20 Ocak 2025

Durumun Özeti

7 Ocak 2025 tarihinde Bolivya Devleti Uluslararası Sağlık Tüzüğü Ulusal Odak Noktası, La Paz Bölgesi'nden yetişkin bir erkekte laboratuvar tarafından doğrulanmış bir Chapare virüsü enfeksiyonu vakasını DSÖ'ye bildirmiştir. Chapare hemorajik ateşi Chapare virüsünün neden olduğu akut viral bir hastalıktır. Virüs ilk olarak 2003 yılında Bolivya'da tanımlanmış ve bugüne kadar hepsi ülke içinde meydana gelen belgelenmiş beş salgınla ilişkilendirilmiştir. Bu salgınlar, en son vaka ile birlikte, öncelikle La Paz Bölgesindeki kırsal alanları etkilemiştir. Chapare virüsünün kişiden kişiye bulaşması mümkün olduğundan ancak genel popülasyonda nadir görüldüğünden, hastalığın uluslararası yayılımı konusunda önemli bir risk bulunmamaktadır. 13 Ocak 2025 itibariyle herhangi bir ikincil vaka bildirilmemiştir ve tüm temaslılarda semptom görülmemektedir. Dezenfeksiyon ve kemirgen kontrolü gibi halk sağlığı önlemleri uygulanmıştır.

Durumun Tanımlanması

7 Ocak 2025 tarihinde Bolivya Devleti Uluslararası Sağlık Tüzüğü (UST) Ulusal Odak Noktası (UOB), La Paz Bölgesi’ne bağlı belediyelerden birinde Chapare virüsü (CHAPV) ile laboratuvar tarafından doğrulanmış bir insan enfeksiyonunu Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) bildirmiştir. Hasta 50-60 yaş grubunda yetişkin bir erkek çiftçidir.

Hastada 19 Aralık 2024 tarihinde ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, eklem ağrısı ve diş eti kanaması gibi semptomlar görülmüş ve hasta 24 Aralık'ta tıbbi yardım için başvurmuştur. Semptomların kötüleşmesi nedeniyle 30 Aralık'ta belediyenin yerel Sağlık Merkezi'ne nakledilmiş ve aynı gün hayatını kaybetmiştir. Ölümünden önce 30 Aralık'ta kan örnekleri alınmış ve 2 Ocak 2025'te gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (CHAPV'ye özgü RT-PCR) testiyle CHAPV tespitini doğrulayan Ulusal Tropikal Hastalıklar Merkezi'ne (CENETROP) gönderilmiştir.

Epidemiyolojik bir araştırma, hastanın evinde ve çevresinde ciddi kemirgen istilası da dahil olmak üzere zoonotik hastalık bulaşması için önemli risk faktörlerini ortaya çıkarmıştır. Ahşap ve oluklu metal konutlar, toprak zeminler ve ev çevresindeki hindistan cevizi ekimleri gibi çevresel koşullar kemirgen aktivitesi için elverişli bir ortam yaratmıştır. Hastanın bir çiftçi olarak mesleği muhtemelen kemirgen yuvalarına maruz kalmayı içeriyordu ve bu da enfeksiyon riskini daha da artırmıştır.

Vakanın iki yakın temaslısından kan örnekleri alınmış ve test sonuçları negatif çıkmıştır. 13 Ocak 2025 itibariyle herhangi bir ikincil vaka bildirilmemiştir ve tespit edilen tüm temaslılar asemptomatiktir. Dezenfeksiyon ve kemirgen kontrolü dahil olmak üzere halk sağlığı önlemleri uygulanmış olup incelemeler devam etmektedir. Bu, virüsün ilk kez 2003 yılında tanımlanmasından bu yana Bolivya'da ve küresel olarak belgelenen beşinci Chapare hemorajik ateşi (CHHF) salgınıdır.

Epidemiyoloji

CHHF, Arenaviridae ailesinin Mammarenavirus cinsine ait bir grup virüs olan CHAPV'nin neden olduğu nadir bir zoonotik hastalıktır. Bu virüsler insanlara öncelikle doğal konakçıları olan enfekte kemirgenler aracılığıyla bulaşır. Mammarenavirüslerin insanlara bulaşması esas olarak idrar, dışkı veya tükürük gibi virüsle enfekte kemirgen dışkısı ile kontamine olmuş ince aerosol partiküllerinin solunması yoluyla gerçekleşir.  İnsandan insana bulaşma nadirdir ancak özellikle enfeksiyon önleme ve kontrol (IPC) önlemlerinin yetersiz olduğu sağlık hizmeti ortamlarında belgelenmiştir.Söz konusu bulaşma şekli, enfekte bireylerin kan veya vücut sıvılarıyla temas yoluyla gerçekleşir ve aerosol üreten tıbbi prosedürler sırasında çoğalabilir.

