yoluyla (örneğin çiğ deve sütü tüketimi) veya bir sağlık hizmeti ortamında virüse maruz kalan kişiler tarafından vakaların diğer ülkelere ihraç edilmeye devam etmesini beklemektedir.

DSÖ epidemiyolojik durumu izlemeye devam etmekte ve mevcut en son bilgilere dayanarak risk değerlendirmesi yapmaktadır.

DSÖ Tavsiyesi

Mevcut durum ve mevcut bilgilere dayanarak DSÖ, MERS-CoV dahil olmak üzere akut solunum yolu enfeksiyonları için tüm Üye Devletler tarafından güçlü bir sürveyans yapılmasının ve olağandışı modellerin dikkatle incelenip araştırılmasının önemini bir kez daha vurgulamaktadır.

Sağlık hizmetleri ortamlarında MERS-CoV'un insandan insana bulaşması, MERS-CoV enfeksiyonunun erken semptomlarının tanınmasındaki gecikmeler, şüpheli vakaların triyajının gecikmesi ve enfeksiyon önleme ve kontrol (IPC) önlemlerinin uygulanmasındaki gecikmelerle ilişkilendirilmiştir. IPC önlemleri, MERS-CoV'un sağlık tesislerindeki insanlar arasında olası yayılmasını önlemek için kritik öneme sahiptir. Sağlık çalışanları, sağlık hizmeti ortamlarındaki her etkileşimde, tüm hastalarla tutarlı bir şekilde standart önlemleri uygulamalıdır.

Temiz steril olmayan önlük, eldiven, göz koruması ve tıbbi maske gibi kişisel koruyucu ekipmanların (KKE) kullanımını içeren temas ve damlacık önlemleri, MERS-CoV'lu hastalara bakım sağlarken standart önlemlere eklenmelidir. Aerosol üreten prosedürler gerçekleştirilirken veya aerosol üreten prosedürlerin gerçekleştirildiği ortamlarda hava kaynaklı önlemler uygulanmalıdır. Erken teşhis, vaka yönetimi ve vakaların izolasyonu, temaslıların karantinaya alınması, sağlık bakım ortamında uygun IPC önlemleri ve halk sağlığı farkındalığı ile birlikte MERS-CoV'un insandan insana bulaşmasını önleyebilir.

MERS-CoV enfeksiyonunun diyabet, böbrek yetmezliği, kronik akciğer hastalığı ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler gibi altta yatan kronik tıbbi durumları olan kişilerde daha ciddi hastalığa neden olduğu görülmektedir. Bu nedenle, altta yatan bu tıbbi rahatsızlıkları olan kişiler, virüsün dolaşımda olabileceği çiftlikleri, pazarları veya ahır alanlarını ziyaret ederken hayvanlarla, özellikle de tek hörgüçlü develerle yakın temastan kaçınmalıdır. Hayvanlara dokunmadan önce ve sonra düzenli el yıkama ve hasta hayvanlarla temastan kaçınma gibi genel hijyen önlemlerine uyulmalıdır.

Gıda hijyeni uygulamalarına uyulmalıdır. İnsanlar çiğ deve sütü içmekten, deve idrarı ile temas etmekten veya iyice pişirilmemiş deve eti yemekten kaçınmalıdır. Süt ve et dahil olmak üzere çiğ veya az pişmiş hayvansal ürünlerin tüketimi, insanlarda hastalığa neden olabilecek patojenlerin bulaşması açısından yüksek risk taşımaktadır. Pişirme veya pastörizasyon yoluyla uygun şekilde işlenen hayvansal ürünler tüketim için güvenlidir. Bu işlemlerden geçmiş gıdalar, pişmemiş/güvenli olmayan gıdalarla çapraz kontaminasyonu önlemek için dikkatle kullanılmalıdır. Deve eti ve deve sütü, pişirme, pastörizasyon veya diğer ısıl işlemlerden sonra tüketilmeye devam edilebilen besleyici ürünlerdir.

DSÖ, bu olayla ilgili olarak giriş noktalarında özel tarama yapılmasını tavsiye etmemekte ve şu anda herhangi bir seyahat veya ticaret kısıtlaması uygulanmasını önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• WHO, Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) Fact sheet
• WHO, Middle East respiratory syndrome: global summary and assessment of risk - 16 November 2022
• WHO EPI-WIN Update 88: MERS-CoV, a circulating coronavirus with epidemic and pandemic potential - Pandemic preparedness, prevention and response with a One Health approach
• WHO EPI-WIN webinar: MERS-CoV, a circulating coronavirus with epidemic and pandemic potential - Pandemic preparedness, prevention and response with a One Health approach
• Middle East Respiratory Syndrome Outbreak Toolbox 
• Middle East Respiratory Syndrome Overview
• WHO-EMRO MERS monthly bulletin
• MERS outbreak in the Republic of Korea, 2015
• Korea Disease control and Prevention agency, Middle East Respiratory Syndrome (MERS) outbreak in 2015
• Five keys to safer food manual
• World Health Organization (29 August 2023). Disease Outbreak News; Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) – Saudi Arabia. Available at: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON484