5 Haziran 2024

Özet olarak durum

23 Mayıs 2024 tarihinde Meksika Uluslararası Sağlık Tüzüğü (UST) Ulusal Odak Noktası (NFP), Meksiko Eyaleti'nde ikamet eden Mexico City'de hastaneye kaldırılan bir kişide tespit edilen kuş gribi A(H5N2) virüsüne bağlı ölümcül bir insan enfeksiyonu vakasını  PAHO/DSÖ'ye bildirmiştir. Bu vaka, influenza A(H5N2) virüsü ile enfekte olduğu laboratuvarca teyit edilen ve küresel çapta rapor edilen ilk insan vakası olup Meksika'da rapor edilen ilk kuş H5 virüsü enfeksiyonudur. Bu vakada virüse maruz kalınan kaynak şu anda bilinmemekle birlikte, Meksika'daki kümes hayvanlarında A(H5N2) virüsleri bildirilmiştir. UST'ye (2005) göre, yeni bir influenza A virüsü alt tipinin neden olduğu bir insan enfeksiyonu, yüksek halk sağlığı etkisi potansiyeli olan ve DSÖ'ye bildirilmesi gereken bir olaydır. Mevcut bilgilere dayanarak DSÖ, bu virüsün genel nüfus için oluşturduğu mevcut riski düşük olarak değerlendirmektedir.

Durumun Tanımı

23 Mayıs 2024 tarihinde Meksika UST NFP, Mexico City'de hastaneye kaldırılan ve kümes hayvanlarına veya diğer hayvanlara maruz kalma öyküsü olmayan 59 yaşındaki bir Meksika Eyaleti sakininde tespit edilen kuş gribi A (H5N2) virüsü ile doğrulanmış bir insan enfeksiyonu vakasını PAHO / DSÖ'ye bildirmiştir. Vakanın altta yatan birden fazla tıbbi rahatsızlığı söz konusudur. Vakanın yakınları, vakanın akut semptomların başlamasından önce başka nedenlerle üç haftadır yatalak olduğunu bildirmiştir.

17 Nisan'da vakada ateş, nefes darlığı, ishal, mide bulantısı ve genel halsizlik gelişmiştir. Vaka 24 Nisan'da tıbbi yardım istemiş, “Ismael Cosio Villegas” Ulusal Solunum Yolu Hastalıkları Enstitüsü'ne (İspanyolca kısaltmasıyla INER) yatırılmış ve durumunun komplikasyonları nedeniyle aynı gün hayatını kaybetmiştir.

INER'de 24 Nisan'da toplanan ve test edilen bir solunum örneğinin Gerçek Zamanlı Polimeraz Zincir Reaksiyonu (RT-PCR) sonuçları, alt tiplendirilemeyen bir influenza A virüsüne işaret etmiştir. Numune 8 Mayıs'ta dizileme için INER'in Bulaşıcı Hastalıklar Araştırma Merkezi (İspanyolca kısaltmasıyla CIENI) Gelişen Hastalıklar Moleküler Biyoloji Laboratuvarı'na gönderilmiş ve bu laboratuvar numunenin influenza A(H5N2) için pozitif olduğunu belirtmiştir. 20 Mayıs'ta numune, RT-PCR ile analiz edilmek üzere Meksika Ulusal İnfluenza Merkezi Epidemiyolojik Teşhis ve Referans Enstitüsü'ne (İspanyolca kısaltmasıyla InDRE) ulaşmış ve influenza A için pozitif sonuç elde edilmiştir. 22 Mayıs'ta numunenin sekanslanması influenza alt tipinin A(H5N2) olduğunu doğrulamıştır.

Epidemiyolojik soruşturma sırasında başka vaka bildirilmemiştir. Vakanın öldüğü hastanede tespit edilen ve izlenen 17 temaslıdan biri 28-29 Nisan tarihleri arasında burun akıntısı bildirmiştir. Bu hastane temaslılarından 27-29 Mayıs tarihleri arasında alınan numunelerde influenza ve SARS-CoV 2 negatif çıkmıştır. Vakanın ikametgahının yakınında on iki temaslı daha (yedi semptomatik ve beş asemptomatik) tespit edilmiştir. Bu kişilerden farengeal eksüda, nazofarengeal sürüntü ve serum örnekleri alınmıştır. 28 Mayıs'ta InDRE, hastanın ikametgahı yakınındaki temaslılardan alınan on iki numunenin tamamının RT-PCR ile belirlendiği üzere SARS-CoV-2, influenza A ve influenza B için negatif test edildiğini bildirmiştir. Serolojik numunelerin sonuçları beklenmektedir.

Mart 2024'te, vakanın ikamet ettiği Meksiko Eyaleti'ne sınır olan Michoacan eyaletindeki bir bahçede kurulu kümes hayvanı çiftliğinde yüksek patojeniteli bir kuş gribi A(H5N2) salgını tespit edilmiştir.

Buna ek olarak, Mart 2024'te Meksiko Eyaleti Texcoco'daki kümes hayvanlarında düşük patojeniteli kuş gribi (LPAI) A(H5N2) salgını ve Nisan ayında aynı eyaletteki Temascalapa belediyesinde ikinci bir LPAI A(H5N2) salgını tespit edilmiştir. Şimdiye kadar, bu insan vakasının son kanatlı salgınlarıyla ilişkili olup olmadığını tespit etmek mümkün olmamıştır (1).

Meksika'da düşük patojeniteli avian influenza H5N2 virüslerinin sürekli dolaşımını ve diğer birkaç ülkeye yayılmasını tanımlayan bir çalışma 2022 yılında yayınlanmıştır (2).

Hastalığın Epidemiyolojisi

Hayvan influenza virüsleri normalde hayvanlarda dolaşır ancak insanları da enfekte edebilir. İnsanlardaki enfeksiyonlar öncelikle enfekte hayvanlarla veya kontamine ortamlarla doğrudan temas yoluyla edinilmiştir. Orijinal konağa bağlı olarak, influenza A virüsleri kuş gribi, domuz gribi veya diğer hayvan influenza virüsleri olarak sınıflandırılabilir.

Avian influenza virüsü enfeksiyonları insanlarda hafif ila şiddetli üst solunum yolu enfeksiyonlarına neden olabilir ve ölümcül olabilir. Konjonktivit, gastrointestinal semptomlar, ensefalit ve ensefalopati de bildirilmiştir.

İnfluenza ile insan enfeksiyonunu teşhis etmek için laboratuvar testleri gereklidir. DSÖ, RT-PCR gibi moleküler yöntemler kullanarak zoonotik influenzanın tespiti için teknik rehberlik protokollerini periyodik olarak güncellemektedir. Kanıtlar, bazı antiviral ilaçların, özellikle nöraminidaz inhibitörlerinin (oseltamivir, zanamivir), viral replikasyon süresini azaltabileceğini ve bazı vakalar için hayatta kalma olasılığını artırabileceğini göstermektedir.

Halk Sağlığı Yanıtı

Yerel ve ulusal sağlık yetkilileri aşağıdaki halk sağlığı önlemlerini uygulamıştır:

• Vaka ve temaslıların epidemiyolojik araştırması.
• Hasta ile temas öyküsü olan sağlık çalışanlarının izlenmesi.
• Bölgedeki solunum sendromları ve virüslerinin davranış ve eğilimlerini analiz etmek amacıyla komşu belediyelerde (aynı sağlık bölgesi içinde) influenza benzeri solunum yolu hastalığı (ILI) ve şiddetli akut solunum yolu hastalığının (SARI) izlenmesi ve sürveyansı.
• Mexico City ve Meksiko Eyaleti sağlık hizmetleri tarafından pnömoni ve bronkopnömoni, akut solunum yolu enfeksiyonları ve konjonktivit eğilimlerinin analizi.
• Vakanın ikamet ettiği belediyede, Meksiko Eyaleti'nde ve çevre bölgelerde bulaşma zincirlerinin ve risk faktörlerinin belirlenmesi.
• Hayvan-insan arayüzünde bir salgın veya zoonotik influenza olayına hazırlık, önleme ve yanıt için Ulusal Kılavuz hakkında eğitim.
• Vakanın ikamet ettiği yer ve düşük patojenik avian influenza A(H5N2) salgını geçmişi olan bölgeler yakınındaki kümes hayvanları ve yabani kuşlarda sürveyans faaliyetlerini güçlendirmek için hayvan ve çevre sağlığı yetkilileriyle iletişim kurulmuştur.