Kuluçka süresi 4 ila 21 gün arasında değişmekte olup bu sürenin ardından bireylerde ateş, baş ağrısı, kas ağrıları, kusma, ishal ve ciddi vakalarda hemorajik belirtiler gibi semptomlar görülebilir. Erken semptomların spesifik olmayan doğası nedeniyle, CHHF'nin teşhisi zor olabilir ve genellikle gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu gibi yöntemlerle laboratuvar doğrulaması gerektirir.

Şu anda CHHF için spesifik bir antiviral tedavi bulunmamaktadır; yönetim, semptomları hafifletmek ve hayati organ fonksiyonlarını sürdürmek için destekleyici bakıma odaklanmaktadır. CHAPV enfeksiyonları için vaka ölüm oranları, tedavi edilmeyen hastalarda %15 ila %30 arasında değişmekte olup, salgınlar sırasında %67'ye varan yüksek oranlar bildirilmiştir. Önleyici tedbirler, insanların kemirgen popülasyonlarına maruziyetini azaltmayı ve bulaşma riskini azaltmak için sağlık hizmeti ortamlarında sıkı IPC uygulamalarının uygulanmasını vurgulamaktadır.

CHHF'nin şu anda sadece Bolivya'da görüldüğü bilinmektedir. Son 20 yılda ülkede dört salgın belgelenmiştir. İlki 2003 yılında Cochabamba Bölgesi’ne bağlı Chapare Eyaleti'nde tek bir ölümcül vaka ile bildirilmiştir. 2019 yılında La Paz Bölgesinde ikinci bir salgın meydana gelmiş ve dördü ölüm olmak üzere dokuz vakayla sonuçlanmıştır (vaka ölüm oranı: %60). Bu ikinci salgına, 2003 yılında tespit edilenden farklı bir CHAPV suşu neden olmuştur. Üçüncü salgın 2021 yılında La Paz Bölgesinde meydana gelmiş ve üç doğrulanmış vaka (ikisi ölümcül) görülmüştür. En son salgın 2024 yılında yine La Paz Bölgesinde laboratuvarca doğrulanmış bir vaka ile ortaya çıkmıştır.

Halk Sağlığı Yanıtı

Yerel ve ulusal sağlık makamları aşağıdaki halk sağlığı tedbirlerini uygulamıştır:

Epidemiyolojik araştırma: Kemirgen dışkısının tespit edildiği bir saha araştırması yürütülmüştür. Bu dışkılar bilinen vericiye (Rattus rattus) ait değildi. Kemirgen istilası oranı hesaplanmış ve %75 olarak bulunmuştur.

Dezenfeksiyon ve kemirgen kontrolü: Dezenfeksiyon önlemleri ve rodentisit kullanımı da dahil olmak üzere kemirgen kontrol faaliyetleri hem evin içinde hem de dışında gerçekleştirilmiştir.

Toplum sürveyansı: Sağlık personeli, belediye vektör kontrol programı ile işbirliği içinde, vakanın komşu bölgesinde ikamet eden aileleri, bu yerlerde kemirgenlerin varlığı nedeniyle takip etmiştir.

Toplum katılımı: Toplum katılımı faaliyetleri 3 ve 4 Ocak 2025 tarihlerinde gerçekleştirilmiştir. Bu faaliyetler, farkındalığı ve müdahale çabalarına katılımı artırmak için belediye ve bölge sağlık personeli tarafından planlanmıştır.

DSÖ Risk Değerlendirmesi

CHHF ve Mammarenavirüs'e bağlı diğer Güney Amerika hemorajik ateşlerinin tespit edilmesi ve bunlara müdahale edilmesindeki temel zorluklardan biri, ilk klinik tablonun spesifik olmaması nedeniyle erken ayırıcı tanı koymanın zorluğudur. CHHF ve Mammarenavirüse bağlı diğer Güney Amerika kanamalı ateşleri (örneğin Arjantin kanamalı ateşi, Bolivya kanamalı ateşi ve Sabia virüs hastalığı), Mammarenavirüslerin dolaşımda olduğu bilinen bölgelerden kaynaklanan düşündürücü semptomlarla başvuran her hasta için düşünülmelidir. Bu hastalıklar aynı zamanda sıtma, dang humması, sarı humma ve bakteriyel enfeksiyonlar gibi diğer endemik hastalıklarla birlikte ayırıcı tanının bir parçası olmalıdır. Ev içinde veya çevresinde kemirgen aktivitesine dair kanıtlar, kemirgen dışkısı ile temas veya kemirgenlerin yaygın olduğu bölgeleri ziyaret etmek veya buralarda çalışmak gibi çevresel maruziyetler, temel epidemiyolojik risk faktörleri olarak dikkatle değerlendirilmelidir. Vaka tespiti, kemirgenlere maruz kalma veya Mammarenavirüs'e bağlı hemorajik ateş geçirdiğinden şüphelenilen hastalarla temas hakkında soru sormayı içermelidir. Biyogüvenlik nedenleriyle, CHHF'nin daha önce rapor edildiği bölgelerdeki şüpheli vakalardan alınan tüm numuneler, ayırıcı tanı için bile olsa Mammarenavirüs numuneleri olarak yönetilmelidir.

Bolivya'da risk altındaki coğrafi alan, La Paz Bölgesinin kuzeyindeki kırsal alanlarla, özellikle de rezervuarın bulunduğu Palos Blancos kasabasından geçerek Caranavi'den Teoponte belediyelerine uzanan bir orman koridoru boyunca sınırlıdır. Şu anda CHHF sadece Bolivya'da rapor edilmektedir. Chapare virüsünün kişiden kişiye bulaşması mümkün olmakla birlikte genel popülasyonda nadir görüldüğünden, hastalığın uluslararası yayılımı konusunda önemli bir risk bulunmamaktadır. Sürveyansın devam etmesi, halkın bilinçlendirilmesi ve enfeksiyon önleme ve kontrol tedbirlerine uyulması, daha fazla yayılmanın önlenmesi ve gelecekteki salgınların azaltılması için kritik önem taşımaktadır.

DSÖ Tavsiyesi

DSÖ, enfeksiyon önleme ve kontrol tedbirlerine sıkı bir şekilde uyulmasını sağlarken, hemorajik ateş vakalarını tespit etmek, teşhis etmek ve yönetmek için sağlık çalışanları arasında tetikte olmayı ve farkındalığı artırmayı önermektedir. Sürveyans, ülkenin veya bölgenin epidemiyolojik bağlamına göre klinik belirtilere, seyahat geçmişine ve maruziyet geçmişine dayalı olarak şüpheli hemorajik ateş vakalarını tespit etmeye odaklanmalıdır. Şüpheli, olası veya doğrulanmış bir kanamalı ateş vakasının hastalığı sırasında kan veya vücut sıvılarıyla temas etmiş olan herhangi bir kişi temaslı olarak kabul edilir. Temaslı takibi, bilinen son maruziyeti takiben maksimum 21 günlük bir inkübasyon süresi boyunca yapılmalıdır.

Mammarenavirüs enfeksiyonunun laboratuvar doğrulaması, virolojik ve serolojik teknikler de dahil olmak üzere çeşitli yöntemler kullanılarak gerçekleştirilebilir. Bununla birlikte, Mammarenavirüs enfeksiyonlarının dinamikleri (örneğin, antikorların ortaya çıkmasına karşı viremi süresi) henüz tam olarak anlaşılmamıştır ve CHAPV için henüz hiçbir serolojik test onaylanmamıştır. Tüm biyolojik numuneler potansiyel olarak bulaşıcı kabul edilmeli, yalnızca eğitimli personel tarafından kullanılmalı ve uygun donanıma sahip laboratuvarlarda işlenmelidir.

CHHF şüphesi olan veya doğrulanmış hastalar, özel bir lavabo ve tuvalete sahip tek bir odada izole edilmelidir. Şüpheli veya doğrulanmış CHHF'li hastaların hareketleri sınırlandırılmalı, ancak hastanın oda dışında ambulasyonu gerekiyorsa hasta ambulasyon sırasında tıbbi maske takmalıdır. CHHF şüphesi olan veya doğrulanmış bir hastayla yakın temasta bulunan veya izolasyon odasına giren tüm sağlık ve bakım çalışanları, aşağıdaki kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı da dahil olmak üzere temas ve damlacık önlemlerini uygulamalıdır: önlük, muayene eldivenleri, tıbbi maske ve göz koruması (gözlük veya yüz siperi). CHHF şüphesi olan veya doğrulanmış bir hastaya aerosol üreten bir prosedür uygulanırsa, prosedür negatif basınçlı hava kaynaklı enfeksiyon izolasyon odasında kapısı kapalı olarak gerçekleştirilmelidir. Aerosol üreten bir prosedürün gerçekleştirildiği bir odada bulunan tüm sağlık ve bakım çalışanları, temas ve damlacık önlemlerine ek olarak, uygunluk testi yapılmış filtreli bir yüz maskesi solunum cihazı (örn. N95) kullanımı dahil olmak üzere hava yoluyla bulaşan önlemleri kullanmalıdır.

CHHF şüphesi olan veya doğrulanmış bir hastanın izolasyon odasının rutin temizliği ve dezenfeksiyonu günde üç kez yapılmalı ve kan veya vücut sıvılarının dökülmesi veya materyal kontaminasyonu olduğunda derhal nokta temizliği yapılmalıdır. Temizlik sabun ve suyla bezle uygulanabilir, ardından %0,5'lik sodyum hipoklorit solüsyonuyla dezenfeksiyon yapılabilir; dezenfektanın yüzeyde en az beş dakikalık bir temas süresi boyunca ıslak ve el değmeden kalmasına izin verilmelidir. Hasta odasında üretilen tüm tek kullanımlık atıklar bulaşıcı atık olarak yönetilmelidir. İzolasyon odalarındaki çarşafların torbalanması ve çamaşır yıkama alanlarına taşınması sırasında temas önlemleri kullanılarak taşınması ve diğer hasta çarşaflarından ayrı yıkanması tavsiye edilir. CHHF şüphesi olan veya doğrulanmış bir hastada kullanılan yeniden kullanılabilir tıbbi ekipman biyolojik tehlikeli olarak etiketlenmeli ve tıbbi cihaz yeniden işleme bölümünde taşıma ve yeniden işleme sırasında uygun şekilde yönetilmelidir. Hastalara, biyoaerosol üretmekten kaçınmak için özel tuvaletlerini yıkarken kapağı aşağıya koymaları tavsiye edilmelidir.

Ribavirin, bazı Mammarenavirüslerin neden olduğu hemorajik ateşler için bir tedavi seçeneği olarak tanımlanmıştır; ancak etkinliği ve güvenliği randomize klinik çalışmalarda gösterilmemiştir. Hidrasyon, dinlenme ve komplikasyonların tedavisi dahil olmak üzere destekleyici bakım önerilmektedir. Sıtma, dang humması, sarı humma veya bakteriyel enfeksiyonlar gibi eşlik eden enfeksiyonların değerlendirilmesi ve yönetimi de göz önünde bulundurulmalıdır.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• Control of Communicable Diseases. 21thEdition. Dr. David Heymann, Editor. 2022. American Public Health Association. Pag.44-47 
• Toledo J., Paredes TorrezA., Alvaro Terrazas, Molina GutiérrezJ., Medina Ramírez A., Romero C., CondoriD., Alarcon de la Vega G., Swanson KortepeterM., Aldighieri S. Public health implications of a new world arenavirusoutbreak that occurred in Bolivia, 2019. Travel Medicine and InfectiousDisease. Vol 43, September - October 2021. Available: https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2021.102124
• Pan American Health Organization/World Health Organization. Epidemiological Alert: Haemorrhagic fever due to Arenavirus in Bolivia. 18 July 2019. Washington, D.C. PAHO / WHO. 2019.Available from:  https://www.paho.org/en/documents/epidemiological-alert-hemorrhagic-fever-due-arenavirus-bolivia-18-july-2019
• US Centers for Disease Control and Prevention(US CDC). About Chapare Haemorrhagic Fever. Available from: https://www.cdc.gov/chapare/about/index.html
• Loayza Mafayle R.,Morales-Betoulle ME., et al. (2022) Chapare Hemorrhagic Fever and Virus Detection in Rodents in Bolivia in 2019.  The New England Journal of Medicine 386;24:2283-2294. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2110339
• Plurinational State of Bolivia International Health Regulations National Focal Point.Email communication dated 7 January 2025. La Paz.; 2024. Unpublished.
• World Health Organization. Clinicalmanagement of patients with viral haemorrhagic fever: A pocket guide forfront-line health workers. Available from:  https://www.who.int/publications/i/item/9789241549608
• World Health Organization Laboratory diagnosis of New World Arenavirus infection . Available in Spanish from: https://www.paho.org/es/documentos/diagnostico-por-laboratorio-infeccion-por-arenavirus-nuevo-mundo
• World Health Organization. Laboratory Systems. Available from:  https://www.paho.org/en/topics/laboratory-systems
• World Health Organization. Transmission-based precautions (aide memoire). Available from: https://iris.who.int/handle/10665/356853