Özet olarak durum

Nipah virüsü (NiV) enfeksiyonu salgınları Bangladeş'te mevsimseldir ve vakalar genellikle her yıl Aralık ve Nisan ayları arasında hurma özsuyunun hasadı ve tüketimine denk gelecek şekilde ortaya çıkmaktadır. 1 Ocak'tan bu yana ve 9 Şubat 2024 itibariyle, Bangladeş'in Dhaka bölümünden laboratuvar tarafından doğrulanmış iki NiV vakası bildirilmiştir. Her iki vaka da hayatını kaybetmiştir. DSÖ, hastalığın ciddiyeti, tedavinin sınırlılığı, yarasaların ve zoonotik bulaşma ortaklarının ortak doğal yaşam alanı ve NiV enfeksiyonunu önlemek için lisanslı aşı bulunmaması nedeniyle ulusal düzeydeki genel riski orta olarak değerlendirmektedir.

Durumun tanımı

30 Ocak ve 7 Şubat 2024 tarihlerinde, Uluslararası Sağlık Tüzüğü (UST) Bangladeş Ulusal Odak Noktası (UOB), Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) epidemiyolojik olarak bağlantılı olmayan iki NiV enfeksiyonu vakasını bildirmiştir.

İlk vaka 21 Ocak 2024 tarihinde teyit edilmiştir

İlk hasta Dakka'nın Manikganj bölgesinden 38 yaşında bir erkektir. Hastada 11 Ocak 2024 tarihinde ateş ve ardından solunum sıkıntısı, huzursuzluk ve uykusuzluk gelişmiş ve 16 Ocak'ta yerel bir hastaneye yatırılmıştır. Hasta 18 Ocak'ta Dakka şehrindeki bir hastanenin yoğun bakım ünitesine nakledilmiş ve burada semptomların kötüleşmesi nedeniyle entübe edilmiştir.

21 Ocak'ta kan ve boğaz örnekleri alınmış ve hasta boğaz örneğinden NiV RNA için ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ve serumdan anti-NiV İmmünoglobulin M (IgM) için enzime bağlı immünosorbent testi (ELISA) ile pozitif çıkmıştır. Vaka 27 Ocak'ta Dakka şehrindeki başka bir hastaneye nakledilmiş ve 28 Ocak'ta burada hayatını kaybetmiştir.

Vakanın 31 Aralık 2023 tarihinde çiğ hurma özsuyu tüketme öyküsü bulunmaktadır. 30 Ocak 2024 itibariyle 11 aile üyesi, toplumdan 20 kişi ve farklı hastanelerden 60 sağlık personeli olmak üzere toplam 91 temaslı tespit edilmiştir. Ancak temaslıların hiçbirinde PCR ile NiV veya ELISA ile anti-NiV IgM testi pozitif çıkmamıştır.

İkinci vaka 31 Ocak 2024 tarihinde teyit edilmiştir

İkinci hasta Dakka'nın Shariatpur bölgesinden üç yaşında bir kız çocuğudur. Hasta 30 Ocak 2024 tarihinde iki gündür devam eden ateş, bilinç bulanıklığı ve nöbet geçirme şikâyetleriyle bir sağlık kuruluşuna başvurmuştur. Vakaya ensefalit ve şok teşhisi konmuş ve aynı gün Dakka şehrindeki başka bir hastanenin izolasyon koğuşuna nakledilmiştir. Kan ve boğaz örnekleri 30 Ocak'ta alınmış ve 31 Ocak'ta boğaz örneğinden NiV RNA için RT-PCR ve serumdan anti-NiV IgM için ELISA ile NiV enfeksiyonu laboratuvarda doğrulanmış ve vaka aynı gün ölmüştür.

Vakanın düzenli olarak taze ham hurma özsuyu tüketme öyküsü vardır. 7 Şubat 2024 itibariyle, üç aile üyesi, toplumdan 21 kişi ve farklı hastanelerden 46 sağlık personeli dahil olmak üzere 67 temaslı tespit edilmiştir. Tanımlanan tüm temaslıların PCR ile NiV veya ELISA ile anti-NiV IgM testleri negatif çıkmıştır.

2001'de ilk vakanın rapor edilmesinden bu yana, insan enfeksiyonları neredeyse her yıl rapor edilmiş ve vaka ölüm oranı %25 (2009'da) ile %92 (2005'te) arasında değişmiştir (Şekil 1). Vaka kümeleri çoğunlukla ülkenin orta ve kuzeybatı bölgelerinde rapor edilmektedir.

