9 Nisan 2024

Özet olarak durum

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1 Nisan 2024 tarihinde Amerika Birleşik Devletleri UST Ulusal Odak Noktası (NFP) tarafından influenza A(H5N1) virüsü ile laboratuvarca doğrulanmış bir insan enfeksiyonu vakası hakkında bilgilendirilmiştir. Hastada 27 Mart'ta semptomlar gelişmiş ve influenza A (H5N1) virüsü ile enfekte olduğu düşünülen süt sığırlarına (ineklere) maruz kalma öyküsü vardır. Bu, ülkede tespit edilen ikinci doğrulanmış influenza A(H5N1) insan vakasıdır. Bu aynı zamanda A(H5N1) ile enfekte olmuş bir memeliyle temas sonucu kazanılan ilk insan enfeksiyonu olarak görünmektedir, ancak diğer influenza alt tipleriyle insan enfeksiyonları daha önce memelilerden bulaşmıştır. İnfluenza A(H5N1) ile ilişkili başka bir insan enfeksiyonu vakası tespit edilmemiştir. Virüs, insanlar arasında bulaşmayı kolaylaştıran mutasyonlar edinmediğinden ve mevcut bilgilere dayanarak DSÖ, bu virüsün genel nüfus için oluşturduğu halk sağlığı riskini düşük olarak değerlendirmekte ve mesleki olarak maruz kalan kişiler için enfeksiyon riskinin düşük ila orta düzeyde olduğu düşünülmektedir.

Durumun Tanımı

1 Nisan 2024 tarihinde Amerika Birleşik Devletleri UST NFP, Teksas eyaletinde tespit edilen ve laboratuvar tarafından doğrulanmış bir kuş gribi A(H5N1) insan vakasını DSÖ'ye bildirmiştir.

Vakanın yaşı 18'in üzerindedir. 27 Mart'ta konjonktivit gelişen vakanın ticari bir süt sığırı çiftliğinde çalıştığı ve influenza A(H5N1) virüsüyle enfekte olduğu düşünülen süt sığırlarına (ineklere) maruziyet öyküsü olduğu bildirilmiştir (1).

28 Mart'ta vakadan solunum ve konjonktival örnekler alınmış ve Texas Tech Üniversitesi Biyoterörizm Müdahale Laboratuvarı'nda test edilmiştir. Ters transkripsiyon-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) analizi, her iki örneğin de influenza A(H5) virüsü için varsayımsal olarak pozitif olduğunu göstermiştir. Örnekler daha sonra ileri testler için Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine (US CDC) gönderilmiştir. Örnekler 30 Mart'ta ABD CDC'ye ulaşmış ve test edilmiş ve RT-PCR ve sekanslama yoluyla yüksek patojeniteli avian influenza (HPAI) A(H5N1) virüsü klad 2.3.4.4b olarak doğrulanmıştır ( 1) (2). Virüsün genom dizilimi, muhtemelen insanlara artan bulaşmayla ilişkili yeni mutasyonlar göstermemiştir.

28 Mart'ta hastaya kendisini izole etmesi önerilmiş ve ABD CDC kılavuzuna uygun olarak antiviral tedavi (oseltamivir) verilmiştir. Hasta konjonktivit dışında semptom bildirmemiş, hastaneye yatırılmamış olup raporlama sırasında iyileşmektedir(1).

Hastanın hane halkı temaslıları hastalık bildirmemiş ve ABD CDC tavsiyeleri uyarınca influenza antiviral profilaksisi sağlanmıştır. Bu vakayla ilişkili influenza A(H5N1) ile başka insan enfeksiyonu vakası tespit edilmemiştir (1).

Amerika Birleşik Devletleri'nde, Ocak 2022'den bu yana, 50 eyalet veya bölgede yabani kuşlar arasında HPAI A(H5N1) virüsü tespit edildiği bildirilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri Tarım Bakanlığı (USDA) Hayvan Bitki Sağlığı Denetim Servisi (APHIS) tarafından bildirildiği üzere, kümes hayvanları ve arka bahçe sürüleri arasında sporadik A(H5) virüsü salgınlarının yanı sıra süt tesislerindeki memelilerde ve sokakta yaşayan kedilerde sporadik tespitler rapor edilmiştir.

İnfluenza A virüsü enfeksiyonu sığır türlerinde son derece nadirdir (3). Bu insan vakası, HPAI A(H5N1) virüsü ile enfekte olduğu tahmin edilen Teksas'taki süt sığırlarıyla ateması söz konusudur. (4)(5). 25 Mart'ta USDA, süt sığırlarında ve Teksas ve Kansas'taki dört süt sığırı sürüsündeki sığırlardan alınan pastörize edilmemiş süt örneklerinde HPAI A(H5N1) virüsünün ilk kez tespit edildiğini bildirmiştir. 29 Mart'ta USDA, yakın zamanda Teksas'tan inek alan Michigan'daki süt sığırlarında ek tespitlerin doğrulandığını duyurmuştur. USDA ayrıca Idaho, New Mexico ve Ohio'daki süt sığırlarında da teyit edilmiş ek tespitler olduğunu duyurmuştur. USDA bugüne kadar altı eyalette 15 çiftlikte teyit edilmiş tespitler olduğunu duyurmuştur: Idaho (n=1), Kansas (n=3), Michigan (n=1), New Mexico (n=2), Ohio (n=1) ve Texas (n=7)(5,6,7). USDA, sığırlarda laktasyonda azalma, iştahsızlık ve diğer belirtilerin görüldüğü diğer çiftliklerden toplanan numuneleri izlemeye ve test etmeye devam etmektedir (1,5,6,7).

USDA, yakın zamanda ABD'deki yabani kuşlarda, kümes hayvanlarında, yabani memelilerde ve Teksas'taki sığırlarda tespit edilen birkaç HPAI A(H5N1) virüsünün genetik dizilimlerini kamuoyuyla paylaşmıştır (8). Virüsler, şu anda dünya çapında kuşlar arasında dolaşan en yaygın HPAI A(H5N1) virüsü olan 2.3.4.4b kladındandır. CDC, Teksas'taki hastadan tespit edilen virüsün genomunu kamuoyuyla paylaşmış ve hayvan virüsleriyle karşılaştırıldığında yalnızca küçük değişiklikler tespit etmiştir (2). 9 Şubat 2022 ile 29 Mart 2024 tarihleri arasında, HPAI A(H5N1) virüsleri ile enfekte olduğu düşünülen hayvanlara maruz kalmalarının ardından Amerika Birleşik Devletleri'nde 8000'den fazla kişi aktif olarak izlenmiştir.

Epidemiyoloji

Hayvan influenza A virüsleri normalde hayvanlarda dolaşımda olup insanları da enfekte edebilir. İnsanlardaki enfeksiyonlar öncelikle enfekte hayvanlarla veya kontamine ortamlarla doğrudan temas yoluyla edinilmiştir. Orijinal konakçıya bağlı olarak influenza A virüsleri kuş gribi, domuz gribi veya diğer hayvan influenza virüsleri olarak sınıflandırılabilir.

Avian influenza virüsü enfeksiyonları insanlarda hafif üst solunum yolu enfeksiyonundan daha ağır hastalıklara kadar değişen hastalıklara neden olabilir ve ölümcül olabilir. A (H5N1) virüsleriyle önceki insan enfeksiyonlarında konjonktivit, gastrointestinal semptomlar, ensefalit ve ensefalopati de bildirilmiştir. Enfekte kuşlara maruz kalan asemptomatik kişilerde de birkaç kez A(H5N1) virüsü tespit edilmiştir.

İnfluenza ile insan enfeksiyonunu teşhis etmek için laboratuvar testleri gereklidir. DSÖ, RT-PCR gibi moleküler yöntemler kullanarak zoonotik influenzanın tespiti için teknik rehberlik protokollerini periyodik olarak güncellemektedir. Kanıtlar, bazı antiviral ilaçların, özellikle nöraminidaz inhibitörlerinin (oseltamivir, zanamivir), viral replikasyon süresini azaltabileceğini ve bazı vakalarda hayatta kalma olasılığını artırabileceğini göstermektedir.

Gs/GD soyuna ait Avian influenza A(H5N1) virüsü, klad 2.3.4.4b Avrasya kökenli enfeksiyonlar 2022'den beri Amerika Birleşik Devletleri'ndeki kuşlarda bildirilmektedir. Mart 2024'ün sonlarında, HPAI A(H5N1) Teksas ve Kansas'taki süt sürülerinde de tespit edilmiştir (4,5).

Bu, 2024 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde avian influenza A(H5N1) virüsünün neden olduğu ilk insan enfeksiyonu ve ülkede insanda tespit edilen ikinci doğrulanmış bulgudur. Bu aynı zamanda, diğer influenza alt tipleriyle insan enfeksiyonları memelilerden edinilmiş olmasına rağmen, enfekte bir memeliyle temas sonucu edinilen A(H5N1) ile ilk insan enfeksiyonu gibi görünmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde insanda influenza A(H5N1)'in ilk tespiti Nisan 2022'de Colorado'daki ticari bir kümes hayvanı tesisinde kuşların itlafına katılan bir kişide tespit edilmiştir (9).

Geçmişte, bazıları sağlık çalışanlarını da içeren, insandan insana sınırlı bulaşmanın göz ardı edilemediği küçük A(H5) virüsü enfeksiyonu kümeleri bildirilmiştir; ancak insandan insana sürekli bulaşma tespit edilmemiştir. Bu vakada, vakanın A(H5N1) virüsleri ile enfekte olduğu tahmin edilen ineklerle doğrudan teması olmuş ve bu olayla ilişkili başka bir insan vakası tespit edilmemiştir.

Halk Sağlığı Müdahalesi

Yerel ve ulusal sağlık yetkilileri aşağıdaki halk sağlığı önlemlerini uygulamaya koymuştur (1,10):

• Halk sağlığı yetkilileri bu tespite cevaben Teksas'ta sürveyans faaliyetleri yürütmektedir.
• US CDC, enfekte veya potansiyel olarak enfekte kuşlarla/hayvanlarla temas etmiş olabilecek çalışanları izlemek ve semptom geliştiren kişileri test etmek için eyalet sağlık departmanlarıyla birlikte çalışmaktadır.
• US CDC, yabani kuşlar, kümes hayvanları, diğer evcil kümes hayvanları ve diğer yabani veya evcil hayvanlar dahil olmak üzere hasta veya ölü hayvanlarla ve ayrıca HPAI A (H5N1) virüsü enfeksiyonundan şüphelenilen veya teyit edilen kuşlar veya diğer hayvanlar tarafından kontamine olmuş hayvan dışkıları, çöpler veya malzemelerle korunmasız temastan kaçınılması konusunda halka yönelik tavsiyeler yayınlamıştır.
• ABD CDC, HPAI A (H5N1) virüsü ile şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyonu olan hayvanlardan elde edilen çiğ veya az pişmiş gıdaların veya pastörize edilmemiş (çiğ) süt veya çiğ peynir gibi ilgili pişmemiş gıda ürünlerinin tüketiminden kaçınılması için tavsiyeler yayınlamıştır.

Amerika Birleşik Devletleri, hayvan hastalıklarının yayılmasını azaltmak, böylece halk sağlığını korumak ve yerel ve uluslararası pazarlar için güvenli bir gıda arzını sürdürmek için tasarlanmış güçlü bir sürveyans sistemine sahiptir. ABD sürveyans sistemi, giriş limanlarındaki sınır koruma personelinden oluşan ulusal bir ağı içermektedir (1).

DSÖ Risk Değerlendirmesi

Bu insan vakasının, HPAI A (H5N1)'in süt sığırı sürülerinde yakın zamanda doğrulandığı Teksas'ta süt sığırlarına maruz kaldığı bildirilmiştir.

2003 yılından 1 Nisan 2024 tarihine kadar dünya genelinde 23 ülkeden influenza A(H5N1) virüsünün neden olduğu toplam 889 vaka ve 463 ölüm (CFR %52) bildirilmiştir. Mevcut vakadan önce insanlarda bildirilen en son vaka Mart 2024'te Viet Nam'da görülmüştür (11). Teksas'taki insan vakası, Amerika kıtası bölgesinde bildirilen dördüncü vaka olup, bundan önceki en son vaka Mart 2023'te Şili'de bildirilmiştir (12).

Kuş gribi virüsleri kuşlarda dolaşıma girdiğinde, enfekte hayvanlara (çiftlik hayvanları dahil) veya kontamine ortamlara maruz kalma nedeniyle memelilerde ve insanlarda sporadik enfeksiyon riski vardır ve bu nedenle başka insan vakaları beklenmedik değildir. İnfluenza A enfeksiyonu sığır türlerinde nadiren rapor edilmiştir ve dört ABD Eyaletindeki süt sığırı sürüleri arasındaki yayılım değerlendirilmektedir. Daha önce, enfekte memelilere maruz kalmayı takiben diğer kuş gribi alt tipleriyle insan enfeksiyonları görülmüştür.

Virüs, insanlar arasında bulaşmayı kolaylaştıran mutasyonlar edinmediğinden ve mevcut bilgilere dayanarak DSÖ, bu virüsün genel nüfus için oluşturduğu halk sağlığı riskini düşük olarak değerlendirmekte ve mesleki olarak maruz kalan kişiler için enfeksiyon riskinin düşük ila orta düzeyde olduğu düşünülmektedir.

İnsanlarda influenza A(H5N1) virüsü enfeksiyonunu önlemeye yönelik spesifik bir aşı bulunmamaktadır. Pandemiye hazırlık amacıyla insanlarda H5 enfeksiyonunu önlemeye yönelik aday aşılar geliştirilmiştir. Epidemiyolojik durumun yakından analizi, en son virüslerin (insan vakalarından ve hayvanlardan) daha fazla karakterizasyonu ve insan vakaları etrafında kapsamlı araştırmalar, ilgili riski değerlendirmek ve risk yönetimi önlemlerini zamanında ayarlamak için kritik öneme sahiptir.

Gerekirse, daha fazla epidemiyolojik veya virolojik bilgi elde edilmesi halinde risk değerlendirmesi gözden geçirilecektir.

DSÖ Tavsiyeleri

Bu vaka, DSÖ'nün halk sağlığı önlemleri ve influenza sürveyansına ilişkin mevcut tavsiyelerini değiştirmemektedir. Ülkenin etkilenen bölgelerindeki süt sürülerinde influenza A(H5N1) virüsünün kapsamının belirlenmesi ve izlenmesi, devam eden risk değerlendirmesindeki değişiklikler hakkında bilgi vermelidir.

İnfluenza virüslerinin sürekli gelişen doğası nedeniyle DSÖ, insan (veya hayvan) sağlığını etkileyebilecek yeni ortaya çıkan veya dolaşımda olan influenza virüsleriyle ilişkili virolojik, epidemiyolojik ve klinik değişiklikleri tespit etmek ve izlemek için küresel sürveyansın ve risk değerlendirmesi için zamanında virüs paylaşımının önemini vurgulamaya devam etmektedir.

İnsanların bilinen bir influenza A virüsü salgınına maruz kalması veya bu tür bir virüsle tanımlanmış bir insan enfeksiyonu vakası olduğunda, potansiyel olarak maruz kalan insan popülasyonlarında gelişmiş sürveyans gerekli hale gelir. Gelişmiş sürveyans, nüfusun sağlık hizmeti arama davranışını dikkate almalı ve yerel grip benzeri hastalık (ILI)/şiddetli akut solunum yolu enfeksiyonu (SARI) sistemlerinde gelişmiş sürveyans, hastanelerde ve mesleki olarak daha yüksek maruziyet riski altında olabilecek gruplarda aktif tarama ve geleneksel şifacılar, özel pratisyenler ve özel teşhis laboratuvarları gibi diğer kaynakların dahil edilmesi dahil olmak üzere bir dizi aktif ve pasif sağlık hizmeti ve/veya toplum temelli yaklaşımı içerebilir.

Kuş gribi virüsü de dahil olmak üzere pandemik potansiyele sahip yeni bir influenza A virüsünün neden olduğu doğrulanmış veya şüphelenilen bir insan enfeksiyonu durumunda, hayvanlara maruz kalma öyküsü, seyahat ve temas takibine ilişkin kapsamlı bir epidemiyolojik araştırma (doğrulayıcı laboratuvar sonuçları beklenirken bile) yapılmalıdır. Epidemiyolojik araştırma, yeni virüsün kişiden kişiye bulaştığına işaret edebilecek olağandışı olayların erken tanımlanmasını içermeli ve vakanın meydana geldiği zaman ve yerden toplanan klinik örnekler test edilmeli ve daha fazla karakterizasyon için bir DSÖ İşbirliği Merkezine gönderilmelidir.

Hayvan gribi salgını olduğu bilinen ülkelere seyahat edenler çiftliklerden, canlı hayvan pazarlarındaki hayvanlarla temastan, hayvanların kesilebileceği alanlara girmekten veya hayvan dışkısıyla kirlenmiş gibi görünen yüzeylerle temastan kaçınmalıdır. Yolcular ayrıca ellerini sık sık su ve sabunla yıkamalıdır. Seyahat edenler iyi gıda güvenliği ve iyi gıda hijyeni uygulamalarını takip etmelidir. Etkilenen bölgelerden enfekte bireylerin uluslararası seyahat etmesi durumunda, enfeksiyonları seyahat sırasında veya varıştan sonra başka bir ülkede tespit edilebilir. Böyle bir durumda, bu virüs insanlar arasında kolayca bulaşma yeteneği kazanmadığı için toplum düzeyinde daha fazla yayılma olasılığı düşük olarak değerlendirilmektedir.

Yeni bir influenza A virüsü alt tipinin neden olduğu tüm insan enfeksiyonları Uluslararası Sağlık Tüzüğü (UST) kapsamında bildirimi zorunlu niteliktedir ve UST'ye (2005) Taraf Devletlerin, pandemiye neden olma potansiyeline sahip bir influenza A virüsünün neden olduğu laboratuvar tarafından doğrulanmış yeni bir insan enfeksiyonu vakasını derhal DSÖ'ye bildirmeleri gerekmektedir. Bu rapor için hastalık kanıtı gerekli değildir.

DSÖ, insan-hayvan ara yüzeyindeki influenza virüslerinin mevcut durumuyla ilgili olarak giriş noktalarında özel yolcu taraması veya kısıtlamalar önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

1. United States of America International Health Regulations National Focal Point. Email communication dated 2 April 2024. Washington D.C.; 2024. Unpublished.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Technical Update: Summary Analysis of Genetic Sequences of Highly Pathogenic Avian Influenza A(H5N1) Viruses in Texas: CDC-US: 2024. Available from: https://www.cdc.gov/flu/avianflu/spotlights/2023-2024/h5n1-analysis-texas.htm
3. Sreenivasan CC, Thomas M, Kaushik RS, Wang D, Li F. Influenza A in Bovine Species: A Narrative Literature Review. Viruses. 2019;11(6):561. Available from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6631717/
4. Centers for Disease Control and Prevention. Highly Pathogenic Avian Influenza A (H5N1) Virus Infection Reported in a Person in the U.S. Atlanta: CDC-US: 2024. Available from:  https://www.cdc.gov/media/releases/2024/p0401-avian-flu.html
5. United States Department of Agriculture, Animal and Plant Health Inspection Service. Federal and State Veterinary, Public Health Agencies Share Update on HPAI Detection in Kansas, Texas Dairy Herds. Washington, D.C.: USDA; 2024. Available from: https://www.aphis.usda.gov/news/agency-announcements/federal-state-veterinary-public-health-agencies-share-update-hpai
6. United States Department of Agriculture, Animal and Plant Health Inspection Service. USDA, FDA and CDC Share Update on HPAI Detections in Dairy Cattle. Washington, D.C.: USDA; 2024. Available from: https://www.aphis.usda.gov/news/agency-announcements/usda-fda-cdc-share-update-hpai-detections-dairy-cattle
7.  United States Department of Agriculture, Animal and Plant Health Inspection Service. Highly Pathogenic Avian Influenza (HPAI) Detections in Livestock. Washington, D.C.: USDA; 2024. Available from: https://www.aphis.usda.gov/livestock-poultry-disease/avian/avian-influenza/hpai-detections/livestock
8. United States Department of Agriculture, Animal and Plant Health Inspection Service. Detection of Highly Pathogenic Avian Influenza. Washington, D.C.: USDA; 2024. Available from: https://www.aphis.usda.gov/livestock-poultry-disease/avian/avian-influenza/hpai-detections
9. World Health Organization. Disease Outbreak News; Avian Influenza A (H5N1) – the United States of America. Geneva: WHO; 2022. Available from:  https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON379
10. Centers for Disease Control and Prevention. Highly Pathogenic Avian Influenza A(H5N1) Virus in Animals: Interim Recommendations for Prevention, Monitoring, and Public Health Investigations: CDC-US: 2024. Available from: https://www.cdc.gov/flu/avianflu/hpai/hpai-interim-recommendations.html
11.  World Health Organization. Cumulative number of confirmed human cases of avian influenza A(H5N1) reported to WHO. Geneva: WHO; 2024. Available from:  https://www.who.int/publications/m/item/cumulative-number-of-confirmed-human-cases-for-avian-influenza-a(h5n1)-reported-to-who--2003-2024-26-february-2024
12. Pan American Health Organization / World Health Organization. Epidemiological Update Outbreaks of avian influenza caused by influenza A(H5N1) in the Region of the Americas, 18 May 2023. Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2023. Available from: https://www.paho.org/en/documents/epidemiological-update-outbreaks-avian-influenza-caused-influenza-ah5n1-region-americas

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki linklere bakkınız:

• PAHO/WHO. Influenza at the Human-Animal Interface: PAHO Recommendations to Strengthen Intersectoral Work for Surveillance, Early Detection, and Investigation, 9 July 2020.
• Current technical information including monthly risk assessments at the Human-Animal Interface.
• US CDC.  Influenza Type A Viruses.
• WHO. Zoonotic Influenza Outbreak Toolbox.
• WHO. International Health Regulations (2005).
• WHO. Manual for the laboratory diagnosis and virological surveillance of influenza (2011).
• Terms of Reference for National Influenza Centers of the Global Influenza Surveillance and Response System.
• U.S. CDC. Case of Human Avian Influenza A(H5) Virus Reported. 
• U.S. CDC. Intercontinental Movement of Highly Pathogenic Avian Influenza A(H5N1) Clade 2.3.4.4 Virus to the United States, 2021.
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Epidemiological Update Outbreaks of avian influenza caused by influenza A(H5N1) in the Region of the Americas - 20 March 2024. Washington, DC: PAHO/WHO; 2024.
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Risk Assessment for public health related to outbreaks caused by Highly Pathogenic Avian Influenza (HPAI) A(H5N1), clade 2.3.4.4b, in animal species in the Region of the Americas - 20 September 2023. Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2023.
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Strengthening the intersectoral work for Influenza at the Human Animal Interface in the Region of the Americas: Technical Questions and Answers. Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2023.
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Report of the Regional Consultation for the Strengthening of Intersectoral Work in the Human-Animal Interface of Influenza. Washington, DC: PAHO/WHO; 2023

Pan American Health Organization / World Health Organization. Call to action to establish the Intersectoral Commission for the Prevention and Control of Zoonotic Influenza in the Americas.