8 Mayıs 2024

Özet Olarak Durum

Çad Uluslararası Sağlık Tüzüğü (UST) Ulusal Odak Noktası (NFP) Çad'ın Doğu Ouaddai eyaletinde bir hepatit E salgınının görüldüğünü 5 Mart 2024'te Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO) bildirmiştir. Ouaddai eyaleti, Nisan 2023'ten bu yana Sudan’daki çatışmadan kaçan ve çoğunluğu kadın ve çocuklardan oluşan mülteci ve geri dönenlerin akınından ağır bir şekilde etkilenmiştir. 2 Ocak - 28 Nisan 2024 tarihleri arasında, Ouaddai eyaletinin iki sağlık bölgesinden, yani Adre ve Hadjer-Hadid'den yedi ölüm (vaka ölüm oranı (CFR) %0,3) dahil olmak üzere toplam 2.092 şüpheli hepatit E vakası rapor edilmiştir. 2.092 şüpheli vakanın 103'ü (%4,9) ev sahibi topluluktan olup 1.989'u (%95) yedi mülteci kampı ve geçiş bölgesinden rapor edilmiştir. Toplanan örneklerde tanıyı doğrulamak için hem hızlı tanı testleri (RDT) hem de polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi kullanılmıştır. En çok etkilenen yaş grupları 6-17 yaş (1.113 vaka) ve 18-59 yaş arasıdır (500 vaka), şüpheli vakaların sırasıyla %53,2 ve %23,9'unu temsil etmektedir. Şüpheli vakalar arasında toplam 27 hamile kadının (%1,3) olduğu bildirilmiştir. Hepatit E, çatışmalardan etkilenen bölgeler ve yerinden edilme alanları gibi insani yardım ortamlarında sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Güvenli içme suyuna sınırlı erişim ve yetersiz sanitasyon ve hijyen, hepatit E virüsü salgınları riskini artırmaktadır. Halk Sağlığı Acil Durum Operasyon Merkezi ulusal sağlık otoriteleri tarafından faaliyete geçirilmiştir. DSÖ, müdahalenin oluşturulmasını desteklemek için Adre'de multidisipliner bir ekip görevlendirmiş ve yanıt faaliyetleri ortakların desteğiyle devam etmektedir. Hepatit E'ye karşı önleme en etkili yaklaşımdır. Güvenli içme suyunun sağlanması, iyi hijyen uygulamaları, kamuya ait su kaynakları için kalite standartları ve güvenli bir şekilde yönetilen sanitasyon hizmetlerinin sağlanması, yayılma riskini önemli ölçüde azaltabilir. DSÖ, riski ulusal düzeyde yüksek, bölgesel düzeyde orta ve küresel düzeyde düşük olarak değerlendirmektedir.

Durumun Tanımı

5 Mart 2024'te Çad UST NFP'si tarafından Çad'ın Doğu Ouaddai eyaletinde bir hepatit E salgını görüldüğü DSÖ'ye bildirilmiştir. İki Akut Sarılık Sendromu (AJS) vakasına ilişkin ilk uyarı, 2 Ocak 2024'te, Sınır Tanımayan Doktorlar (MSF) (İsviçre) tarafından desteklenen, Ouaddai'nin Adre sağlık bölgesindeki geçici lise mülteci tesisinde faaliyet gösteren gezici bir klinik ekibi tarafından yapılmıştır.

2 Ocak - 15 Şubat 2024 tarihleri arasında Adre sağlık bölgesinden 113 AJS vakası bildirilmiştir. 113 vakanın 28'i (%24,7) MSF-İsviçre tarafından hepatit E için hızlı teşhis testi (RDT) kullanılarak test edilmiş ve bunların 11'i (%39,2) pozitif çıkmıştır. 19 Şubat 2024'te Adre bölgesi sınırındaki Hadjer-Hadid sağlık bölgesi de Allasha mülteci kampındaki ilk şüpheli hepatit E vakasını bildirmiştir.

1 ile 19 Mart 2024 tarihleri arasında toplam 40 örnek, Senegal'deki Dakar Pasteur Enstitüsü'nde hepatit E, sarı humma, dang humması, Batı Nil ateşi, Zika, chikungunya, Rift Vadisi ateşi ve Kırım Kongo kanamalı ateşi açısından PCR ile test edilmiştir.  Söz konusu 40 örneğin 36'sında (%90) hepatit E tespit edilmiştir. Doğrulanan vakalar arasındaki ortalama yaş 36'dır (2 ila 55 yaş arası). Doğrulanan vakalar arasında erkek/kadın oranı 0,9 olup, doğrulanan üç vaka hamile kadınlarda görülmüştür.