Şekil 1. Bangladeş’te 1 Ocak 2001 - 9 Şubat 2024 tarihleri arasında yıllara göre bildirilen Nipah virüsü vaka ve ölüm vakası sayısı

Hastalığın epidemiyolojisi

NiV enfeksiyonu, enfekte hayvanlar (yarasalar veya domuzlar gibi) veya enfekte hayvanların tükürük, idrar ve dışkıları ile kontamine olmuş gıdalar yoluyla insanlara bulaşan yarasa kaynaklı zoonotik bir hastalıktır. Ayrıca enfekte bir kişiyle yakın temas yoluyla doğrudan insandan insana da bulaşabilir (daha az yaygın olmakla birlikte). Meyve yarasaları veya uçan tilkiler (Pteropus türleri) Nipah virüsü için doğal konakçılardır.

Kuluçka süresinin 4 ila 14 gün arasında değiştiği düşünülmektedir. Bununla birlikte, 45 güne varan bir kuluçka süresi bildirilmiştir. Klinik olarak NiV enfeksiyonu öyküsü olan bir hastanın laboratuvar tanısı, hastalığın akut ve iyileşme evrelerinde bir test kombinasyonu kullanılarak konulabilir. Kullanılan ana testler vücut sıvılarından RT-PCR ve ELISA yoluyla antikor tespitidir.

İnsanlarda NiV enfeksiyonu, akut solunum yolu enfeksiyonu ve ölümcül ensefalit dahil olmak üzere bir dizi klinik tabloya neden olur. NiV enfeksiyonu hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Bangladeş, Hindistan, Malezya ve Singapur'daki salgınlarda vaka ölüm oranları, erken teşhis ve klinik yönetim için yerel yeteneklere bağlı olarak tipik olarak %40 ila %100 arasında değişmektedir. Antiviraller geliştirilmekte olsa da, NiV enfeksiyonunun önlenmesi veya tedavisi için lisanslı aşı veya terapötik mevcut değildir.

Halk sağlığı yanıtı

Aşağıdaki halk sağlığı yanıtı Bangladeş hükümeti ve DSÖ tarafından uygulanmıştır:

• Endemik bölgelerde poster ve broşür dağıtımı da dahil olmak üzere yazılı ve elektronik medya aracılığıyla ülke çapında farkındalık ve sağlık eğitimi faaliyetleri devam etmektedir.
• Hükümet yetkilileri, doktorlar, vaizler ve çiftçileri kapsayan risk iletişim faaliyetleri devam etmektedir. Bunlar 31 Ocak itibariyle Rajshahi, Jashore, Madaripur ve Rajbari ilçelerinde tamamlanmıştır.
• DSÖ, sürveyans, enfeksiyon, önleme ve kontrol (IPC), risk iletişimi, enfekte hastaların hızlı teşhisi ve yönetimini güçlendirmek için muhataplarıyla birlikte çalışmaktadır.
• Tek Sağlık Ortakları (Hayvancılık Bakanlığı, Bangladeş Hayvancılık Araştırma Enstitüsü, Orman Bakanlığı, Bangladeş Uluslararası Diare Hastalığı Araştırma Merkezi- icddr,b) duyarlı hale getirilmiş ve görevlendirilmiştir. Sağlık eğitimi mesajları içeren basılı broşürler geliştirilmiştir.

DSÖ risk değerlendirmesi

DSÖ, aşağıdaki nedenlerden dolayı ulusal düzeydeki genel riski orta düzeyde olarak değerlendirmektedir:

• NiV enfeksiyonundan kaynaklanan vaka ölüm oranı yüksektir. Nipah virüsü enfeksiyonunun ilk belirti ve semptomları spesifik değildir ve genellikle başvuru sırasında Nipah’tan şüphenilmez. Bu durum doğru teşhisi engelleyebilir ve salgın tespiti, etkili ve zamanında enfeksiyon kontrol önlemleri ve salgın müdahale faaliyetlerinde zorluklar yaratabilir.
• DSÖ, Nipah'ı DSÖ Araştırma ve Geliştirme Planı için öncelikli bir hastalık olarak tanımlamış olmasına rağmen, şu anda NiV enfeksiyonu için spesifik bir ilaç veya aşı mevcut değildir. Ciddi solunum ve nörolojik komplikasyonları tedavi etmek için yoğun destekleyici bakım önerilmektedir.
• Gıda güvenliği ve sağlığa yönelik riskleri ele almak için risk iletişimi ve toplum katılımı için devam eden çabalara rağmen, toplum tarafından çiğ hurma özü tüketimi devam etmektedir.
• Bu risk kriterlerine rağmen, 2006 yılından beri uygulanmakta olan hastane tabanlı sistematik insan NiV enfeksiyonu sürveyans sisteminin kullanılması ve merkezi düzeyde Ulusal Hızlı Müdahale Ekibinin (NRRT) ve ilçe düzeyinde Hızlı Müdahale Ekibinin (RRT) kullanılması da dahil olmak üzere salgınları tespit etmek ve kontrol etmek için güçlü halk sağlığı önlemleri alınmaktadır.