PAHO/DSÖ aşağıdaki tedbirleri uygulamıştır:

• DSÖ İşbirliği Merkezleri ve stratejik ortaklarla birlikte insan-hayvan arayüzünde rutin ve olay sürveyansının güçlendirilmesi.
• Bilgi transferi, eğitim ve teknik destek yoluyla zoonotik hastalıkların tespiti için moleküler tanı kapasitesinin geliştirilmesi ve son zamanlarda kuş gribi A(H5N1) üzerinde durulması
• İnsan ve hayvan örneklerinin ek karakterizasyon ve/veya aşı bileşimi analizi için DSÖ ile işbirliği yapan merkezlere hızlı bir şekilde gönderilmesi için ulusal kapasitenin güçlendirilmesi.
• Zoonotik virüsler için bulaşıcılık ve ciddiyet açısından düzenli risk değerlendirmesi.
• İnsan-hayvan arayüzünde influenza sürveyansı ve yanıtı ile ilgili kılavuzların güncellenmesi.
• Zoonotik influenza salgınları yaşayan ülkelerden alınan derslerin ve yanıt deneyimlerinin gözden geçirilmesi.
• İnsan-hayvan arayüzündeki olaylar için risk iletişim kapasitelerinin teknik olarak güçlendirilmesi.
• Zoonotik influenza tedavisi, enfeksiyon önleme ve kontrolü (IPC) ve sağlık hizmetlerinin yeniden düzenlenmesi konularında klinik yönetim eğitimi.
• IPC teknik yönleri de dahil olmak üzere hayvan karkası işleme eğitimi.
• PAHO, insan-hayvan ara yüzünde sürveyans, erken tespit ve araştırma konularında sektörler arası çalışmaları güçlendirmek için tavsiyeler yayınlamıştır.

DSÖ Risk Değerlendirmesi

Bu vaka, influenza A(H5N2) virüsü ile enfekte olduğu laboratuvarca doğrulanmış ilk insan vakası olup Meksika'da bildirilen ilk A(H5) virüsü enfeksiyonudur. Vakada birden fazla altta yatan hastalık mevcut olup, virüse maruz kalınan muhtemel kaynağı belirlemek üzere Meksika'daki sağlık yetkilileri tarafından yürütülen soruşturma devam etmektedir. İnfluenza A(H5N2) virüsleri son zamanlarda Meksika'daki kümes hayvanlarında tespit edilmiştir.

Kuş gribi virüsleri kümes hayvanlarında dolaştığında, enfekte kümes hayvanlarına veya kontamine ortamlara maruz kalma nedeniyle enfeksiyon ve küçük insan vakaları kümeleri için bir risk vardır. Bu nedenle, sporadik insan vakaları beklenmedik değildir.  A(H5N1), A(H5N6) ve A(H5N8) virüsleri de dahil olmak üzere diğer H5 alt tipleri ile insanlarda enfeksiyon vakaları daha önce bildirilmiştir. Mevcut epidemiyolojik ve virolojik kanıtlar, önceki olaylardan kaynaklanan A(H5) virüslerinin insanlar arasında bulaşmayı sürdürme yeteneği kazanmadığını, dolayısıyla insandan insana sürekli yayılma olasılığının düşük olduğunu göstermektedir. Şu ana kadar elde edilen bilgilere göre, bu vakayla ilişkili başka bir A(H5N2) enfeksiyonu vakası tespit edilmemiştir.

İnsanlarda influenza A(H5) virüsü enfeksiyonunu önlemeye yönelik spesifik bir aşı bulunmamaktadır. Pandemiye hazırlık amacıyla insanlarda A(H5) enfeksiyonunu önlemeye yönelik aday aşılar geliştirilmiştir. Epidemiyolojik durumun yakından analizi, en son virüslerin (insan ve kuşlarda) daha fazla karakterizasyonu ve serolojik araştırmalar, ilgili riskleri değerlendirmek ve risk yönetimi önlemlerini zamanında ayarlamak için kritik öneme sahiptir. 

Mevcut bilgilere dayanarak DSÖ, bu virüsün genel nüfus için oluşturduğu riski düşük olarak değerlendirmektedir. Gerekirse, yerel hayvan popülasyonlarında tespit edilen A(H5N2) virüsleri hakkında bilgi de dahil olmak üzere daha fazla epidemiyolojik veya virolojik bilginin mevcut olması durumunda risk değerlendirmesi gözden geçirilecektir.

DSÖ Tavsiyeleri

Bu vaka, DSÖ'nün halk sağlığı önlemleri ve influenza sürveyansına ilişkin mevcut tavsiyelerini değiştirmemektedir.

İnfluenza virüslerinin sürekli gelişen doğası nedeniyle DSÖ, insan ve hayvan sağlığını etkileyebilecek yeni ortaya çıkan veya dolaşımda olan influenza virüsleriyle ilişkili virolojik, epidemiyolojik ve klinik değişiklikleri tespit etmek ve izlemek için küresel sürveyansın ve risk değerlendirmesi için zamanında virüs paylaşımının önemini vurgulamaya devam etmektedir.

Evcil kümes hayvanlarında, yabani kuşlarda veya diğer hayvanlarda bilinen bir influenza A virüsü salgınına insanlar maruz kaldığında veya böyle bir virüsle enfeksiyon geçirdiği tespit edilen bir insan vakası olduğunda, potansiyel olarak maruz kalan insan popülasyonlarında gelişmiş sürveyans gerekli hale gelir. Geliştirilmiş sürveyans, nüfusun doktora başvurma davranışını dikkate almalıdır. Yerel ARI/ILI/ SARI sistemlerinde gelişmiş sürveyans, hastanelerde ve mesleki olarak daha yüksek maruziyet riski altında olabilecek gruplarda aktif tarama ve geleneksel şifacılar, özel pratisyenler ve özel teşhis laboratuvarları gibi diğer kaynakların dahil edilmesi de dahil olmak üzere bir dizi aktif ve pasif sağlık hizmeti ve/veya toplum temelli yaklaşım içerebilir.

Kuş gribi virüsü de dahil olmak üzere pandemik potansiyele sahip yeni bir influenza A virüsünün neden olduğu doğrulanmış veya şüphelenilen bir insan enfeksiyonu durumunda, temaslı takibi ile birlikte hayvanlara maruz kalma ve/veya seyahat öyküsünün kapsamlı bir epidemiyolojik araştırması (doğrulayıcı laboratuvar sonuçları beklenirken bile) yapılmalıdır. Epidemiyolojik araştırma, yeni virüsün kişiden kişiye bulaştığına işaret edebilecek olağandışı olayların erken tespitini içermelidir. Şüpheli insan vakalarından toplanan klinik örnekler test edilmeli ve daha ileri karakterizasyon için bir DSÖ İşbirliği Merkezine gönderilmelidir.

Bilinen hayvan gribi salgınlarının görüldüğü ülkelere seyahat edenler çiftliklerden, canlı hayvan pazarlarındaki hayvanlarla temastan, hayvanların kesilebileceği alanlara girmekten veya hayvan dışkısıyla kirlenmiş olabilecek yüzeylerle temastan kaçınmalıdır. Seyahat edenler ayrıca ellerini sık sık su ve sabunla yıkamalıdır. Seyahat edenler iyi gıda güvenliği ve iyi gıda hijyeni uygulamalarını takip etmelidir. Etkilenen bölgelerden enfekte bireylerin uluslararası seyahat etmesi durumunda, enfeksiyonları seyahat sırasında veya varıştan sonra başka bir ülkede tespit edilebilir. Böyle bir durumda, bu virüs insanlar arasında kolayca bulaşma yeteneği kazanmadığı için toplum düzeyinde daha fazla yayılma olasılığı düşük olarak değerlendirilmektedir.

Yeni bir influenza A virüsü alt tipinin neden olduğu tüm insan enfeksiyonları UST kapsamında bildirime tabidir ve düzenlemelere Taraf Devletlerin, pandemiye neden olma potansiyeline sahip bir influenza A virüsünün neden olduğu yakın tarihli bir insan enfeksiyonunun laboratuvar tarafından doğrulanmış herhangi bir vakasını derhal DSÖ'ye bildirmeleri gerekmektedir. Bu rapor için hastalık kanıtı gerekli değildir.