2 Ocak - 28 Nisan 2024 tarihleri arasında Ouaddai eyaletinin iki sağlık bölgesinden, yani Adre ve Hadjer-Hadid'den yedi ölüm (CFR %0,3) dahil olmak üzere toplam 2.092 şüpheli hepatit E vakası bildirilmiştir. 2.092 şüpheli vakanın 103'ü ev sahibi topluluktan olup 1.989'u, Adre sağlık bölgesi ve Hadjer-Hadid sağlık bölgesinin (Allasha kampı ve Arkoum kampı) beş sağlık bölgesinde  (Aboutenguesite, Ambelia site, Hilouta camp, Lycee d'Adre yerleşim yeri ve Metche kampı) bulunan yedi mülteci kampından ve geçiş bölgesinden rapor edilmiştir. Vakaların çoğu Lycee d'Adre bölgesindeki Adre sağlık bölgesinden (966; %46,2), Aboutengue kampından (531 vaka; %25,4) ve Metche kampından (347 vaka; %16,6) rapor edilmiştir. Erkekler (1160 vaka; %55,4) en çok etkilenenlerdir. Şüpheli vakalar arasında toplam 27 hamile kadının (%1,3) olduğu bildirilmiştir. En çok etkilenen yaş grupları 6-17 yaş (1.113 vaka) ve 18-59 yaş (500 vaka) olup, şüpheli vakaların sırasıyla %53,2 ve %23,9'unu temsil etmektedir.

Hepatit E sıklıkla çatışmalardan etkilenen bölgeler ve insanların yerinden edildiği bölgeler gibi insani ortamlarda ortaya çıkar. Ocak 2024'ten bu yana, Çad'ın doğusundaki Ouaddai eyaletinde Sudanlı mültecilere ve Çadlı geri dönenlere ev sahipliği yapan kamplardan şüpheli hepatit E vakaları rapor edilmektedir. Güvenli içme suyuna sınırlı erişim ve yetersiz sanitasyon ve hijyen, savaş bölgeleri ve mülteciler ve ülke içinde yerinden edilmiş kişiler için kamplar gibi insani ortamlarda hepatit E virüsü salgınları riskini artırmaktadır. Çad'da bildirilen son hepatit E salgınları, 2017'de 1.800'den fazla vaka ve 23 ölümün kaydedildiği Güneydoğu'daki Salamat eyaletini, 2021'de ise 380'den fazla vaka ve iki ölümün bildirildiği güneybatı Tandjile eyaletini etkilemiştir.

Epidemiyoloji

Hepatit E, hepatit E virüsünün (HEV) neden olduğu bir karaciğer hastalığıdır. Hepatit E dünya çapında bulunur ve yeterli güvenli içme suyuna erişimin sınırlı olduğu, sanitasyon ve kişisel hijyenin zayıf olduğu, sağlık hizmetlerinin sınırlı olduğu Sahra Altı Afrika ve Asya ülkelerinde veya insani acil durumların olduğu bölgelerde yaygındır.

HEV, çoğunlukla kontamine su yoluyla fekal-oral yolla bulaşır. Hepatit E'nin risk faktörleri, enfekte kişilerin dışkılarıyla salgılanan virüsün insan tüketimine yönelik suya ulaşmasına izin veren kötü sanitasyon koşullarıyla ilgilidir. Enfeksiyon 2-6 hafta içinde kendiliğinden düzelmekte olup %0,5-4 oranında ölümcüldür. HEV'nin neden olduğu ciddi bir karaciğer fonksiyon bozukluğu olan fulminan hepatit, gebelikte daha sık görülür. Özellikle ikinci ve üçüncü trimesterdeki hamile kadınlar, akut karaciğer yetmezliği, fetal kayıp ve ölüm riskiyle karşı karşıyadır. Hamileliğin son üç ayındaki kadınlarda vaka ölüm oranı %10-50 kadar yüksek olabilir.