DSÖ bölgesel düzeydeki riski orta derecede olarak değerlendirmektedir. Bangladeş, Hindistan ve Myanmar ile sınır komşusu olmasına rağmen, şu anda etkilenen ilçeler uluslararası bir kara sınırını paylaşmamaktadır. Daha önce herhangi bir sınır ötesi bulaşma vakası yaşanmamış olsa da, virüsün doğal konağı(Pteropus yarasaları) için ortak ekolojik koridor ve daha önce hem Bangladeş hem de Hindistan'da evcil hayvanlar ve insanlar arasında görülmesi nedeniyle bu risk devam etmektedir. Bununla birlikte Hindistan, önceki NiV enfeksiyonu salgınlarını kontrol altına alma deneyimine sahiptir.

DSÖ, Bangladeş, Hindistan, Malezya ve Singapur dışında daha önce doğrulanmış vaka olmadığından küresel düzeydeki riski düşük olarak değerlendirmektedir.

DSÖ tavsiyesi

Nipah virüsü hastalığı için mevcut bir aşı veya lisanslı bir tedavi bulunmadığından, enfeksiyonu azaltmanın veya önlemenin anahtarı, erken teşhis sürveyansını ve temaslı takibini güçlendirmek, risk faktörleri konusunda farkındalığı artırmak ve insanları NiV'ye maruz kalmayı azaltmak için alabilecekleri önlemlerle desteklemektir. Vaka yönetimi, zamanında destekleyici bakımın sağlanmasına odaklanmalı ve iyi bir laboratuvar sistemi ile desteklenmelidir. Ciddi solunum ve nörolojik komplikasyonları tedavi etmek için yoğun destekleyici bakım önerilmektedir.

Halk sağlığı eğitim mesajları aşağıdakilere odaklanmalıdır:

• Yarasadan insana bulaşma riskinin azaltılması

Bulaşmayı önlemeye yönelik çabalar öncelikle yarasaların hurma özsuyu ve diğer taze gıda ürünlerine erişimini azaltmaya odaklanmalıdır. Taze toplanan hurma suyu kaynatılmalı ve meyveler tüketilmeden önce iyice yıkanmalı ve soyulmalıdır. Yarasa ısırığı belirtileri olan meyveler atılmalıdır. Yarasaların tünediği bilinen alanlardan kaçınılmalıdır.

• Hayvandan insana bulaşma riskinin azaltılması

Hayvanlarda doğal enfeksiyon, çiftlik domuzlarında, atlarda ve evcil ve yabani kedilerde tanımlanmıştır. Hasta hayvanları veya dokularını tutarken ve kesim ve itlaf prosedürleri sırasında eldiven ve diğer koruyucu giysiler giyilmelidir. İnsanlar mümkün olduğunca enfekte domuzlarla temas etmekten kaçınmalıdır. Endemik bölgelerde, yeni domuz çiftlikleri kurulurken, bölgedeki meyve yarasalarının varlığı göz önünde bulundurulmalı ve genel olarak, domuz yemleri ve domuz barakaları mümkün olduğunda yarasalara karşı korunmalıdır.

• İnsandan insana bulaşma riskinin azaltılması

NiV ile enfekte kişilerle korunmasız yakın fiziksel temastan kaçınılmalıdır. Hasta insanlarla ilgilendikten veya onları ziyaret ettikten sonra düzenli olarak el yıkanmalıdır.

• Sağlık hizmetleri ortamında enfeksiyon kontrolü

Şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyonu olan hastalarla ilgilenen veya numunelerini taşıyan sağlık çalışanları her zaman standart enfeksiyon kontrol önlemlerini uygulamalıdır. Özellikle sağlık bakım ortamlarında insandan insana bulaşma rapor edildiğinden, standart önlemlerin yanı sıra temas ve damlacık önlemleri de kullanılmalıdır. Belirli durumlarda hava kaynaklı önlemler gerekebilir.  NiV enfeksiyonu şüphesi olan insanlardan ve hayvanlardan alınan numuneler, uygun şekilde donatılmış laboratuvarlarda çalışan eğitimli personel tarafından ele alınmalıdır.

DSÖ, mevcut bilgilere dayanarak Bangladeş'e yönelik herhangi bir seyahat ve/veya ticaret kısıtlaması önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• WHO South-East Asia Regional Strategy for the prevention and control of Nipah virus infection 2023-2030
• Nipah virus factsheet  
• Situation Dashboard, Institute of Epidemiology, Disease Control and Research (IEDCR) 
• Nipah Virus Transmission in Bangladesh 
• Foodborne Transmission of Nipah Virus, Bangladesh
• Nipah Virus Disease: Epidemiological, Clinical, Diagnostic and Legislative Aspects of This Unpredictable Emerging Zoonosis
• The Ecology of Nipah Virus in Bangladesh: A Nexus of Land-Use Change and Opportunistic Feeding Behavior in Bats