DSÖ, insan-hayvan arayüzündeki influenza virüslerinin mevcut durumuyla ilgili olarak giriş noktalarında özel yolcu taraması veya kısıtlamalar önermemektedir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Pan American Health Organization / World Health Organization. Influenza at the Human-Animal Interface: PAHO Recommendations to Strengthen Intersectoral Work for Surveillance, Early Detection, and Investigation, 9 July 2020. Available from:  https://iris.paho.org/handle/10665.2/52563  (link is external)
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Samples from patients suspected of Influenza A/H5 LABORATORY TESTING ALGORITHM. Available from: https://www.paho.org/en/documents/samples-patients-suspected-influenza-ah5-laboratory-testing-algorithm(link is external)
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Technical note: Laboratory Diagnosis of Human Infection with Influenza A/H5. Available from: https://www.paho.org/en/documents/technical-note-laboratory-diagnosis-human-infection-influenza-ah5(link is external)
• Current technical information including monthly risk assessments atthe Human-Animal Interface. Available from:  https://www.who.int/teams/global-influenza-programme/avian-influenza/monthly-risk-assessment-summary
• Joint FAO/WHO/WOAH preliminary assessment of recent influenza A(H5N1) viruses. Available from: https://www.who.int/publications/m/item/joint-fao-who-woah-preliminary-assessment-of-recent-influenza-a(h5n1)-viruses
• US CDC. Influenza Type A Viruses. Available from:  https://www.cdc.gov/flu/avianflu/influenza-a-virus-subtypes.htm#highly-pathogenic(link is external)
• WHO. International Health Regulations (2005). Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789241580410 
• WHO. Manual for the laboratory diagnosis and virological surveillance of influenza (2011). Available from:   https://www.who.int/publications/i/item/manual-for-the-laboratory-diagnosis-and-virological-surveillance-of-influenza
• Terms of Reference for National Influenza Centers of the Global Influenza Surveillance and Response System. Available from:  https://www.who.int/initiatives/global-influenza-surveillance-and-response-system/national-influenza-centres
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Epidemiological Update Outbreaks of avian influenza caused by influenza A(H5N1) in the Region of the Americas - 20 March 2024. Washington, DC: PAHO/WHO; 2024. Available from: https://www.paho.org/en/documents/epidemiological-update-outbreaks-avian-influenza-caused-influenza-ah5n1-region-americas-1(link is external)  
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Risk Assessment for public health related to outbreaks caused by Highly Pathogenic Avian Influenza (HPAI) A(H5N1), clade 2.3.4.4b, in animal species in the Region of the Americas - 20 September 2023. Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2023.Available from: https://www.paho.org/en/documents/risk-assessment-public-health-related-outbreaks-caused-highly-pathogenic-avian-influenza(link is external)
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Strengthening the intersectoral work for Influenza at the Human Animal Interface in the Region of the Americas: Technical Questions and Answers. Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2023. Available from: https://www.paho.org/en/documents/strengthening-intersectoral-work-influenza-human-animal-interface-region-americas(link is external)
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Report of the Regional Consultation for the Strengthening of Intersectoral Work in the Human-Animal Interface of Influenza. Washington, DC: PAHO/WHO; 2023. Available from: https://www.paho.org/en/documents/report-regional-consultation-strengthening-intersectoral-work-human-animal-interface(link is external)  
• Pan American Health Organization / World Health Organization. Call to action to establish the Intersectoral Commission for the Prevention and Control of Zoonotic Influenza in the Americas. Available from: https://www.paho.org/en/news/26-3-2024-call-action-establish-intersectoral-commission-prevention-and-control-zoonotic(link is external)  
• WHO. Mosaic Respiratory Surveillance Framework (2023). Available from: https://www.who.int/initiatives/mosaic-respiratory-surveillance-framework/
• Influenza, SARS-CoV-2, RSV and other respiratory viruses: https://www.paho.org/en/topics/influenza-sars-cov-2-rsv-and-other-respiratory-viruses