24 Temmuz 2025  

Özet Olarak Durum

17 Mayıs 2025 tarihinde, Doğu Timor hükümeti Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) Ermera’dan ölümcül bir kuduz vakası bildirmiştir. Mayıs ve Haziran 2025 ortaları arasında Doğu Timor, Bobonaro (n=2), Ermera (n=1) ve Oecusse (n=1) yerleşim yerlerinde dört insanda gürülen kuduz ölüm vakasını doğrulamıştır. Tüm vakalarda semptomların başlamasından aylar önce köpek ısırıklarına maruz kalan kişilerde kuduz virüsü Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) testi ile doğrulanmıştır. Mart 2024'ten bu yana, çoğunluğu köpeklerde olmak üzere toplam 106 hayvanda görülen kuduzu vakası bildirilmiş ve 1400'den fazla köpek ısırığı veya köpek kaynaklı çizik meydana gelmiş ve toplam altı ölüm vakası yaşanmıştır. Maruziyet sonrası profilaksiye erişim ve bu profilaksinin tamamlanması sınırlı kalmaktadır. Kuduzun Ermera gibi sınır dışı bölgelere yayılması, halk sağlığı açısından giderek artan bir endişeye işaret etmektedir. Halk sağlığı müdahalesi devam etmektedir ve köpeklerin aşılanmasını, risk iletişimini, sağlık çalışanlarının Maruziyet Sonrası Profilaksi (PEP) ve vaka yönetimi konusunda eğitilmesini, aktif sürveyans ve kuduz aşılarının ve insan kuduz immünoglobülininin mevcudiyetinin sağlanmasını içermektedir. Mevcut bilgilere dayanarak DSÖ, bu olayın yarattığı riski ulusal düzeyde yüksek, bölgesel düzeyde orta ve küresel düzeyde düşük olarak değerlendirmektedir.

Durumun Tanımı

17 Haziran 2025 itibariyle, 2025 yılında Doğu Timor'da toplam dört insanda görülen kuduz ölümü teyit edilmiştir. Bu vakalar Bobonaro (n=2), Ermera (n=1) ve Oecusse (n=1) belediyelerinde meydana gelmiştir.

17 Mayıs 2025 tarihinde, Doğu Timor Sağlık Bakanlığı (SB) Ermera’dan yetişkin bir erkekte ölümcül bir kuduz vakası olduğunu doğrulamıştır. Kişi Mart 2025'te bir köpek tarafından ısırılmış ve hidrofobi, fotofobi, saldırganlık, konvülsiyonlar ve halüsinasyonlar gibi semptomlar geliştirmiştir. Kişi 15 Mayıs'ta tıbbi yardım talep etmiş ve ulusal bir hastaneye nakledilmiştir. Kuduz enfeksiyonu aynı gün Doğu Timor'daki Ulusal Sağlık Laboratuvarında (NHL) ölümden önce alınan tükürük örneği kullanılarak yapılan RT-PCR testiyle doğrulanmıştır.

30 Mayıs 2025 tarihinde, Oecusse Belediyesi'nden yetişkin bir erkekte ikinci bir ölümcül kuduz vakası teyit edilmiştir. Kişi Haziran 2024'te bir köpek tarafından ısırılmış ve hidrofobi ve fotofobi gibi semptomlar geliştirmiştir. Kişi 27 Mayıs 2025 tarihinde bir bölge hastanesine başvurmuştur. Kuduz enfeksiyonu 29 Mayıs'ta NHL'de RT-PCR testi ile doğrulanmıştır.

13 Haziran 2025 tarihinde Bobonaro Belediyesi'nden yetişkin bir erkekte üçüncü ölümcül vaka teyit edilmiştir. Kişi semptomların başlamasından yaklaşık 2-3 ay önce bir köpek tarafından ısırılmış ve hidrofobi ve yutma güçlüğü gibi semptomlar geliştirmiştir. 12 Haziran'da söz konusu vaka doktora başvurmuş ve Dili'deki ulusal bir hastaneye nakledilmiştir. Ölümden önce alınan bir tükürük örneği NHL'de RT-PCR ile kuduz için pozitif test edilmiştir.

