10 Nisan 2024

Özet olarak durum

Doğu Timor hükümeti, insanlarda teyit edilen ilk ölümcül kuduz vakasını 22 Mart 2024'te Dünya Sağlık Örgütü'ne bildirmiştir. Ülke şu anda kuduzdan ari olarak sınıflandırılıyor. Oecusse'nin Pasabe Alt Bölgesi'nde 26 Aralık 2023'te köpek ısırması öyküsü olan vaka, 20 Mart'ta yerel bir sağlık merkezine başvurmuş ve 22 Mart 2024'te hayatını kaybetmiştir. 26 Mart itibarıyla toplam 29 şüpheli kuduz vakası bulunmaktadır. Bu yıl Oecusse’de insanlarda köpeklere maruz kalma vakaları rapor edilmiştir. Halk sağlığı müdahalesi devam etmektedir ve köpeklerin aşılanmasını, risk iletişimini, sağlık çalışanlarının vaka yönetimi konusunda eğitilmesini, aktif sürveyansı ve kuduz aşılarının ve insan kuduz immünoglobulininin mevcudiyetinin sağlanmasını içermektedir. Mevcut bilgilere dayanarak, DSÖ bu olayın oluşturduğu riskin ulusal düzeyde yüksek, bölgesel ve küresel düzeyde düşük olduğunu değerlendirmektedir.

Durumun tanımı

22 Mart 2024'te, Doğu Timor Sağlık Bakanlığı ile Tarım, Balıkçılık ve Orman Bakanlığı, Dünya Sağlık Örgütü'ne (WHO) insanlarda doğrulanan ilk ölümcül kuduz vakasını bildirmiştir. Vaka, resmi olarak Oe-Cússe Ambeno Özel İdari Bölgesi (RAEOA - Portekizce kısaltma) olarak bilinen Oecusse'nin Pasabe Alt Bölgesi'nden 19 yaşında bir kadındır. Vaka, 22 Mart'ta Doğu Timor'daki Ulusal Sağlık Laboratuvarı'nda bireyin ölümünden önce alınan tükürük örneğinden Gerçek Zamanlı Polimeraz Zincir Reaksiyonu (RT-PCT) ile doğrulanmıştır.

Hasta, 20 Mart'ta yüksek ateş, kusma, boğaz ağrısı, öksürük, yiyecekleri yutmada zorluk, hidrofobi, fotofobi, sırt ağrısı ve ense sertliği gibi semptomlarla yerel bir sağlık merkezine başvurdu. 26 Aralık 2023'te Oecusse'de bir köpek tarafından elinden ısırıldığı bildirilmiştir. Yapılan incelemede köpeğin çok saldırgan olduğunu belirten vatandaşlar, köpeğin başka kimseyi ısırmadığını rapor etmiştir. Söz konusu köpek ölmüş ve 27 Aralık 2023'te gömülmüştür. Hasta, köpek ısırmasından sonra kuduza maruz kalma sonrası profilaksi (PEP) almamıştır. 21 Mart'ta başkent Dili'deki Guido Valadares Ulusal Hastanesi'ne (HNGV) nakledilmiş olup 22 Mart 2024'te hayatını kaybetmiştir.

2024 yılında, 26 Mart itibarıyla, RAEOA'nın Oecusse’de köpeklere maruz kalan toplam 29 şüpheli kuduz vakası rapor edilmiştir. Şüpheli vakaların tümüne Tetanos Toksoid (TT) ve Kuduz PEP aşıları uygulanmıştır. Ancak Kuduz İmmün Globulin (RIG) serumu stokta kalmadığı için temin edilememiştir.

Oecusse'nin, Endonezya'nın Doğu Nusa Tenggara eyaletinde (NTT) yer alan Doğu Timor'un bir yerleşim bölgesi olduğu ve 1 Ocak ile 15 Mart 2024 arasında altı (6) insan kuduz ölümünün kaydedildiği unutulmamalıdır. 2023 yılında NTT ilinden toplam 30 insan kuduz ölümü bildirilmiştir.

Hastalığın Epidemiyolojisi

Kuduz, merkezi sinir sistemini etkileyen, aşıyla önlenebilir, zoonotik, viral bir hastalıktır. Klinik belirtiler ortaya çıktığında kuduz neredeyse %100 ölümcüldür. Vakaların %99'una kadar, kuduz virüsünün insanlara bulaşmasından evcil köpekler sorumludur. Ancak kuduz hem evcil hem de vahşi hayvanları etkileyebilir. İnsanlara ve hayvanlara tükürük yoluyla, genellikle ısırıklar, çizikler veya mukozayla (örn. gözler, ağız veya açık yaralar) doğrudan temas yoluyla yayılır. 5 ila 14 yaş arası çocuklar sıklıkla mağdur oluyor. İnsandan insana doğrudan bulaşma hiçbir zaman belgelenmemiştir, ancak enfekte organ/doku donörlerinden organ nakli alıcılarına bulaşma meydana gelmiştir.

Kuduz için kuluçka süresi tipik olarak 2-3 aydır ancak virüsün giriş yeri ve viral yük gibi faktörlere bağlı olarak 1 haftadan 1 yıla kadar değişebilir. Kuduzun ilk belirtileri arasında ateş, ağrı ve yara bölgesinde olağandışı veya açıklanamayan karıncalanma, batma veya yanma hissi gibi genel belirtiler bulunur. Virüs merkezi sinir sistemine ilerledikçe beyin ve omurilikte ilerleyici ve ölümcül iltihaplanma gelişir. İnsanlardaki klinik kuduz tedavi edilebilir, ancak çok nadiren tedavi edilebilir ve ciddi nörolojik bozukluklara yol açmaz. Kuduza bağlı ölümler çoğunlukla, maruz kalma sonrası etkili profilaksiye hemen erişemeyen kişilerde meydana gelir. FAO, WHO ve WOAH tarafından başlatılan Kuduza Karşı Birlik Forumu'na göre, dünya çapında her dokuz dakikada bir kişi kuduzdan ölüyor. Bunların neredeyse yarısını çocuklar oluşturmaktadır.

Temas öncesi veya maruziyet sonrası profilaksi olarak kişilere verilecek aşı ile insanlar kuduza karşı korunabilir. Maruz kalma sonrası profilaksi, kuduza maruz kalma durumunda acil müdahaledir. Bu, virüsün merkezi sinir sistemine girmesini önler ve bu da her zaman ölümle sonuçlanır.

Halk sağlığı Yanıtı

Doğu Timor Sağlık Bakanlığı aşağıdaki halk sağlığı müdahale eylemlerini gerçekleştirmiştir:

• Covalima, Bobonaro ve RAEOA Belediyeleri sınırları içerisinde köpek aşılaması yapılmış ve 25 Mart 2024 itibariyle %70'lik bir kapsama oranına ulaşılmıştır. Köpek aşılaması %100 kapsama oranına ulaşma hedefiyle devam etmektedir.
• Sosyal medya, topluluk kampanyası ve basın toplantısı yoluyla toplum bilincini artırmak için risk iletişimi, sınır bölgesinde ikamet eden vatandaşlara köpeklerini aşılamalarını, vahşi hayvanlarla temastan kaçınmalarını, köpek davranışlarında herhangi bir değişiklik olup olmadığını gözlemlemelerini, acil tedavi ve kuduz aşısı için köpek ısırığı olaylarını bildirmelerini tavsiye etmek.
• Tüm sağlık tesislerindeki sağlık çalışanlarına şüpheli kuduz maruziyetlerinin araştırılması ve klinik yönetimi konusunda eğitim verilmesi.
• Tüm köpek ısırığı vakalarının Toplum Sağlığı Merkezlerine (TSM) bildirilmesi, gerekli bilgilerin kaydedilmesi ve uygun vaka yönetiminin sağlanması ile aktif gözetimin uygulanması.
• Tüm KKM'lerde ve bölgesel sevk hastanelerinde kuduz aşılarının ve insan kuduz immünoglobülininin (HRIG) bulunmasının sağlanması.
• Gıda ve Tarım Örgütü (FAO), DSÖ ve Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü (WOAH) ile birlikte Doğu Timor'a Kuduz Üçlü Uzman Misyonu düzenlenmesi.

DSÖ 1000 doz insan kuduz aşısı tedarik etmiş ve bunları hastanelere ve sağlık kliniklerine dağıtmıştır. Doğu Timor Sağlık Bakanlığı ve DSÖ arasındaki işbirliği, kuduz olduğundan şüphelenilen bir hayvana maruz kalan bireylere ek kuduz aşıları ve RIG sağlamak için devam etmektedir.

DSÖ risk değerlendirmesi

Ulusal düzeydeki risk, aşağıdakiler nedeniyle 'Yüksek' olarak değerlendirilmektedir:

1. Ülke daha önce "kuduzdan ari" olarak sınıflandırılmış olup şimdi ilk teyit edilmiş insan vakasını bildirmiştir. Bu nedenle, toplum ve sağlık çalışanlarının kuduz konusundaki deneyim ve farkındalıkları muhtemelen sınırlıdır.
2. Mevcut vakanın ısırıldığı ve rapor edildiği belediye olan Oecusse, kuduzun hem köpeklerde hem de insanlarda endemik olduğu Endonezya'daki Doğu Nusa Tenggara eyaletinde (NTT) yer alan Doğu Timor'un bir yerleşim bölgesidir.
3. Endonezya'nın NTT eyaletindeki mevcut köpek aşılama kapsamı yalnızca %5,5'tir ve 2022 yılında Endonezya'daki köpek aşı kapsamı %24 iken, ana teknik kontrol önlemi olarak %70 kapsam gerekmektedir.
4. Doğu Timor, Endonezya sınırındaki bölgeler de dahil olmak üzere önemli bir başıboş ve aşılanmamış köpek nüfusuna sahiptir.
5. Devlet sağlık tesislerinde insan kuduz aşısı stoku yetersizdir.
6. Sağlık çalışanlarının kuduz vakası yönetimi, köpek ısırığı ve tırmalama vakası yönetimi hakkında sınırlı bilgiye sahip olması.
7. Kuduza karşı düzenli köpek aşılama kampanyalarının olmaması, köpek kuduz aşılarının stokta bulunmaması ve kuduz testi için yetersiz laboratuvar kapasitesi dahil olmak üzere yetersiz veterinerlik hizmetleri
8. Kuduz olduğundan şüphelenilen bir hayvan (çoğunlukla köpekler) tarafından ısırılan tüm insanlar, genel nüfus ve sağlık çalışanları arasında farkındalık eksikliği, aşılama ve RIG eksikliği gibi çeşitli nedenlerden dolayı yeterli ve zamanında PEP almamaktadır.
9. Endonezya'daki NTT eyaleti, Doğu Timor ile kara sınırlarını paylaşmaktadır ve hayvanların, özellikle de aşılanmamış köpeklerin bu sınırlar boyunca hareketini sınırlamak için kontrol önlemleri, arazi ve kara sınırının kapsamı nedeniyle zordur.

Doğu Timor'un tek kara sınırı, kuduz (insanlar ve köpekler) için endemik olan Endonezya'nın NTT eyaleti ile olduğundan, kuduzun Doğu Timor'dan diğer ülkelere uluslararası yayılma riski pek olası değildir. Mevcut veriler, Doğu Timor'da yalnızca bir ölümcül kuduz vakasına işaret etmekte olup, bu vakanın uluslararası seyahat, turizm veya uluslararası toplantılarla herhangi bir bağlantısı bulunmamaktadır.

DSÖ tavsiyesi

Son derece etkili hayvan aşıları yüzyılı aşkın bir süredir mevcut olmasına rağmen, kuduz Antarktika hariç tüm kıtalarda varlığını sürdürmektedir. Kuduz, hedeflenen hastalıkların ortadan kaldırılması için bölgesel, aşamalı hedefler belirleyen DSÖ'nün İhmal Edilen Tropikal Hastalıkların Küresel Kontrolü için 2021-2030 Yol Haritası'nda yer almaktadır. Kuduzun ortadan kaldırılması, bu hedefe öncelik verilmesi ve bu hedefin mali ve siyasi olarak desteklenmesi halinde mümkün ve başarılabilirdir. Etkili kuduz eliminasyon programları uygulamanın anahtarı, yerel topluluklarla etkileşim kurmak, küçük başlamak, teşvik paketleri yoluyla uzun vadeli yatırımları katalize etmek, hükümetlerin sahiplenmesini sağlamak, başarı ve maliyet etkinliğini göstermek ve hızlı bir şekilde ölçek büyütmektir.