Halk Sağlığı Müdahalesi

• Çad'daki Halk Sağlığı Acil Durum Operasyon Merkezi etkinleştirilmiş ve ulusal sağlık otoriteleri tarafından bir Olay Yöneticisi atanmıştır.
• Yanıt faaliyetlerine rehberlik etmek ve kaynak seferberliğine yardımcı olmak için bir yanıt planı geliştirilmiştir.
• Etkilenen bölgelerde ortakların desteğiyle (WHO, MSF İspanya, MSF İsviçre, UNICEF, WFP, UNHCR) yanıt faaliyetleri devam etmektedir; güçlendirilmiş epidemiyolojik sürveyans, vakaların laboratuvarda doğrulanması, vaka yönetimi, enfeksiyon önleme ve kontrol (IPC), su, sanitasyon ve hijyen (WASH), risk iletişimi ve topluluk katılımı (RCCE).
• DSÖ, müdahalenin oluşturulmasını desteklemek için Adre'de multidisipliner bir ekip görevlendirmiştir (sağlık ortaklarının koordinasyonu, sıra listelerinin uyumlaştırılması, numune toplanması ve Dakar Pasteur Enstitüsü'ne gönderilmesi, vb.).
• Toplum sağlığı çalışanları, mülteci ve geri dönen kamplarında vaka tespitini, aktif vaka araştırmasını ve toplumun duyarlılaştırılmasını desteklemek üzere DSÖ ve MSF İsviçre tarafından eğitilmiştir.
• Sondaj kuyusu inşaatı, çukur tuvalet inşaatı ve dışkı çamurunun boşaltılması, aralarında MSF İspanya ve UNICEF'in de bulunduğu WASH ortaklarının desteğiyle yürütülmektedir.
• Etkilenen nüfus tarafından kullanılan su kaynaklarında sıhhi denetimler yapılmıştır.(1)
• Aşılamanın gerekliliği Halk Sağlığı ve Önleme Bakanlığı tarafından değerlendirilmektedir.

DSÖ Risk Değerlendirmesi

Salgın, Nisan 2023'ten bu yana komşu Sudan'daki silahlı çatışmalardan kaçan mülteci ve geri dönenlerin akınından ağır bir şekilde etkilenen Ouaddai eyaletinde ortaya çıkmaktadır. Hepatit E vakalarının çoğunluğu, kamp başına ortalama 50.000 mültecinin bulunduğu üç mülteci kampına ve yaklaşık 170.000 mülteciye ev sahipliği yapan (UNHCR’nin tahmini) geçici bir mülteci kampın yer aldığı Adre sağlık bölgesinden rapor edilmiştir.

Farklı mülteci kampları ve ev sahibi topluluklar arasındaki sürekli nüfus hareketleri nedeniyle ulusal düzeyde riskin yüksek olduğu değerlendirilmektedir; etkilenen kamplarda kötü hijyen koşulları, güvenli içme suyuna erişimin düşük olması ve atık su yönetimi dahil iyileştirilmiş sanitasyon tesislerinin yanı sıra temel tıbbi hizmetlere sınırlı erişim; Hamile kadınlar arasında vakaların yönetimindeki zorluklar. Ayrıca salgını etkili bir şekilde kontrol altına almaya yönelik sınırlı mali kapasite, hastalığın Ouaddai eyaletinde ve ülkenin geri kalanına yayılma riskinin artmasına da katkıda bulunmaktadır.

Çad'a sınırı olan ülkelerde resmi olarak devam eden bir hepatit E salgını rapor edilmemiş olsa da, Çad ile Sudan veya Orta Afrika Cumhuriyeti arasında devam eden ve salgının alt bölgede yayılması korkusunu artıran nüfus hareketleri nedeniyle bölgesel düzeyde genel risk orta düzeyde kabul edilmektedir.  Küresel düzeyde riskin düşük olduğu değerlendirilmektedir.

DSÖ Tavsiyesi

Hepatit E, hepatit E virüsünün (HEV) neden olduğu bir karaciğer hastalığıdır. Hepatit E dünya çapında yaygındır ve yeterli ve temiz içme suyuna, iyi sanitasyon ve hijyene (sabunla el yıkama, çevre ve ev hijyeni) ve yeterli sağlık hizmetlerine sınırlı erişimi olan ülkelerde veya insani acil durumlardan etkilenen bölgelerde yaygındır.

Önleme, bu hastalığa karşı en etkili yaklaşımdır. Nüfus düzeyinde, HEV'in bulaşmasını ve hepatit E vakalarının sayısını azaltmak için en önemli yanıtlar güvenli içme suyu sağlanması, kamusal su kaynakları için kalite standartları ve güvenli bir şekilde yönetilen sanitasyon hizmetlerinin sağlanmasıdır. (2) Bireysel düzeyde, özellikle gıdalara dokunmadan önce ellerin temiz su ve sabunla yıkanması, temiz olup olmadığı bilinmeyen su ve/veya buz tüketiminden kaçınılması ve gıda güvenliği için DSÖ hijyen uygulamalarına uyulması gibi hijyenik uygulamalar sürdürülerek riskler azaltılabilir.

Hepatit E'nin yayılmasını önlemek için DSÖ, su arıtma ve yeterli sanitasyon yoluyla güvenli içme suyuna erişimin iyileştirilmesini önermektedir. Salgından etkilenen bölgelerde içme suyunun kalitesi düzenli olarak izlenmelidir. Açık dışkılamayı önlemek ve uygun el hijyenini sağlamak için iyileştirilmiş tuvaletlerin ve güvenli içme suyu kaynaklarının kapsamı artırılmalıdır. Sağlığı geliştirme ve önleme faaliyetlerinin yanı sıra hepatit E salgınlarıyla mücadele etmek için erken, uygun ve adil sağlık hizmetlerinin sağlanması, özellikle kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda halk sağlığı sonuçlarının iyileştirilmesine yardımcı olabilir. Hepatit E'nin kuluçka süresi 2-10 hafta arasında değiştiğinden, güvenli su, sanitasyon ve hijyenin teşvik edilmesine yönelik önlemler alındıktan sonra bile onuncu haftaya kadar (maksimum kuluçka süresi) vakalar görülmeye devam edebilir.

Müdahaleler, semptomları olan hamile kadınlar için doğum öncesi tanı koyarak veya güçlendirerek, nüfusun hijyen koşullarını iyileştirerek, tanı ve klinik vaka yönetimi için ulusal kapasiteleri güçlendirerek ve komşu ülkelerle sınır ötesi işbirliği yaparak hassas nüfusları hedef almalıdır.

HEV enfeksiyonu için spesifik bir tedavi olmamasına rağmen, hastane bakımına ve komplikasyonların tedavisine ihtiyaç duyan akut karaciğer yetmezliği özelliklerine sahip kişilerin triyajı için bazı önemli genel ilkeler vardır. Bunlar DSÖ kılavuzunda ele alınmaktadır (Hepatit E'nin su kaynaklı salgınları: salgın ortamlarında hepatit E'nin teşhisi ve vaka yönetimi bölümü). Hepatit E veya komplikasyonları ya da ölüm riskinin özellikle yüksek olduğu salgınlar gibi özel durumlar olabilir. 

Bugüne kadar mevcut olan tek hepatit aşısı, Çin ve Pakistan'da ruhsatlı olan HEV 239 rekombinant aşısıdır (Hecolin®). DSÖ, epidemik ve sporadik hepatit E hastalığının yaygın olduğu popülasyonlarda ulusal programlarda rutin kullanım için aşının tanıtılması konusunda bir tavsiyede bulunmamaktadır. Bununla birlikte DSÖ, ulusal makamların hepatit E salgınlarını azaltmak veya önlemek ve hamile kadınlar gibi yüksek riskli gruplarda sonuçları hafifletmek için aşıyı kullanmayı düşünmelerini önermektedir. 

DSÖ, söz konusu olayla ilgili mevcut bilgilere dayanarak, Çad’a yönelik herhangi bir seyahat veya ticaret kısıtlaması uygulanmasını önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Weekly report on the humanitarian and health crisis in eastern Chad linked to the influx of refugees and returnees following the Sudanese conflict (Period from 08 to 14/04/2024), available at: (link is external)
• Waterborne outbreaks of hepatitis E: Recognition, Investigation and Control, WHO 2014. https://www.who.int/publications/i/item/waterborne-outbreaks-of-hepatitis-e-recognition-investigation-and-control
• WHO: Hepatitis E vaccine position paper, May 2015, available at: https://www.who.int/publications/i/item/WER9018-185-200
• Hepatitis E vaccination: Questions and answers 1 September 2019, available at: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/hepatitis
• Technical considerations and case definitions to improve surveillance for viral hepatitis - policy brief. WHO (2016). Available at: https://www.who.int/publications/i/item/technical-considerations-and-case-definitions-to-improve-surveillance-for-viral-hepatitis-policy
• WHO Hepatitis E: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e#
• Johns Hopkins, Centre for Health Security. Available at:  https://www.outbreakobservatory.org/outbreakthursday-1/1/6/2022/republic-of-south-sudan-hepatitis-e-outbreak(link is external)
• WHO EIS: Acute hepatitis E, South Sudan, April 2023. Available at: https://extranet.who.int/ihr/eventinformation/event/2018-e000214
• MSF Urgent action needed as hepatitis E spreads through Sudanese refugee camps in Chad: https://www.msf.org/urgent-action-needed-hepatitis-e-spreads-through-refugee-camps-chad(link is external)

[1] Sıhhi denetim paketleri – içme suyu kalitesine ilişkin Kılavuz için destekleyici bir araç: küçük su kaynakları (who.int)

(Sanitary inspection packages – a supporting tool for the Guidelines for drinking water quality: small water supplies (who.int).)

[2] Güvenli bir şekilde yönetilen sanitasyon: diğer hanelerle paylaşılmayan ve dışkıların güvenli bir şekilde yerinde bertaraf edildiği veya tesis dışında kaldırılıp işlendiği iyileştirilmiş tesislerin kullanılması.

(Safely managed sanitation: use of improved facilities that are not shared with other households and where excreta are safely disposed of in situ or removed and treated off-site.)