17 Haziran 2025 tarihinde, Bobonaro Belediyesi'nden bir kız çocuğunda dördüncü ölümcül vaka teyit edilmiştir. Çocuk semptomların başlamasından yaklaşık iki ay önce bir köpek tarafından ısırılmış ve hidrofobi, uykusuzluk, halüsinasyonlar, hiperaktivite, yutma güçlüğü ve konvülsiyonlar gibi semptomlar geliştirmiştir. 12 Haziran'da çocuk tıbbi bakıma alınmıştır. Tükürük örneği 13 Haziran'da NHL'de RT-PCR ile kuduz açısından pozitif çıkmıştır. Çocuk 14 Haziran 2025 tarihinde ulusal bir hastaneye nakledilmiştir.

Bundan önce, 2024 yılında iki ölümcül insan kuduz vakası daha bildirilmiş ve hastalığın ortaya çıktığı 2024 yılından bu yana teyit edilen toplam insan kuduz ölümü sayısı altıya yükselmiştir.

Mart 2024'te Oecusse Belediyesi'nde ilk teyit edilmiş hayvan kuduz vakası (köpeklerde) bildirilmiştir. 1 Haziran 2025 itibariyle, Doğu Timor'da toplam 106 hayvan kuduz vakası teyit edilmiştir. Bunların 103'ü (%97) köpeklerde, ikisi keçilerde (Bobonaro ve Oecusse'de) ve biri domuzlarda (Bobonaro'da) görülmüştür.

Oecusse Belediyesi, Endonezya'nın Doğu Nusa Tenggara eyaletinde (NTT) yer alan, kuduzun endemik olduğu ve insan vakalarının sıklıkla rapor edildiği bir Doğu Timor yerleşim bölgesidir. 2024'te bildirilen her iki ölümcül insan kuduz vakası da Oecusse'de meydana gelmiştir. Bununla birlikte, 2025 yılında, Endonezya sınırı olmayan bir iç belediye olan Ermera'da bir insan vakası bildirilmiştir. Bu durum, kuduzun sınır bölgelerinin ötesine yayılıyor olabileceğini düşündürmekte ve sürveyansın genişletilmesi, enfekte köpeklerin hareketlerinin izlenmesi, maruziyet sonrası profilaksi (PEP), köpek aşılaması, eğitim ve farkındalık yaratma ve ülkenin iç bölgelerinde tespit edilmemiş bulaşma riskini ele alma ihtiyacını vurgulamaktadır.

Mart 2024 ile 15 Haziran 2025 tarihleri arasında Doğu Timor'da toplam 1.445 köpek tırmığı ve ısırığı rapor edilmiştir. Bunların %41'i DSÖ kategori III maruziyet olarak sınıflandırılmıştır. Kategori III maruziyetlerin sadece %18'i kuduz immünoglobulini almıştır. Tüm ısırık mağdurlarının %66'sı PEP'e başlamış olsa da, çoğu tam kursu tamamlamamıştır.

Epidemiyoloji

Kuduz, merkezi sinir sistemini etkileyen, aşıyla önlenebilir, zoonotik, viral bir hastalıktır. Klinik belirtiler ortaya çıktığında, kuduz neredeyse %100 ölümcüldür. Vakaların %99'una kadarında kuduz virüsünün insanlara bulaşmasından evcil köpekler sorumludur. Ancak kuduz hem evcil hem de vahşi hayvanları etkileyebilir. İnsanlara ve hayvanlara tükürük yoluyla, genellikle ısırıklar, çizikler veya mukozayla (örneğin gözler, ağız veya açık yaralar) doğrudan temas yoluyla yayılır. Sıklıkla 5 ila 14 yaş arasındaki çocuklar kurban olmaktadır. Doğrudan insandan insana bulaşma hiçbir zaman belgelenmemiştir; ancak enfekte organ/doku donörlerinden nakil alıcılarına geçtiği görülmüştür.

Kuduz için kuluçka süresi tipik olarak 2-3 aydır ancak virüsün giriş yeri ve viral yük gibi faktörlere bağlı olarak 1 hafta ila 1 yıl arasında değişebilir. Kuduzun ilk belirtileri ateş, ağrı ve yara bölgesinde olağandışı veya açıklanamayan karıncalanma, iğnelenme veya yanma hissi gibi genel belirtileri içerir. Virüs merkezi sinir sistemine ilerledikçe, beyin ve omurilikte ilerleyici ve ölümcül iltihaplanma gelişir. İnsanlarda klinik kuduz tedavi edilebilir, ancak çok nadiren tedavi edilir ve ciddi nörolojik defisitler olmadan tedavi edilemez. Kuduz ölümleri çoğunlukla etkili PEP'e hemen erişemeyenlerde görülür. Kuduza Karşı Birlik Forumu'na göre (FAO, DSÖ/WHO ve WOAH tarafından başlatılan), küresel olarak her dokuz dakikada bir kişi kuduzdan ölmektedir. Bunların neredeyse yarısı çocuktur.

Maruziyet öncesi profilaksi (PrEP) olarak bireylere verilen bir dizi aşı yoluyla insanlar kuduza karşı korunabilir. Maruziyetin ardından, maruziyet sonrası profilaksiye (PEP) kıyasla daha kısa bir rejimle olsa da, bireylerin hala maruziyet sonrası rapel aşıya ihtiyacı vardır. PEP, bir kuduz maruziyetine verilen acil yanıttır. Bu, virüsün merkezi sinir sistemine girmesini önler ve bu da kaçınılmaz olarak ölümle sonuçlanır.

Mevcut tanı araçları, klinik semptomlar başlamadan önce kuduz enfeksiyonunu tespit etmek için uygun değildir. Kuduza özgü hidrofobi veya aerofobi belirtileri mevcut olmadıkça veya kuduz olduğundan şüphelenilen veya teyit edilen bir hayvanla güvenilir bir temas öyküsü mevcut olmadıkça, klinik tanı zordur. İnsan kuduzu, enfekte dokulardaki (beyin, deri veya tükürük) tüm virüsleri, viral antijenleri veya nükleik asitleri tespit eden çeşitli teşhis teknikleriyle hem canlı iken hem de ölümden sonra doğrulanabilir.

Halk Sağlığı Yanıtı

Doğu Timor Sağlık Bakanlığı aşağıdaki halk sağlığı müdahale eylemlerini gerçekleştirmiştir:

• 16 Haziran'da toplum bilincini artırmak için bir basın toplantısı düzenlenmiş ve vatandaşlara köpeklerini aşılamaları, vahşi hayvanlarla temastan kaçınmaları, köpek davranışlarında herhangi bir değişiklik olup olmadığını gözlemlemeleri, acil tedavi ve kuduz aşısı için köpek ısırığı vakalarını bildirmeleri tavsiye edilmiştir. Son zamanlarda, Avustralya hükümeti ve halk sağlığı iletişim uzmanlarının desteğiyle Doğu Timor için özel bir kuduz risk iletişimi ve toplum katılımı (RCCE) stratejisi geliştirilmiştir. El ilanları (yetişkinler ve çocuklar için), dergi özellikleri, animasyon videoları, podcast kayıtları ve önde gelen ve saygın Timorlu etkileyicilerin yer aldığı sosyal medya içeriği dahil olmak üzere çeşitli RCCE materyalleri, Tarım, Hayvancılık, Balıkçılık ve Ormancılık Bakanlığı (MALFF), Sağlık Bakanlığı ve DSÖ tarafından ulusal olarak kuduz hakkında farkındalık yaratmak için ortaklaşa geliştirilmiştir.
• DSÖ ülke ofisindeki (WCO) okul sağlığı odak noktası tarafından desteklenen kuduz broşürleri, yüksek riskli bölgelerdeki okul çocukları arasında dağıtılmıştır.
• Doğu Timor Hükümeti, Kuduz Ulusal Görev Gücünü yeniden canlandırmış ve Sağlık Bakanlığı, MALFF ve diğer paydaşları kuduza karşı ortak planlama ve müdahale yapmak üzere dahil ederek Tek Sağlık yaklaşımını benimsemiştir. Ulusal bir kuduz önleme kampanyası başlatılacak, kuduz aşısı bulunabilirliği artırılacak ve köpeklerin aşılanması da dahil olmak üzere insan ve hayvan sağlığı sürveyansını geliştirilecektir.
• Yara yıkama, kuduz aşısı ve pasif bağışıklama için insan kuduz immünoglobülini (RIG) dahil olmak üzere PEP şu anda devlet sağlık tesislerinde mevcuttur. Ancak, köpek ısırığı vakaları görülmeye ve komşu belediyelere yayılmaya devam ettiğinden, ek stok taleplerine acil ihtiyaç duyulmaktadır.
• Doğu Timor'da Kuduz Hastalığının Ortadan Kaldırılmasına Yönelik Ulusal Stratejik Plan, DSÖ, Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü ve Avustralya Yardımının desteğiyle geliştirilmiştir.

DSÖ risk değerlendirmesi

Kuduz, Lyssavirus cinsinden nörotropik bir virüsün neden olduğu aşıyla önlenebilir, ihmal edilmiş bir zoonotik hastalıktır ve tüm memelilere bulaşabilir. Carnivora ve Chiroptera takımlarının popülasyonları ana rezervuar konakları ve aynı sırayla insanların kuduz virüsüne maruz kalmasının en yaygın kaynağı olarak kabul edilir. İnsanlarda görülen kuduz vakalarının %99 kadarında, kuduz virüsünün insanlara bulaşmasından evcil köpekler (evcil hayvanlar ve sokak köpekleri) sorumludur. Kuduz virüsü tükürük yoluyla, genellikle ısırık ve ısırık dışı yollarla (açık deri/mukoza üzerindeki çizikler veya yalamalar) bulaşır. Kuduz virüsü sağlam deri yoluyla bulaşmaz.

Maruziyet sonrası profilaksi, bir kuduz maruziyetine acil müdahaledir ve şüpheli bir maruziyetten sonra mümkün olan en kısa sürede yaranın en az 15 dakika boyunca su ve sabunla yıkanması ve lokal tedavisi; DSÖ standartlarını karşılayan etkili bir kuduz aşısı kürü ve uygunsa yaraya kuduz immünoglobulin veya monoklonal antikorların uygulanmasından oluşur.

DSÖ, bu olayın yarattığı riski ulusal düzeyde yüksek, bölgesel düzeyde orta ve aşağıdakiler nedeniyle küresel düzeyde düşük olarak değerlendirmektedir:

1. Ülke daha önce “kuduzdan ari” olarak sınıflandırılmış ve ilk vakalar 2024 yılında bildirilmiştir. 2025 yılında, birden fazla belediyede kısa bir süre içinde birkaç ölümcül insan kuduz vakası bildirilmiştir.
2. Bu nedenle, toplum ve sağlık çalışanlarının kuduz konusundaki deneyimleri ve farkındalıkları muhtemelen sınırlıdır. Genel olarak, sağlık çalışanlarının kuduz vaka yönetimi ve köpek ısırığı ve tırmığı vaka yönetimi hakkında sınırlı bilgisi vardır.
3. 2024 yılında Endonezya'nın NTT eyaletinde köpek aşılama kapsamı yalnızca %5,5'tir ve 2022 yılında Endonezya'da köpek aşısı kapsamı %24 iken, ana teknik kontrol önlemi olarak %70 kapsam gereklidir. Doğu Timor'daki aşılama çalışmaları şimdiye kadar yüksek riskli belediyelere odaklanmıştır; ancak sınırlı kaynaklar nedeniyle bu çabaların diğer alanlara genişletilmesi zor olmaya devam etmektedir.
4. Doğu Timor, Endonezya sınırındaki bölgeler de dahil olmak üzere önemli bir başıboş ve aşılanmamış köpek nüfusuna sahiptir.
5. Daha önce devlet sağlık tesislerinde insan kuduz aşısı stoku yoktu. DSÖ Doğu Timor Ülke Ofisi 6.000 doz kuduz aşısı ve 1.000 flakon kuduz immünoglobulini tedarik etmiş ve bunları sağlık tesislerine dağıtmıştır.
6. Kuduz olduğundan şüphelenilen bir hayvan (çoğunlukla köpekler) tarafından ısırılan tüm insanlar, çeşitli nedenlerden dolayı yeterli ve zamanında PEP almamaktadır.
7. Endonezya'daki NTT eyaleti, Doğu Timor ile kara sınırlarını paylaşmaktadır ve hayvanların, özellikle de aşılanmamış köpeklerin bu sınırlar boyunca hareketini sınırlamak için kontrol önlemleri, arazi ve kara sınırının kapsamı nedeniyle zordur.
8. Ermera’da - sınır dışı bir iç bölge - bir insan kuduz vakasının doğrulanması, Doğu Timor'da daha geniş bir coğrafi yayılma potansiyeline işaret etmekte ve daha önce bilinen yüksek riskli alanların ötesinde sürveyans ve aşılama kapsamındaki boşlukları göstermektedir.

DSÖ Tavsiyesi

Yüzyılı aşkın bir süredir oldukça etkili bir hayvan aşısı mevcut olmasına rağmen, kuduz, başta Asya ve Afrika'da olmak üzere 150'den fazla ülke ve bölgede enzootik olmaya devam etmektedir. Kuduz, hedeflenen hastalıkların ortadan kaldırılması için bölgesel, aşamalı hedefler belirleyen DSÖ'nün İhmal Edilen Tropikal Hastalıkların Küresel Kontrolü için 2021-2030 Yol Haritası'nda yer almaktadır. Zoonotik bir hastalık olarak, ulusal, bölgesel ve küresel düzeylerde sektörler arası yakın koordinasyon gerektirmektedir. Etkili kuduz eliminasyon programları uygulamanın anahtarı, yerel topluluklarla etkileşim kurmak, küçük başlamak, teşvik paketleri yoluyla uzun vadeli yatırımı katalize etmek, hükümetlerin sahiplenmesini sağlamak, başarıyı ve maliyet etkinliğini göstermek ve hızlı bir şekilde ölçek büyütmektir.

Kuduzun ortadan kaldırılması, bu hedefe öncelik verilmesi ve bu hedefin mali ve siyasi olarak desteklenmesi halinde mümkün ve başarılabilirdir.

Risk İletişimi ve Toplum Katılımı (RCCE)

Toplumların katılımını sağlayarak ve insanları güçlendirerek kuduz hastalığı konusunda farkındalık yaratmak, kuduzla mücadelenin temel taşlarından biridir. RCCE faaliyetleri, hayvanlarda kuduzun nasıl önleneceği, kuduzdan ne zaman şüphelenileceği ve maruz kalma durumunda ne yapılması gerektiğinin anlaşılmasını içermelidir. Bireyler, önemli bir ilk yardım önlemi olarak yaralarını sabun ve bol miktarda suyla 15 dakika boyunca yeterince yıkamalı ve kuduz bir hayvana maruz kaldıklarında erken tedavi aramalıdır.

Hem çocuklar hem de yetişkinler için köpek davranışı ve ısırık önleme eğitimi, kuduz aşılama programlarının önemli bir uzantısıdır ve hem insan kuduzunun görülme sıklığını hem de köpek ısırıklarının tedavisinin mali yükünü azaltabilir.

Kişilerin aşılanması

Kuduza maruz kaldığından şüphelenilen kişileri aşılamak için çok etkili kuduz aşıları ve kuduz immünoglobulinleri mevcuttur (maruziyet sonrası profilaksi). Uygun yara yönetimi ve kalite güvenceli PEP'e hızlı erişim, insan kuduz ölümlerini önlemede neredeyse %100 etkilidir.

Maruziyet öncesi profilaksi (PrEP), belirli yüksek riskli mesleklerdeki kişiler (canlı kuduz ve kuduzla ilişkili virüslerle çalışan laboratuvar çalışanları gibi) ve mesleki veya kişisel faaliyetleri yarasalarla veya kuduzla enfekte olabilecek diğer memelilerle doğrudan temasa yol açabilecek kişiler (hayvan hastalıkları kontrol personeli ve vahşi yaşam korucuları gibi) için önerilmektedir. PrEP ayrıca açık havada seyahat edenler ve kuduz biyolojik ilaçlarına sınırlı yerel erişimi olan uzak, yüksek kuduz endemik bölgelerde yaşayan kişiler için de endike olabilir. PrEP ile maruz kalan bireylerin hala rapel aşıya ihtiyacı vardır; ancak kısaltılmış rejimler uygulanır ve insan kuduz immünoglobülini (RIG) gerekli değildir.

Maruziyet riski ve PEP endikasyonları

Maruziyetin ciddiyetine bağlı olarak, aşağıdaki şekilde tam bir PEP kursunun uygulanması önerilmektedir:

Not: Kategori II ve Kategori III maruziyetleri insan kuduz aşısının yapılmasını gerektirir.

Kaynak: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rabies

Toplu köpek aşılaması

Köpekler, insanlarda görülen kuduz vakalarının %95'inden fazlasının kaynağı olduğundan, köpeklerde kuduzun kontrol altına alınması ve ortadan kaldırılması, kuduzu kaynağında önler. Yavru köpekler de dahil olmak üzere köpekleri aşılamak, insanlarda kuduzu önlemenin en uygun maliyetli stratejisidir ve Maruziyet Sonrası Koruma-PEP ihtiyacını azaltır. Endemik bölgelerde üst üste yıllar boyunca %70 kapsama oranı hedefleyen, yüksek kaliteli ve güvenli aşılarla yapılan toplu köpek aşılaması, kuduz virüsünün (RABV) hayvan kaynağında bulaşmasını engeller ve insan hayatını kurtarır.

Bu olay seyahat ve ticareti etkilemez. Endonezya ile sınır bölgeleri gibi daha yüksek riskli kabul edilen bölgelere seyahat eden yolcular, kuduz kapma riski konusunda bilgilendirilmelidir.

Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki bağlantılara bakınız:

• WHO Rabies fact sheet
• Rabies Vaccine: WHO position paper- April 2018
• WHO. Zero by 30: The global strategic plan to end human deaths from dog-mediated rabies by 2030
• WOAH, Rabies
• WHO. Strategic framework for elimination of human rabies transmitted by dogs in the South East Asia Region
• United Against Rabies, FAO, WHO and WOAH forum
• Rupprecht CE, Fooks AR, Abela-Ridder B, editors. Laboratory techniques in rabies, fifth edition. Volume 2. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
• Amaral Mali M, Machado FN, Moniz FP, et al. The first confirmed human case of rabies, Timor-Leste, 2024. Euro Surveill. 2024;29(18):2400241. doi:10.2807/1560-7917.ES.2024.29.18.2400241