Zoonotik bir hastalık olarak kuduz, ulusal, bölgesel ve küresel düzeylerde aşağıdakiler de dahil olmak üzere sektörler arası yakın koordinasyon gerektirir:

• Risk İletişimi ve Toplum Katılımı (RCCE): Toplumların katılımını sağlayarak kuduz hastalığı hakkında farkındalık yaratmak ve insanları kuduz bir hayvana maruz kaldıklarında erken doktora başvurmaları için güçlendirmek. Bu, hayvanlarda kuduzun nasıl önleneceğinin, kuduzdan ne zaman şüphelenileceğinin ve maruz kalma durumunda ne yapılacağının anlaşılmasını içerir.
• Kişilerin bağışıklanması: Şüpheli kuduz maruziyetinden sonra insanları bağışıklamak için çok etkili kuduz aşıları ve kuduz immünoglobulinleri mevcuttur (maruziyet sonrası profilaksi). Uygun yara yönetimi ve kalite güvenceli PEP'e hızlı erişim, insan kuduz ölümlerini önlemede neredeyse %100 etkilidir. Maruziyet öncesi profilaksi (PrEP), belirli yüksek riskli mesleklerdeki kişiler (canlı kuduz ve kuduzla ilişkili virüslerle çalışan laboratuvar çalışanları gibi) ve mesleki veya kişisel faaliyetleri yarasalarla veya kuduzla enfekte olabilecek diğer memelilerle doğrudan temasa yol açabilecek kişiler (hayvan hastalıkları kontrol personeli ve vahşi yaşam korucuları gibi) için önerilmektedir. PrEP ayrıca açık havada seyahat edenler ve kuduz biyolojik ilaçlarına sınırlı yerel erişimi olan uzak, yüksek kuduz endemik bölgelerde yaşayan insanlar için de endike olabilir.
• Toplu köpek aşılaması: İnsan kuduz vakalarının %99'u köpeklerden bulaştığından, köpeklerde kuduzun kontrol altına alınması ve ortadan kaldırılması kuduzu kaynağında önler. Yavru köpekler de dahil olmak üzere köpeklerin aşılanması, insanlarda kuduzun önlenmesi için en uygun maliyetli stratejidir ve PEP ihtiyacını azaltır. Endemik bölgelerde %70 kapsama oranını hedefleyen yüksek kaliteli ve güvenli aşılarla toplu köpek aşılaması, Kuduz virüsünün (RABV) hayvan kaynağında bulaşmasını engeller ve insan hayatını kurtarır. Hem çocuklar hem de yetişkinler için köpek davranışı ve ısırık önleme eğitimi, kuduz aşılama programlarının önemli bir uzantısıdır ve hem insan kuduzunun görülme sıklığını hem de köpek ısırıklarının tedavisinin mali yükünü azaltabilir.
• Yaban hayatı aşılaması: Yaban hayatında kullanılmak üzere oral kuduz aşısı tilkiler, rakun köpekleri, kurtlar, çakallar ve rakunlar gibi çeşitli yaban hayatı türleri için etkinlik iddiaları ile mevcuttur.

Bu olay seyahat ve ticareti engellememektedir. Yolcular, kuduz endemik ülkelere seyahat ederken kuduza yakalanma riski konusunda bilinçlendirilmelidir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• WHO Rabies fact sheet
• Rabies Vaccine: WHO position paper- April 2018
• WHO. Zero by 30: The global strategic plan to end human deaths from dog-mediated rabies by 2030
• WOAH, Rabies
• WHO. Strategic framework for elimination of human rabies transmitted by dogs in the South East Asia Region
• United Against Rabies, FAO, WHO and WOAH forum
• Rupprecht CE, Fooks AR, Abela-Ridder B, editors. Laboratory techniques in rabies, fifth edition. Volume 2. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO